从循证医学和指南变迁看acs的抗栓治疗课件_1

从循证医学和指南变迁看ACS 的抗栓治疗 2 对 ACS 发病机制的认识 1910 年苏联 Obraztsov 和 Strazhesko 首次描述 5 例 AMI ，3 例尸解发现冠状动脉有血 栓形成 直至 80 年代初,血栓的作用意 见不一 抗栓治疗未受重视 3 70 年代末80年代初对 ACS 认识的突破 1980 年 Dewood 等在新英格兰医 学杂志发表的文章，具有划时代意 义。 STEMI 4h 87% 血栓闭塞 12 24 h 65% 血栓闭塞 80 年代早期逐渐对 ACS 发病机制 有了统一认识： 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓 形成 抗栓治疗得到重视，展开一系列试 验研究 4 80年代中期确立了抗血小板和抗凝治疗在ACS治疗中 的地位 ISIS - 2（17 187 例患者）试验为最具代表性研究 after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349 死亡累计数 随机天数 链激酶+阿司匹林 链激酶 阿司匹林安慰剂 （死亡率下降53%） 5 ACS抗血小板和抗凝治疗的必要性 血小板在血小板在ACSACS中的中心作用中的中心作用 血小板在血栓形成过程中起关键作用(始动因素) 血小板也是炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子 白血栓(血小板+白细胞)是可逆的，为血栓形成的早期阶段 -NSTE-ACS 凝血酶在红色血栓形成中起关键作用 红血栓(血小板+白细胞+纤维蛋白+红细胞)是血栓形成的 最终结果-STEMI，少部分可自溶 STEMI：再堵塞与再灌注交替出现 6 ACS的发病机理 Plaque Rupture Platelet Aggregation Occlusive Thrombus MI CK-MB 35(31):2083-2093 氯吡格雷 替格瑞洛 26 PLATO NSTE-ACS 亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主 要出血风险 HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.26 13.4% 12.6% Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093 *PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致 的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单 位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有 关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等 氯吡格雷 替格瑞洛 27 2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 Circulation August 14,2012 药物推荐级别证据水平 PCI 前氯吡格雷；或IB 替格瑞洛；或IB 静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（I ，A ），倾向于选择依替 非巴肽和替罗非班（I ，B ） PCI 时氯吡格雷（若 PCI 前未使用）；或IA 普拉格雷；或IB 替格瑞洛；或IB 静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂IA 28 2012年中国 NSTE-ACS指南 中国 NSTE-ACS 药物推荐级别证据水平 中或高危及准备 行PCI的NSTE-ACS 患者 阿司匹林IA 氯吡格雷：PCI术前300-600 mg，术后75mgqdIA 替格瑞洛：PCI术前180mg，术后90mgbidIB 普拉格雷：入院后或术后1h术前60mg（出血风险 低、CABG可能小，准备行PCI），术后10mgqd IIaB 早期保守治疗的 NSTE-ACS患者 阿司匹林IA 氯吡格雷：负荷300mg，维持75mgqdIA CABG或非心脏手 术 阿司匹林可继续使用（I A），术前停药：氯吡格 雷5天（I B）、替格瑞洛5天（IIa C）、普拉格 雷7天（I C） 中华心血管病杂志. 2012年5月第40卷第5期 ChinJCardiol，May201，Vol。40 ，No。5 29 2012年中国PCI指南 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7. 口服抗血小板药（OAP）NSTE-ACSSTEMI 推荐等级证据水平推荐等级证据水平 替格瑞洛ICIB 氯吡格雷 ICIC 普拉格雷IIaBIB 30 2015 ESC NSTE-ACS指南 PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使 用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）2 1. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 31 NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的 理想时间未获充分验证，无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对 基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗 2015指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确 立，即推荐使用P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛） 32 2015指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 长期P2Y12抑制剂治疗 推荐级 别 证据 水平 在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林 治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗1年。 IIbA 在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和 出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如 延长至30个月）。 33 2015 ESC NSTE-ACS指南 新指南对抗栓药物的重要更新 1.替格瑞洛受到优先推荐 2.关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗 3.双抗疗程突破1年限制 4.