心血管急危重ppt课件

非典型急性 心肌梗死及主动脉夹层的识别 目录目录 一、非典型心肌梗死一、非典型心肌梗死 二、非典型主动脉夹层二、非典型主动脉夹层 3 临床诊断临床诊断AMIAMI的的三个指标三个指标 典型胸痛症状 ECG新发ST-T改变及演变、病理性Q波 心脏生物标志物动态改变 4 非典型非典型AMIAMI三个三个不典型不典型 症状不典型：敏感性和特异性均不高 ECG不典型：诊断AMI敏感性最高75% 实验室指标不明确：受多种因素影响，干扰判断 症状不典型 疼痛疼痛部位部位不典型不典型 腹痛、咽痛、牙痛、腹痛、咽痛、牙痛、 背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛 疼痛疼痛性质性质不典型不典型 晕厥、脑血管病等为主晕厥、脑血管病等为主 要表现要表现 为无痛性，不适，乏力表现为无痛性，不适，乏力表现 以畏寒、发热为主要表现以畏寒、发热为主要表现 针刺样、性质说不清等针刺样、性质说不清等 病例病例 1 1 男性，男性，7070岁，因岁，因“ “发作性晕厥伴抽搐发作性晕厥伴抽搐2 2天天” ”诊断为诊断为“ “急急 性脑炎性脑炎” ”收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心 电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗，电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗， PCIPCI术后顺利出院。术后顺利出院。 病例病例 4 4 患者，男性，患者，男性，5353岁，岁，3 3天前无明显诱因自觉天前无明显诱因自觉乏力，伴咽痛乏力，伴咽痛、轻咳，体温正常，无其他伴随症状，在家自、轻咳，体温正常，无其他伴随症状，在家自 服感冒药，疗效不佳，症状加重伴低热，活动后气促，至服感冒药，疗效不佳，症状加重伴低热，活动后气促，至A A院五官科就诊，测血压院五官科就诊，测血压100/50mmHg100/50mmHg，血常，血常 规：规：WBC10.8*109/LWBC10.8*109/L，诊断咽炎，给予对症治疗诊断咽炎，给予对症治疗。次日凌晨。次日凌晨1616时，患者咽痛加重，乏力频死感，至时，患者咽痛加重，乏力频死感，至B B院院 五官科就诊，仍诊断五官科就诊，仍诊断咽炎咽炎，给予对症治疗。半小时后患者突然出现呕吐，随之意识丧失，测血压，给予对症治疗。半小时后患者突然出现呕吐，随之意识丧失，测血压 70/50mmHg70/50mmHg，心电图：，心电图：I I、aVLaVL、V2-6V2-6 STST段弓背抬高段弓背抬高，诊断急性心肌梗死，诊断急性心肌梗死，120120急救送我院急诊，心肌急救送我院急诊，心肌 酶谱：酶谱：CK586u/LCK586u/L（正常（正常24-19524-195），），CTnT12.2ng/mlCTnT12.2ng/ml（0-0.250-0.25），因心源性休克伴室颤），因心源性休克伴室颤抢救无效死亡抢救无效死亡。 追问病史有高血压多年未用药，吸烟史追问病史有高血压多年未用药，吸烟史2828年，偶有剧烈活动后咽痛。年，偶有剧烈活动后咽痛。 10 不典型的不典型的临床症状临床症状误诊原因误诊原因 不典型胸痛，女性多于男性 老年人多见，主诉呼吸困难掩盖胸痛 消化系统症状为主如腹痛不适常伴恶心、呕吐 不明原因乏力、冷汗、面色苍白、甚至晕厥 疼痛部位不典型，如头痛、牙痛、咽痛、颈椎痛 以心衰、呼衰、休克为首发表现 无任何症状，仅通过ECG、心脏标志物升高或影像学检查被发现 （Silent MI） 易误分诊科室：消化、呼吸、神经、骨科、口腔科、五官科 患者年轻，医生年轻或者非心内科医生，思维局限 ECGECG表现不典型 时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典 型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左 后壁、侧壁、正后壁、心房 梗死范围小： 如等位性Q波 多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消 极早期ECGECG 患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛 急诊冠脉造影及PCI术 PCI术后ECGECG 病例病例 6 6 男性患者，54岁，因胸闷1h 到某三甲医院就诊，心电图检查示 V2V5导联T波高尖，心电图报 告未提示急性心肌梗死。检查后患 者自行步行回诊室途中突发室颤死 亡 病例提示： 此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治 T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况 心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变 孤立正后壁心梗 占STEMI 3-7% 通常由回旋支闭塞引起 12导联ECG对LCX闭塞敏感性差 标准12导联“死角区”，敏感性差 容易误诊、漏诊 容易发生延迟再灌注治疗 Emerg Med J 2012;29:15e18. 胸痛3小时急诊12导联ECGECG 男性，55岁 加做18导联心电图 病例病例 7 7 提示： 回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大 不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，ECG可表现为正常或不典型 有典型缺血性胸痛持续超过20min，下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时， 均应予以警惕，必须加做V7V9导联，以免漏诊 发达 细小 非优势回旋支闭塞导致急性心肌梗死 （III、aVF导联出现Q波，无ST-T改变） 病例病例 8 8 提示： AMI后心电图会出现顺序性动态变化 ST段开始下降至等电位线而T波仍直立未出现倒置，心电图出现类似正常心电图即伪正常化 这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略 A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联， V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段 对应性压低 B次日心电图，注意假性正常化，ST段的 改变均消失 C第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典 型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠 状动脉造影显示前降支闭塞 病例病例 9 9 提示： LBBB时，心室的除极、复极向量均发生改变 间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40ms，两者同时存在时前壁 心肌梗死约70%被掩盖 急性胸痛患者心电图为LBBB时结合下列改变应高度警惕AMI的存在： I、aVL、V5V6导联中2个导联出现Q波；发生在前壁导联之外的q波或Q波；V3-V5导联S 波上升有切迹或晚期宽切迹0.05s；V1V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变 78岁女性患者，休克，心电图提示：左束支传导阻滞（LBBB），导联q波，ST段抬高，T 波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变 不典型的不典型的ECGECG原因原因 冠脉供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响 ECG表现 急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合 征等均可出现ST段偏移 