含有长链多元不饱和脂肪酸aa及dha是婴儿脑部细胞及眼睛视网膜课件

新生兒照顧 李春銘 醫師 三軍總醫院 小兒部 母乳 在嬰兒頭一年內，母乳應是主 要的營養來源。 母乳的優點 溫度適宜 天然食物、容易取得、省時 安全、衛生、免沖泡消毒 營養成份最適合嬰兒的需要 容易消化、吸收 增進親子關係：成功的哺乳可令親子有 滿足感 母乳的優點 含有長鏈多元不飽和脂肪酸AA及DHA，是 嬰兒腦部細胞及眼睛視網膜發展的重要 成分 母乳保護嬰兒免於感染 母乳乾淨新鮮，沒有細菌污染，不會 使嬰兒生病 含有抗感染因子，像是給嬰兒打第一 劑預防針 母乳中的抗感染因子 活的白血球包括吞噬巨細胞、多形核細胞、淋 巴球，可殺細菌 抗體免疫球蛋白，主要為分泌型免疫球蛋白A ，提供腸胃道免疫的功能，對抗細菌及病毒，保 護嬰兒至他自己能產生抗體為止。 比菲得因子，促進嬰兒腸道中正常菌種乳酸桿菌 Lactobacillus bifidus的增長，可抑制造成腹瀉 的有害細菌繁殖 乳鐵蛋白Lactoferrin，和鐵結合，抑制需要鐵 的有害細菌生長 溶菌酵素Lysozymes，抑制病菌之生長 干擾素Interferon，具有抗病毒之特性 初乳含較多的抗體及活的白血球 母乳保護嬰兒免於感染 實際經驗 吃母乳的嬰兒較吃配方奶的嬰兒少有腹瀉、呼吸 道感染、及中耳炎。 完全餵母乳持續四個月以上，一歲內中耳炎的發 生率較少。 未來罹患肺炎、菌血症、腦膜炎、過敏疾病發生 率較少。 感染時，繼續吃母乳的嬰兒比停止吃母乳的嬰兒 較快恢復。 嬰兒腹瀉時，無須停止哺餵母乳。 到孩子兩、三歲，仍有預防感染的功效。 母乳哺育的嬰兒較少發生嬰兒猝死症 母乳減少嬰兒的慢性疾病 前六個月完全吃母乳的嬰兒，較不會有過敏現 象，如氣喘、濕疹、牛奶不耐症、 胃腸過敏 。牛奶乳清蛋白中含有 -lactoglobulin。 牛奶引起之過敏及不適：腹瀉、腸出血、溢奶 、腹絞痛、異位性濕疹 過早讓嬰兒接觸牛奶蛋白，較會引起自體免疫 反應，而造成日後的兒童型糖尿病。 哺餵母乳的嬰兒，日後比較不會有淋巴腫瘤及 Crohn氏症。 嬰兒的喝奶量是否足夠 哺餵母乳： 每次哺餵後嬰兒滿足且睡著2-4小時，體重 增加足夠。依嬰兒需要哺餵，約每2至4小時 ，一天有6次以上的小便 餵食配方奶： 四個月內嬰兒，150 c.c./公斤/天，最多 1000 c.c.，依嬰兒需要餵食，約每3至4小 時一次 狀況 帶寶寶到醫院作健康檢查時，媽媽常問 到： 我的寶寶現在應該長多高？ 體重是否足夠？ 頭圍是否太大？ 嬰兒的成長 生長曲線圖(兒童健康手冊內) 縱軸為頭圍、身高、體重 橫軸為年齡：早產兒以矯正年齡計算 男孩、女孩不同 正常的生長範圍：3至97百分位之間 正常時，不應向下偏離原來的生長曲線 嘔吐與溢奶 溢奶： 餵奶時或餵奶後不久，少量吞嚥的奶又回 流至口中，通常是15-30 c.c. 