降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐 5.抗凝治疗推荐级别有升有降 34 2016年中国PCI治疗指南 抗血小板 目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格 雷和替格瑞洛，及静脉注射替罗非班。 新PCI指南建议对于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林 基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非 存在禁忌证（如出血风险较高）（，A）。 所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包 括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者，建议首选替格瑞洛 （，B）；需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞 洛，次选氯吡格雷（a，B）；无禁忌症的STEMI患者推 荐替格瑞洛（，B） 。 35 ACS抗凝治疗 36 抗凝治疗作为抗凝治疗作为ACSACS的基础治疗之一已成共识的基础治疗之一已成共识 n n 抗凝治疗在抗凝治疗在ACSACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用患者的整个治疗策略中起着基础的作用 n n 有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注 n n 限制限制 MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 n n 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效 ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2007 STEMI 2008 ACCP VIII 指南 2008 PCI 指南 ESC 2008 ACC/AHA 2007 ESC 指南 NSTE-ACS 2007 37 2003-20042003-2004指南对指南对 PCI PCI 治疗中肝素抗凝的推荐治疗中肝素抗凝的推荐 2004 ACC/AHA STEMI 2004 ACC/AHA STEMI ：所有接受经皮或手术血运重建的患 者均应接受 UFHUFH 2003 ESC STEMI2003 ESC STEMI：STEMI病人PCI时应用 UFH 是标准治疗方 法 2003ESC PCI2003ESC PCI：对于所有进行PCI手术的NSTE-ACS患者，推荐 应用 UFH 治疗 38 ACCP关于冠心病患者的低分子肝素的临床应用 o NSTE ACS 患者的急性期治疗，首选LMWH。 o 不建议对LMWH的抗凝效果进行常规监测。 o 心梗溶栓后皮下注射7天，日2次。 39 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -新型抗凝药物列入指南推荐 对对 UFH UFH 推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐 放放 推荐抗凝治疗药物 依诺肝素（Enoxaparin） 普通肝素（unfractionated heparin） 磺达肝癸钠（Fondaparinux） 比伐卢定（Bivalirudin） 40 30天终点： 依诺肝素策略显示优于普通肝素 Enoxaparin UFH 17% 8% 33% 26% 53% 27% 相对风险 p-值 0.83 0.001 0.92 0.11 0.67 0.001 0.74 0.001 1.53 0.001 1.27 0.14 患者 (%) 12 7.5 4.5 2.8 1.4 0.7 9.9 6.9 3 2.12.1 0.8 0 2 4 6 8 10 12 14 致命性/MI死亡非致命性MI紧急血运重建 TIMI Major Bleed ICH 普通肝素 依诺肝素 41 接受PCI的患者，依诺肝素与UFH相比， 降低30天死亡/非致命性心梗的风险达23% 同时不增加严重出血风险! 事件发生率（） 13.8 11.4 绝对 风险 下降 23 绝对 风险 下降 16 P值 0.001 0.0004 n=4676(23% ) n=15,223(75%) P值 0.001 0.56 n=4676(23% ) n=15,223(75%) 在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低死 亡/非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险 42 磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Fondaparinux Fondaparinux ） 47个国家576个医疗中心， 20 078例 NSTE-ACS病人 随机分组治疗 62天 30天 死亡 / 心梗 / 心绞痛无区别 9天大出血下降近50% 30 / 180天死亡率分别降低 11% / 17% 43 2015 ESC NSTE-ACS指南对抗凝治疗的更新 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为I/A推荐 磺达肝癸钠降为I/B级推荐 2015 ESC指南推荐 推 荐 级 别 证据 水平 推荐PCI术中使用比伐卢定至术后4h作为普通肝素 与GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用的替代治疗。 IA 2011 ESC指南推荐 推荐 级别 证据 水平 紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险 者，推荐使用比伐卢定作为普通肝素的替代治 疗与临时GP IIb / IIIa受体抑制剂联合使用。 IB 2015 ESC指南推荐 推 荐 级 别 证 据 水 平 无论何种治疗策略，推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下 注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗 药物。 IB 2011 ESC指南推荐 推荐 级别 证据 水平 推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下注射，每日1次) 作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。 IA 新指南首次对利伐沙班进行了推荐 2015 ESC指南推荐推荐级别证据水平 既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用 低剂量利伐沙班（2.5mg 2次/日，