非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波 心脏生物标志物心脏生物标志物 CK-MB和cTn可以作为心肌梗死诊 断的生物标志物 特别强调cTn 的高敏感性和特异性 临床状态下，除心肌梗死外，还有 多种情况可导致cTn升高，即 cTnMI 肌钙蛋白升高原因肌钙蛋白升高原因 原发心肌缺血 供需不平衡导致心肌缺血 非缺血性心源性心肌损伤（心肌炎等） 多因素所致心肌损伤 （急诊常见：脓毒症、肺栓塞、肾衰 ） 25 下列情况需警惕非典型下列情况需警惕非典型AMIAMI 35岁以上合并有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等病史者伴有 下列情况者，老年人更应警惕 有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等血流 动力学改变者 无原因的明显乏力、心前区不适、胸闷、咽痛、牙痛、上腹痛伴恶 心呕吐等症状者 突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐等中枢神经系统症状者 怀疑非典型怀疑非典型AMIAMI处理原则处理原则 及时行18导ECG和cTn检测，反复观察动态变化 务必要树立起高度的责任心和警惕心 重视主述和相关病史采集 识别不典型及高危症状 建立全局思维，不拘泥与局部，及时请心内科医生会诊 新型标志物 hs-cTn 、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）检 测 医护密切观察病情变化 患者女，患者女，6161岁，因腰痛岁，因腰痛1 1小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院， 给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压80/60mmHg80/60mmHg，查心电图：，查心电图：I I、IIII、 aVLaVL、V5V5、V6TV6T波倒置，波倒置，V2V2、V3V3 STST段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转 入心内科给予溶栓治疗。于入心内科给予溶栓治疗。于8 8：3030突然晕厥，血压突然晕厥，血压60/40mmHg60/40mmHg，继而心跳呼吸停止，抢，继而心跳呼吸停止，抢 救无效死亡。救无效死亡。 尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为90%90%，胸，胸 主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围 血肿。病理诊断：血肿。病理诊断：1 1、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主 动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；2 2、冠心病；、冠心病；3 3、高血压病（、高血压病（IIIIII级），左心室向级），左心室向 心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。 一级甲等医疗事故。一级甲等医疗事故。 病例病例 1010 病例病例 1111 患者男，患者男，7171岁，因岁，因“上腹痛上腹痛1 1天天”入院。入院。 1 1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳 气，恶心，持续约气，恶心，持续约2 2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示 ：IIIAVBIIIAVB？病窦综合征？病窦综合征？ 既往高血压病史既往高血压病史2020年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟3030年，已戒年，已戒1515年，年， 无嗜酒史无嗜酒史。 急诊复查急诊复查ECGECG：窦性心律，：窦性心律，HR82bpmHR82bpm。ST-TST-T改变。改变。 白细胞计数白细胞计数 13.62 109/L13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 %87.3 % 生化：钾生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L AST156 IU/L 淀粉酶淀粉酶783783 U/L U/L ，脂肪酶，脂肪酶 1258.0 U/L 1258.0 U/L 肌钙蛋白肌钙蛋白-T -T 11.511.5 ng/L ng/L，肌酸激酶同功酶，肌酸激酶同功酶MBMB质量质量 4.12 ng/ml 4.12 ng/ml BP168/75mmHgBP168/75mmHg，心率一度降低至，心率一度降低至30+30+次次/ /分，急诊以分，急诊以“急性胰腺炎？病窦综合症急性胰腺炎？病窦综合症 ？”收入普外科收入普外科。 2月14日腹部增强CT 全腹全腹CTCT报告报告 胰腺形态大小正常胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙 稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可 见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊 内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾 稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓腹主动脉夹层伴附壁血栓 形成。形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分 肺组织实变。肺组织实变。 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建 夹层动脉瘤夹层动脉瘤CTCT增强扫描增强扫描 急急诊报告 诊报告 主动脉夹层，主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔假腔 位于真腔的左侧，假腔形态不规则，位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，内散在低密度血栓影，可见内膜可见内膜 钙化内移，钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm1.3cm，腹腔干近段夹层腹腔干近段夹层 ，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真 腔腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强 化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见 真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动 脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临 床。床。 病例病例 1212 男性，65岁，因发热头晕5天伴胸部不适、气短加重14小时， 至某院急诊就诊；既往高血压、糖尿病史8年，间断服药，控 制不佳； 入院BP：90/60mmHg；急诊心电图提示多导联ST段轻度抬高； 急查肌钙蛋白: 1.2ng /L；诊断：胸闷原因，急性心肌炎， 不除外心梗，收心内科治疗； 入院后病人一般情况欠佳，T：37.5 C；BP：80/60mmHg；心 尖部闻及级收缩期杂音。白细胞升高，11.6*10 9 /L，血 小板减少75万，第二次48万；D-二聚体800，第二次750； cTNI：1.4ng /L；心电图反复复查没有动态演变。超声心电 图：二尖瓣轻度返流，室间隔略微增厚，室壁运动正常。 建议：1、主ACTA 2、冠脉造影 主动脉夹层 主动脉夹层是具有最凶