前46個月內常見，通常是屬於發育過程中 的正常現象，隨著身體成熟而逐漸消失 若產生併發症則為病理性的胃食道逆流 嘔吐： 進食後一段時間，胃部較完全的嘔出 溢奶 原因： 食道下括約肌因為生理不成熟而鬆弛 ：無法阻止胃內食物回流至食道，產生 胃食道逆流 嬰兒餵食速度過快，吞入過多空氣 餵完後無打嗝，馬上將寶寶平放下來 胃食道逆流溢奶 減少溢奶的處理方式： 選擇合適的奶嘴 餵奶時及餵奶後，輕拍背部，幫助打 嗝 餵完奶，抱著維持半直立約半小時， 躺下時左背後稍墊高，床頭墊高30角 餵完奶，避免過度嬉戲、哭鬧、或動 作 少量多餐 胃食道逆流溢奶 發生溢奶時的處理方式： 先將嬰兒身體側臥：防止奶水嗆入氣 管 輕輕拍嬰兒背部：減少進一步溢奶 將口鼻周圍的奶水擦拭乾淨 將嬰兒抱起輕拍：給予安全感，不必 立即餵奶 嘔吐 原因： 過度餵食，餵食後未打嗝，強迫餵食、餵食技 術不良 胃食道逆流，先天性橫隔膜疝氣 腸胃炎 感染：敗血症、泌尿道感染、呼吸道感染 牛奶過敏 幽門狹窄、腸阻塞、腸穿孔、先天性巨結腸症 腦內壓增加：腦膜炎、腦腫瘤、硬膜下出血 先天性代謝異常：腎上腺機能不足、半乳糖血 症、高血氨症、有機酸血症 肥厚性幽門狹窄 嘔吐： 餵奶後發生，不含膽汁，噴射性，逐漸嚴重 第一週至第五月時發生，通常出生三週後開始 嘔吐 吐奶後想再吃奶 脫水、電解質失衡、營養不良、體重不增 加 很多是男嬰、第一胎 手術治療 嘔吐 須立即送醫治療： 持續嘔吐，脫水 腦門浮脹凸起 肚子絞痛似收縮手腳，啼哭，糞便有血 跡 發燒 腹部腫脹 便秘 含有膽汁 嘔吐物含有深色的血 排便 胎便 - 出生24小時內，墨綠色，黏稠，無味 過渡便 - 23天，黃綠色，疏鬆 奶便 - 4天 吃母奶 味道香甜，金黃色，鬆軟，帶點酸味 吃配方奶 黃色至褐色，刺激臭味，較硬 便秘 功能性 病理性 便秘 預防與治療 餵奶之間給予開水15-30 cc. 棉棒或肛溫計，沾點橄欖油或凡士林 ，塗擦刺激肛門 喝果汁：四個月以上 果泥、菜泥：六個月以上，斷奶期 腹瀉 症狀徵候群 糞便中水份增加，排便次數增多 ，可能帶有黏液或顏色改變 不等於腸炎 腹瀉 原因： 病毒感染 細菌感染 耳朵感染、泌尿道感染、感冒、肺炎 藥物：抗生素、抗癲癇藥 乳糖不適症 腹瀉 吃母奶 食慾正常 解稀便 大便顏色正常，略帶酸味 新生兒正常生理現象 體重正常增加 不必擔心，不需吃藥 症狀逐漸改善 腹瀉 大便有黏液或血絲， 發燒，脫水現象 伴有噁心、嘔吐、腹脹 食慾減退，活力差 就醫 體重不增或減輕 腥臭味大便，水便 草莓果醬樣大便 腹瀉 送醫治療 有脫水的症狀 腹瀉持續24小時以上 治療： 口服電解液(Pedialyte,愛兒露)，靜脈點 滴 繼續喝奶（母奶、無乳糖配方奶粉）；含 乳糖配方奶粉須稀釋 脫水 大量的水份流失 原因： 腹瀉 嘔吐 水份補充不足 脫水 症狀： 尿量減少：一天少於四次 乾燥：嘴巴、皮膚、嘴唇皸裂 哭泣時無眼淚 囟門凹陷 心跳加速 脫水 症狀： 精神不振、無精打采、兩眼無神 皮膚與手指末端蒼白 眼眶凹陷 煩躁易怒 體種減輕 脫水 輕微皮膚、口唇乾燥， 中度眼眶、腦門下陷，無淚 血液酸中毒，呼吸急促 重度休克，急性腎衰竭 脫水 治療 送醫治療 靜脈注射點滴 口服電解液 新生兒黃疸 血中膽紅素值增加，皮膚呈現黃色 常在出生第2至3天出現，第24天時黃疸 值最高，1星期時漸消失 原因： 身體機能(肝臟)尚未成熟 紅血球過多症 肝臟疾病 母親與嬰兒的血型不合 新生兒黃疸 檢查黃疸 在白色的日光燈下檢查，避免黃色的背景 以手指按壓鼻尖或前額皮膚，出現淡黃色 