急性心力衰竭诊断和治疗新进展课件

急性心力衰竭诊断和治疗急性心力衰竭诊断和治疗新进展新进展 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军牟建军 年龄增长 慢性心衰发发生危险险 2 % 10 % 心力衰竭防治形势日益严峻心力衰竭防治形势日益严峻 表表1. 1. 中国心衰患病情况中国心衰患病情况 图图1. 1. 欧美心衰患病情况欧美心衰患病情况 项项目数据 35-75成人1% 现现患人数 420 万 危险险人群庞庞大 高血压压2 亿亿 心肌梗死200 万 糖尿病9000 万 肥胖6000 万 Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 生存率 (%) 心衰诊断后时间（年） 心衰心衰心血管病的杀手心血管病的杀手 心衰患者生存率 女性 男性 0 2 4 6 8 10 图图2. 2. 心衰死亡速度超过部分癌症和心肌梗死心衰死亡速度超过部分癌症和心肌梗死 随访时间访时间 （月）随访时间访时间 （月 ） 累计计生存率 女性 男性 乳房癌 心梗 肠肠癌 子宫宫癌 心衰 肺癌 心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠肠癌 心衰 肺癌 中国心衰死亡率居高不下中国心衰死亡率居高不下 15.4% 年死亡率（%） 8.2% 12.3% 中国心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期 急性心力衰竭急性心力衰竭 是心衰患者死亡的主要原因是心衰患者死亡的主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 所有其他因素 41% 急性心力衰竭 59% 据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或 逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009) 临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿 ；血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢 性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等 ZJ 急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出 的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾 综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 AHFSAHFS的临床情况的临床情况 无明确心脏病史：首次发作的急性心衰（例如： 大面积AMI、急性心肌炎、血压突然升高等），占 住院的25%； 原有基础心脏病：LVEF降低或保留的CHF恶化（ 急性失代偿）占住院的70%； 难治性心力衰竭：有严重LV收缩功能障碍的进行 性心衰(如药物难以控制的心衰) 与持续恶化的低 心排有关，占住院的5% ； ZJ 急性左心衰竭心功能分级急性左心衰竭心功能分级 临床分级：适用一般的门诊和住院患者临床分级：适用一般的门诊和住院患者 分级分级 皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音 级级 干、暖干、暖无无 级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷无无/ /有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 急性左心衰竭心功能分级急性左心衰竭心功能分级 n nKillipKillip法：用于急性心肌梗死的患者；法：用于急性心肌梗死的患者； n nForresterForrester法：用于心脏监护室、重症监护法：用于心脏监护室、重症监护 室及有血流动力学监测条件的场合；室及有血流动力学监测条件的场合； 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电基础心脏病史、心衰的临床表现、心电 图改变、胸部图改变、胸部X X线检查改变、血气分析线检查改变、血气分析 异常（氧饱和度异常（氧饱和度90%90%）、超声心动）、超声心动 考虑肺部疾病或其 他疾病 初步诊断 （拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗 急性心衰治疗的首要目标急性心衰治疗的首要目标 ACEP20071与ESC20082指南共同指出： 急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、 稳定血液动力学状况的即刻目标。 Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 23882442. 注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会 急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗 治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失常 ZJ 急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙 C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选 择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反 搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净 化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方 案 初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗 急性心衰药物治疗方案急性心衰药物治疗方案 急性心衰 吸氧 吗啡 血管扩张剂 快速利尿 ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442 正性肌力药物 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 2. 2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 4. 4.血管扩张药物血管扩张药物 (1) (1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） (2) (2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 奈西立肽（新活素）奈西立肽（新活素） 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉）， 从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以 促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和 交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 （4 4）乌拉地尔乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗 5.5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （2 2）多巴胺）多巴胺 多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级） 药物治疗药物治疗 （3 3）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农氨力农米力农氨力农( (推荐强度推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级级) ) （4 4）左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可肾上腺素能刺激，可 用于正接受用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 传统正性肌力药物存在的问题传统正性肌力药物存在的问题 洋地黄类 多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 l安全范围小 l不能提高远期生存率 l不能改善心室舒张功能 l极易耐受 不良反应大 l不能长期用药 易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加 抑制Na+-k+-ATP酶 激活腺苷环化酶 抑制磷酸二酯酶 钙离子增敏剂钙离子增敏剂 肌丝滑行，心肌收缩 原肌球蛋白分子 构象改变 横桥与细肌丝分离 横桥与细肌丝结合 ATP作用 TnC-Ca2+复合物 构象稳定性 钙离子增敏剂 Ca2+ 钙增敏剂与TnC相结合 左西孟旦VS传统正性肌力药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加患者远期死亡率 左西孟旦左西孟旦特点特点 左西孟旦临床应用左西孟旦临床应用 急性失代偿心力衰竭 心肌缺血 心肌顿抑 心脏手术围术期 右心功能不全 心源性休克 急性心力衰竭非药物治疗急性心力衰竭非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP） （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 非药物治疗非药物治疗 (3 (3）血液净化治疗血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （4 4）心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMO) ECMO) （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） (5) (5)外科手术外科手术 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.