從鼻子、 臉部、胸部 、軀幹、手臂 、大 腿、手掌、腳底，愈向下延伸則愈嚴重 新生兒黃疸 病理性黃疸： 出生後24-36小時內出現黃疸 血液膽紅素值上升速度超過 5 mg/dL/24 hr 血液膽紅素值很高(足月兒 12，早產兒 10-14) 黃疸時間超過二星期 出生後二星期才出現黃疸 血液直接膽紅素值超過 2 mg/dL 手掌與腳底出現泛黃 生病狀、無活力、食慾差、嘔吐、哭聲無力 尿液顏色深黃，白色糞便 新生兒黃疸 診斷： 檢測血液膽紅素值 治療： 依據血液膽紅素值及上升的速度、嬰兒年 齡 、健康狀況 足夠的餵食 照光治療：螢光燈下或是光纖毯子，約二 至三日 勿直接陽光下曝曬 尿布疹 處理： 經常換尿片 更換尿片產品，無香精成分 避免使用嬰兒紙巾 改以溫水清洗 避免過度擦拭清洗或使用粗糙的肥皂 讓屁股有透氣時間，保持乾爽 以藥膏或凡士林形成保護膜，隔離刺激 穿透氣材質的衣褲 類固醇乳劑，抗黴菌藥 鵝口瘡 白色念珠菌引起口腔黏膜的黴菌感染 口腔的臉頰內壁黏膜、嘴唇、上頷、舌頭上出 現白色斑塊，像乳漬，不易清洗或拭除，底層 的黏膜有發炎及輕微點狀出血，可能會引起疼 痛而影響餵食。 治療： 抗黴菌藥(nystatin)。 餵奶後喝些開水，或是以濕紗布擦拭口腔。 藥用乳液塗抹母親乳頭。 奶瓶奶嘴使用後應消毒烘乾。 狀況 寶寶從醫院帶回家後都好好的，為什麼 滿月後每天晚上都哭鬧不停、睡不安穩 ，怎麼抱他哄他都沒用，但白天看起來 又好好的，能吃能睡，帶去診所看過， 藥吃了也沒有改善，阿嬤說是得驚 ，但帶去收驚之後都沒有效果，到 底寶寶出了什麼問題呢？ 嬰兒哭泣 原因： 饑餓、口渴 身體不舒服：熱、冷、尿布濕、發燒、疾 病 疲憊、想睡覺 無聊、厭倦、生氣 過度刺激：燈光太亮、聲音太吵、環境突 然改變 想要人抱一抱 想要改變姿勢 不明原因 嬰幼兒哭鬧不安 常見原因不舒服 嬰兒腹絞痛、腹脹、脹氣、便秘 疝氣：腹股溝疝氣、臍疝氣 皮膚外傷：蚊蟲螫傷、別針或異物刺傷 尿布疹、鵝口瘡、長牙 腸胃症狀：牛奶蛋白過敏、乳糖耐受不良、腸 胃炎、腸套疊、寄生蟲、盲腸炎 其他疾病：發燒、呼吸道感染、皰疹性咽峽炎 、肺炎、泌尿道感染、敗血症、腦膜炎 安撫嬰兒哭泣 (一) 餵食 更換尿片 檢查衣服舒適及溫暖 用包布或毯子包裹嬰兒，使有安全感 抱著或靠在大人的肩上 放置搖椅中 減少環境 (燈光、聲音) 刺激 安撫嬰兒哭泣 (二) 安撫奶嘴 抱著走動或輕搖，嬰兒背帶 嬰兒鞦韆 洗澡 放柔和的音樂、或對嬰兒唱歌、輕聲說 話 溫柔地按摩嬰兒身體 嬰兒車或開車去閒逛 腹絞痛(腸絞痛) 陣發性腹痛及嚴重哭鬧 通常是突然開始發作 哭聲大，可持續嚎哭數小時，無法安撫 滿臉通紅，嘴唇周圍蒼白 腹部鼓脹且緊繃 大小腿常彎曲在肚子上，腳常冰冷，雙手緊握 。 常常在排便或排氣之後就有明顯緩和；或是嬰 兒哭到累了，才停止哭鬧。 