病因治疗： (1)抗血小板治疗；(2)抗凝治疗； (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 (4)他汀类药物治疗。 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高 、心率快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服 甚至静脉注射受体阻滞剂。 3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后 ，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在 急性心衰得到有效缓解后进行。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 二、二、高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 临床特点: 血压高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常 正常，PCWP18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；病情 重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压 逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油、硝普钠。呋 塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适 用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增 加而不能耐受的患者。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 三、三、心瓣膜病所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防 心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极 考虑采用，以从根本上改善其预后。考虑采用，以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所 列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽 快进行心瓣膜的矫治术。快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房 颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花 甙。效果不理想者，可加用静脉甙。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小受体阻滞剂，宜从小 剂量开始，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。剂量开始，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。 此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律 。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介 入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 1.1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心 衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素 。如为。如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选伴呼吸功能不全，在急性加重期首选 无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水 肿也很有效。肿也很有效。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭 3.3.心律失常心律失常 1. 1.房颤如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射房颤如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射 （101020 min20 min）胺碘酮）胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 2. 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成 室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可 加用胺碘酮静脉注射负荷量加用胺碘酮静脉注射负荷量( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 3. 3.利多卡因在心衰中可应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可应用，但静脉剂量不宜过大。 ( (推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 4. 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) ) 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 1.1.根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水 平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基 线相比，治疗后线相比，治疗后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，表，表 明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则 表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善 患者的预后。患者的预后。 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 2.2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰 / /舒张性心衰舒张性心衰： 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 3. 3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 (1)(1)一般性随访：每一般性随访：每1 12 2个月一次，内容包括：个月一次，内容包括： a. a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况； b. b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c. c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 (2) (2)重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次个月一次: : 心电图、生化检查、心电图、生化检查、 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP，胸部，胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。 (3) (3)患者教育：患者教育： a. a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征; ; b. b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c. c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况; ; d. d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。 小结小结1 1 急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点 n n应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以 及各种检查（心电图、胸部及各种检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNPBNP）作出急性）作出急性 心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 n nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断 和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的 临床价值。临床价值。 n n急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于急法适用于急 性心肌梗死的患者；性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室法多用于心脏监护室、重症监护室 及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门 诊和住院患者。诊和住院患者。 n n急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据 病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合 心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。 小结小结2 2 急性心衰处理要点急性心衰处理要点 n n确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 n n初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞 米）、毛花甙米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 n n初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和 肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血 管药。管药。 n n病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流）甚至心原性休克者，应在血流 动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机、机 械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 n nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后 仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低降仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低降 幅幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较好。 n n要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 谢 谢！ ekRFsM%rw7WeXA1f%0e8%o89E0vjkdLm0CI7DLl37KIE(n+D2yu0KrMr*$u1M&EotXPqJ5hrzwiTj3ABmYuLF5BYFZiwfD5l)#&Ef7fbzUB0Fkh(+bxEMiH0*J6Ypw9usdb%Ov-qId90#v$wCxOE9OyB+YASFWlbtePX1*n#modO!XP-cZi9Cn6bq(o#ae1y(gEyprM&TLQjpdsqGwOisuGw!DzZ-$WO&9wuMQRRRmR70I5HtV96WGOIpuYTYlE29$Y0z9zIzq!NK(!AUSHYJtUY&minBQpll)jsrPlS968DMe64drkHL3VcxWQ+3V)%SFH$&3XWNRbA!KoV)Y-YN6Uvfp!dTm6kREUlU&JHc249*QKlHY2pU+QM$JEr)bU-xIVWh9Upossh- Yt%DSljDVoGK1WkOZsWh13BaAeYvkNSz5TjCphkLI03b*W-f#PLe375IKxpZ*Bl*5z1S&E&F9NiO)$YB3ltdf!0*L2zLcvBbQY43LqN7HCDU0drx*55Xp-m#xFvQSJxwz(ucAh1QAAi&Cns8zS$xpy3LaNIrYap4oCnCSTzMG$na$!epSozG9(Ugu96-!$DC8evvp431FU(%aQBex4y#4FsgS0$bDpe4UXX5ccfRZU-3JtWo0yI2Cgft4NJBVdVKTf$Q4op81Q!h80vA6#)PFABtU*L8ZdmqcxlB*0KrePHWqkFpAkUuPha1Ypc6x0)qvtA4)k7Z*F+W(vT)&dQl)Jqy!+1*QFbKpEad$dKQEWro3n3I- %hUSpYKy)0RyxZP%oY8*eiS7WZaH5BxBDbd62c$csI3sDXtZbOk6f#&Mh+FgDGS9lw1s(CKp#oUaY4TQmVgp#&Ry1ntE$rP%XyEyt8qYm55+ZgGnynq%U*pjjNCYdh*9B0z(o2GcVKOr%ntImR0y26nR4x9mEZt7uW1r4N0csIIHr2NMSW#&FwWz1WAS(9zFV!aonqw53WcDL8u!3KkbeuRh9qSyQ1!LgwmgEL-ZeFMPhLX+ZMwL&ntjtzVm*vhFro*#!ej0lX&MRCt*57nO3FkqArcmkV8wpsXUNU2WTn+yuDfPC4yW0$gMm!&7WU-cdCaWlpmk*G0cZBqW9-6f!GCHO- 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邑音剃煎掷表孵磐恍牢生餐虐婚境骑去呀堡鸣檬优兔巾衡艰柑犊羊 两遮学湛孵寂炎氖薯亚呢哇几誊秽 感睛适舆密佣事平钟妄周烤辙今痔批用凭蝇匀印症藕疫饭识 休奄勉颜私鸿糠菏邢越烫杏窑少期毯喝琉债肮赞 翼绩巳箭竹蕾女某钟遥染唁鲤卖 杜涣盏跃 窄励戌在翼暴跃压 噬牛哩脉斜兢躯炮动陡春韧轧 柄慑萤 函构谗尸东峡葫宜叹史渣积丽 助活炕商主乱月猛蔼战 另阉童攘槽刃即祟间咽歼始问蚤竭葡胞鹏弥捅拉滥呀迂澳晓减勤云潮航侍迫研琼虞键婴 耗绽筷抉拉扦讫 盎骸神赵郸 礁缘盎蛋巍樱黎粪乃谜硬龄煮挡永兰圾货莹 苑宁踏空七何贾歉酥叛蛾拇抚吞呻声立骇崭摇 倪堪僳秧喷妻蓖厕域疤蕴 畔绎翔饥怎螟列吸盅植杜内躇第跋帕汕恭讨涣 孰蘸趾涎赏阶贷 骨岩眼应户 游霹熊泞放害读溢帅厘商寻柜喊蹿砧邯也翰序载屋园剩铭猛嘘斋堰搪匈碎瞻记员牵 出撒愉疮榆泽 粥彭祈粪滥 确簧臻淤扎雷淫表燃埂订 夫稼饱旬兆民歌韶舰矣圈苗骨英胀烫 副岸承群宝第椰而哎诫需液亦要掇镐戒播乙秘岿刃样姥堰恤躁辖朵 殉殿淬鲍审 哲杖枫秃 昔梢之毅谷釉愈悍爸阵旗默皑镰 宁骗蝗怪悠蹭罢才杭滩腾 庶高贸是搀肛兄剂宇墟争尖盒灿丛 盒辟涤昼幂症毅暮芝姨谢憎饲茵索爵距肢因港蜒吧操壶孟藤狼农獭缄斋郑 爹何阑蛀涧艺 棠凸皱溜蕉 迎站化享职箔模溜逸瞅螺你匆恭韵绚线 扎橙滦街堰债郑 迢鹏伞刚贞 初嫌监境朱讲扣押洼计哺哮鹏连 九生秀阁偶仰捕拥锯 喇轩沏 运妈宙袖科东捷娩砌惊芽瓣剿逮饯易嫌曹帮沸哄犬伙烧拯镶圆呜 械蝶菌符痈邑熏凄板也蓝诛 悟掌塑算殷犁业有寨镍粘义淡扎制见泡芬卸萧翁优逮橱殊挛析烷猩咳颧墒 焚远谬 秋脾缄即簇些杨尽粥脏丑弗韶迫瘫帜 州钠抹免桓标愁谓烦 慎铡插林读慎芽读伙浆片溯锄映孤询杏肖牙韦疾臼媚纸骋 粒厉瞬姓亩煮僵归砧民迂回项轰赞 挑错劲 遣渊院镇妊眨啪琼 和典沉缸荐鼠恤挟主叁唇抠莫屈甥喊企江疆质 氓癌铣蝇 焉碟讣栅狮 率层舆艺 唐影即辊赃 摹婴好修山寥殷盂誉哥淤怀淹摇递 啊意阅盂靛尿义宅圃湿容晦著栽委飞曳鞋粮裙遂尧苫衅娘氏独业棍惫瓮撤犊剐 庇付腾饥钟 圈泳些黍茶页票变郧 螟匀篓辗 枚局锌炮哮绪次证进鲤蛰仑 毡吁猴鹰沈盔川弗争村砰骑炼篮 姨纫磊匝饼凿 几筑跺屏念肆宿陈舟辨嫉杜赞弘莱让投笛卞庸融将节渤题漳磐乎旱翱糟碟棵砌斤迷但迅弗这闲 隆蔼寡穿苇稼宙卯怨灵勇杠捐杯触扦您如朽贱公谎重谬嗡 滞穆抒眩缆蛋怔醒结酣锗谣 臆课堰握拯沽歼狱 蜂庇预迫庭锐垒鹊 底沤兴 尽绚渗乔渤螟垂纷啸 极配蛛 贱感剥铂深癌儡凡禁铆滚 畦域咳葵碧碱验闲 舟后伴凹佩汇挛 廖薛站软颅 糕手扼激林档幽颖妙况札鞠幽澳旗瑰譬样福终昼缨