腹絞痛 發生於二週大至三個月大的嬰兒 大部分隨著年齡增加而減輕 很少持續超過三個月大以上 常晚上發生 身體健康，餵食正常 腹絞痛 可能原因：不是很清楚 飢餓 吞下空氣進入腸胃道 過度餵食造成腹部不適及鼓脹 某些食物 (醣類含量高)，引起腸道內過度 發酵，產生大量氣體；乳糖耐受不良 腸道過敏：牛奶蛋白過敏 家庭內的環境及作息 嬰兒過度興奮、恐懼、擔憂、及生氣 腹絞痛 預防方法： 改善餵食技巧，避免吞食大量空氣 奶嘴洞口大小適當 餵奶後幫嬰兒拍背打嗝 避免餵食過度或不足；或少量多餐 提供安靜舒適的環境 找出嬰兒或母親中可能引起過敏的食物 以母乳哺餵嬰兒：母親少吃咖啡因、洋蔥、大蒜 配方奶粉：低乳糖或無乳糖、大豆配方、酸化配 方、低過敏或水解蛋白配方 腹絞痛 可能有效的處理方法： 把嬰兒抱直安撫 嬰兒腹部朝下，趴在家長雙腿上或熱敷袋 上，按摩背部，幫助排氣 在肚臍周圍腹部塗薄荷油順時針按摩，或 溫毛巾覆蓋腹部，幫助排氣 使嬰兒排便或排氣：肛溫計，肛門栓劑， 灌腸 輕微鎮定劑、短期住院觀察 醫師須排除的疾病 腸阻塞 腹腔感染 腸套疊 疝氣卡住 頭髮掉入嬰兒眼中 耳朵發炎 泌尿道感染 其他疾病：發燒、腦膜炎 腹絞痛 帶給醫師細心檢查： 覺得嬰兒愈來愈痛 哭泣超過三小時 超過一個月大才有腹絞痛 有嘔吐、腹瀉、或便秘 各種安撫哭泣方法都無效 照顧者累了、挫折感 嬰幼兒哭鬧不安或腹絞痛 結論及其他注意事項： 保持冷靜：家長須有耐心和信心，對於腹 絞痛不必過於擔心。 嘗試把嬰兒不舒服的原因找出。 最後送醫處理：密切與小兒科醫師配合， 排除其他也會造成嬰兒哭鬧不安的原因。 避免使用坊間偏方或成藥：例如：八寶粉 、驚風散，以免造成重金屬中毒 (鉛、汞) 嬰兒過敏 異位性皮膚炎，過敏性鼻炎，氣喘 過敏體質是會遺傳的 父母雙方均無過敏症狀，下一代發生過 敏的機率約19% 父母一方有過敏症狀，則比率提高至32% 父母雙方均有過敏症狀，則嬰兒發生過 敏的機率高達84% 如何預防嬰兒過敏 嬰兒出生前預先作好環境清潔 避免使用厚重的窗簾、地毯 不可在室內養寵物 臥房床單寢具每週清洗 使用除濕機，以減少塵蹣量 哺餵母乳、或適度水解蛋白配方奶粉，至少6 個月 6個月後才開始添加副食品 懷孕及哺餵母乳時，母親避免食用易過敏食物 (花生、堅果、有殼海鮮、牛奶、蛋白) 如何照顧過敏寶寶 異位性皮膚炎： 一歲內最常出現的過敏疾病 避免接觸惡化因素：塵蹣、流汗、潮濕環 境過敏食物 皮膚擦乳液保濕 使用棉質衣服 勿過度使用清潔劑、熱水洗澡 醫師處方類固醇藥膏 感冒 症狀 打噴嚏、流鼻水、鼻塞、咳嗽、呼吸雜音 容易煩躁、焦躁不安 發燒 感冒 請醫師看診 症狀惡化，持續三天以上 呼吸困難：呼吸時咻咻的雜音、呼吸急促 、微弱、臉色發青 黃色或綠色鼻涕，持續24小時以上 發燒 胃口變差，變得易怒 感冒 處理 量體溫 適當的濕度 鼻子滴劑: 生理食鹽水 球狀吸鼻器 足夠的水份 睡眠時墊高床頭 脂漏性皮膚炎 紅色的鱗狀疹，四個月內的嬰兒 頭皮上，可擴散至臉部、頸部、腋下 、 耳後 、包尿片的部位 原因： 皮脂腺分泌過量的油脂；酵母菌在皮膚上 過度生長 治療： 以中性洗髮精洗頭，以毛刷輕輕刷拭，嚴 重時使用藥用洗髮精，可體松乳液 眼睛的問題 白內障：眼睛瞳孔出現白色點狀物，呈現朦朧 模糊 黃疸：眼白呈現黃色 眼神飄移不定，眼瞼下垂 鼻淚管阻塞：三個月內嬰兒眼部有過多的眼淚 或分泌物。處理：用棉花棒由內向外輕輕旋轉 擦拭，鼻樑處按摩。 結膜炎：眼睛出現多量黃色分泌物或眼屎 眼睛的問題 不必擔心的現象 結膜下出血：初生嬰兒眼白部份出現血絲 或紅色斑點，因為生產時受到產道的擠壓， 造成微血管破裂的現象，可自然恢復 鬥雞眼：新生兒的鼻樑較平，相對地兩眼 的間距較寬，易誤以為有鬥雞眼，多數會在 三、四歲時改善 視力的發展 在胎兒時，視力已發育完成 出生後，可分辨明暗，視力範圍約在20 公分以內，只能分辨紅、白、黑三種顏 色 父母必須與寶寶接近，以熟悉父母的臉 可以黑白對比的幾何圖案，訓練寶寶的 視力 眼睛的病症 每當抱起嬰兒時，都會被突然嚇到 二個月大時，視線無法跟隨你移動 二個月大之後，仍無法注視你 三個月大時，不會想伸手抓眼前的玩具 三個月大時，非常安靜，不喜歡活動， 較樂於專注的傾聽 聽力問題 聽障高危險群 顱面畸型，例：唇顎裂 早產兒或出生體重小於1500克 家族有聽障病史 懷孕時得到德國麻疹 先天性異常，例：唐氏症 細菌性腦膜炎 腦部腫瘤 過度使用抗生素(Gentamicin) 聽力問題 應該檢查： 聽障高危險群的嬰兒 對於吵雜的噪音沒有反應 對你的聲音沒有產生回應 嬰兒猝死症 造成嬰兒呼吸停止 易發生在二至四個月大的嬰兒 男性多於女性 天氣冷的時候 嬰兒猝死症 預防： 仰睡：趴睡易再吸入自己呼出的氣 不抽菸：生產前後 避免過熱：衣服，室溫 使用硬的床墊：不用枕頭、毛絨玩具 餵哺母乳 嬰兒的睡姿 - 仰睡 優點： 易觀察嬰兒的臉，若口鼻有分泌物可立即處理。 四肢可靈活活動。 口鼻不易被外物遮蓋而影響呼吸。 缺點： 較無安全感 溢奶時，可能阻塞口鼻、嗆入，造成窒息 胸腹部皮膚易散熱 頭型較扁，可考慮使用仰睡枕 不適宜的對象： 唐氏症、喉頭軟化症、黏多醣症 嬰兒的睡姿 趴睡 優點： 較有安全感，易熟睡 有助於胃排氣，不易溢奶 頭型及臉型美觀，注意左右邊輪流睡 缺點： 不易觀察嬰兒的異狀，無法立即處理。 嬰兒體溫較高，較易流汗。 四肢活動較不方便。 嬰兒頭頸無法抬起，若嘔吐被毛巾、棉被阻塞口 鼻時，易影響呼吸，造成窒息。 適宜的對象：羅賓氏症候群、下巴小、舌頭大 不適宜的對象：早產兒、心肺功能不佳 嬰兒的睡姿 側睡 優點： 呼吸較順暢，較少打鼾聲 減少嘔吐時被分泌物嗆到 右側睡可減少嘔吐及溢奶 缺點： 不易長期維持此一姿勢 左側睡易有嘔吐及溢奶 適宜的對象：胃食道逆流、呼吸道心臟問題 、 扁桃腺腫大 嬰兒的睡姿 斜躺 頭及上半身稍墊高3045。 易嘔吐或溢奶者，可採取斜躺加趴睡， 或右側睡。 嬰兒的睡姿 視嬰兒個別的情況來決定。 二個月內或生病的嬰兒，因為肌肉較無力，宜 採仰睡。 頭部已能抬起及轉動自如，可考慮允許趴睡。 趴睡時，注意呼吸是否順暢；勿使用太軟的枕 頭或床墊，以免影響呼吸；勿穿著前面中央有 扣子的衣服。 何時看醫師 面部表情改變：眼神、臉色不太好 行為改變：無精神、嗜睡、煩躁不安 呼吸困難 抽搐、 神智喪失 餵食減少持續24小時 一天二次以上嚴重嘔吐，噴射狀 排便異常：黑色、腹瀉、次數增加 何時看醫師 肚臍部位變紅 黃疸達到腹部及四肢 膿包、水泡、疹子 口內白色斑塊 體溫不穩 (腋溫低於36C或高於37.8 C) 活動力減低 生病狀 狀況 寶寶從醫院帶回家後，看起來大致好好 的，但是為什麼常常晚上睡不安穩，稍 微有些聲響，或是睡覺時碰到他就會發 生手腳張開抖動的反應，阿嬤說是可能 是得驚，想帶去收驚。寶寶是 不是出了什麼問題呢？ 嬰兒的驚嚇反射 不是得驚 將嬰兒呈半直立姿勢，讓嬰兒頭部短暫 向後掉落，並以手立刻支撐其頭部。嬰 兒會伸展出兩手臂，彎曲拇指，然後會 彎曲收回兩手臂 正常的行為 要哭時下巴或下唇抖動 驚嚇反應 肢體顫抖 打噴嚏 咳嗽 不規律的呼吸或呼吸有雜音 正常的行為 打呵欠 內斜視 打嗝 餵食後打嗝及少量溢奶 解便時表情用力及漲紅 排氣 發燒 原因： 細菌或病毒感染 過敏反應 中毒反應 熱衰竭 脫水 C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x- A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!p!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x- A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x- A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkSkVnYq$t*w- A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w- A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!tVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w- A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w- z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w- z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w- z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w- z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w- z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w- z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcKcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w- z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w- z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x- A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x- A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v