伤寒随想4序之争上课件

大型中医系列讲座 之 主讲：刘志雄 上 一、辨证派和方证派的临证思路 这两个方子哪一个能通大 便啊？这就是“证”的奥妙 1.辨证派临证应用举例： 岳美中医案：宋某某，男，59岁，1960 年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿 时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气 则快然,惟矢气不多，亦不口渴。诊见面 部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓 。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己 黄芪汤加附子45克。1剂后大便甚畅，胃 脘痛胀均减，面浮亦消，惟偶觉烧心。原 方加茯苓服用2剂。3个月后随访，诸症 皆消。 1.辨证派临证应用举例 按语：大便干燥，多责之于腑实热结， 或津亏肠枯。然本案便燥，不见口渴等 热炽津伤之象，但见胃痛、吐酸之证， 知别有它因。观胃痛得按痛减，乃气虚 也；痛而且胀，矢气快然，又气滞也。 综合脉象分析，乃脾虚而气机阻滞之候 。脾虚气塞，肠道不运，则致大便干燥 。其治宜塞因塞用，斡旋气机。甘草泻 心汤为脾胃虚甚之痞而设，补而兼通， 寒热并投，辛开苦降，畅达气机，正与 本证相宜，故取效甚捷。信非善读圣书 之士不可为之也。 2.方证派临证应用举例 主诉：心慌乏力伴胁腹胀痛20余天。 病史：患者20天前因感冒发热输液治疗3 天，其中用药有地塞米松针、清开灵针 等，输液后热退了，但出现了心慌，极 度乏力，胁腹胀痛，动辄出大汗，以上 半身为重，心烦焦虑等症。曾在某县医 院以心肌炎、胆囊炎住院治疗10天，不 仅疗效不佳，而且症状有所加重。又去 市某医院检查，并无明显阳性体征，亦 要求患者住院治疗观察。患者不想再住 院了，经人介绍找我治疗。 2.方证派临证应用举例 刻诊：心慌、极度乏力不想动，头晕， 头痛，胁胀痛，右侧乳腺胀痛，右下腹 阵痛不适，双手胀，自诉双手肿胀，但 无实质水肿。动辄大汗，心烦焦虑，寐 差，口苦，咽干，口粘，口渴不欲饮， 纳差，即见饭不想吃，无恶寒发热，无 干呕或呕吐，大便可，小便频、热，量 少，舌体胖大边有齿痕，舌尖红，苔白 滑，脉弦细数，尺沉。 ECG示：大致正常心电图（V4、V5、 V6 S-T低平）。心肌酶谱：CK-MB46（ 正常025），其他指标在正常范围内。 六经辨证：太阴少阳阳明合病。属厥阴 病，寒热错杂偏于里虚寒。 证候病机：阴阳不和，枢机不利，水饮 上逆于上焦，水热互结于胸胁及下焦膀 胱。六经方证病机辨治思路 本案主要为半表半里阴证的柴胡桂枝干 姜汤证，也就是厥阴病，厥阴中风证。 伤寒论第147条：“伤寒五六日，已 发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利 ，渴而不呕，但头汗出往来寒热心烦者 ，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 。 2.方证派临证应用举例 柴胡桂枝干姜汤的方证病机为枢机不利 ，阴阳不和，表里不和，兼挟水饮内结 。柴胡桂枝干姜汤寒热并用，能调和阴 阳表里，温化水饮，温阳生津。主治寒 热错杂，寒多热少，或上热下寒的厥阴 病。 治疗：柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤：柴胡 40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g ，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙 甘草15g，猪苓20g，茯苓30g，泽泻 30g，阿胶15g（烊化），滑石30g。4剂 ，每日1剂，水煎分3次服。 2.方证派临证应用举例 二诊：患者说疗效奇好，服药期间症状 一天比一天减轻。小便频、热，量少的 症状基本消失。仍然心慌，头晕不适， 但有所减轻。上方去猪苓汤，加泽泻汤 ，暗含苓桂术甘汤。 处方：柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤、苓桂 术甘汤：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g ，天花粉30g，黄芩20g，生龙骨、生牡 蛎各30g，炙甘草15g，茯苓30g，泽泻 40g，生白术15g。4剂，每日1剂，水煎 分3次服。 三诊：患者说，第一次来非常痛苦，不 想动，现在已经能干家务活了，精神好 多了。又服4剂痊愈。 2.方证派临证应用举例 余某某，60岁。2013年8月1日初诊。 主诉：左侧头热难受不适伴阵发性头痛4 个月余。 病史：患者从今年3月起，感到头部一阵 阵儿烘热难受不适，逐渐转为左半边头 部烘热，伴阵发性如乱针扎着一般麻痛 。去医院诊为糖尿病血管神经性病变。 中西药多方治疗无明显疗效，非常痛苦 ，据人介绍来求治。 患者既往有有高血压病史10余年。有糖 尿病史8年。 2.方证派临证应用举例 刻诊：左侧头部烘热，伴阵发性针刺样 麻痛。左侧半身虚汗阵作，心烦失眠， 每晚须吃2片阿普唑仑片，才能睡23个 小时，愈睡不着觉愈是心烦，乏力，口 苦咽干，口渴，无恶心干呕，无寒热往 来，纳差，大便可，小便黄，舌边尖暗 红，舌体胖大边有齿痕，苔薄白滑，脉 寸浮弦，关尺沉弦。 六经脉证解析：左侧头热头痛虚汗，心 烦失眠，口苦咽干，脉弦，为少阳病。 枢机不利，阴阳不和。心烦，口渴，小 便黄，舌边尖暗红，为阳明病，热扰津 虚。乏力，纳差，大便溏，舌体胖大边 有齿痕，苔白滑，脉沉弦。为太阴病。 水饮内停。头部针刺样麻痛，为血瘀。 2.方证派临证应用举例 六经脉证：太阴少阳阳明合病，属厥阴 。兼挟瘀证。 病机：枢机不利，阴阳不和，瘀饮互结 于上焦。热扰津虚。 治疗：柴胡桂枝干姜汤：柴胡40g，桂枝 15g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g ，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草10g， 川芎20g。6剂，日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者述，头热有所好转，头部麻 痛明显减轻，出汗少了，仍然失眠，上 方加茯苓30g，又服6剂。 2.方证派临证应用举例 三诊：患者来时很高兴，精神好了，头 热难受不适基本消失，头痛发作次数明 显减轻，无心烦了，阿普唑仑片减为1片 也能安睡5个多小时了。大便溏。要求继 续服药，原方减天花粉为15g，又服6剂 。 后来，患者电话告知已经痊愈，能像往 常一样去公园锻炼了。 2.方证派临证应用举例 六经方证病机辨治思路 伤寒论第327条说：“厥阴中风，脉 微浮为欲愈，不浮为未愈。” 厥阴中风就是半表半里的阴证，有厥阴 病的寒热错杂，阴阳不和，阴阳气不相 顺接的病机，又有中风证的阴阳营卫不 和的病机。 伤寒论第147条说：“伤寒五六日， 已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不 利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热， 心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤 主之。” 柴胡桂枝干姜汤证，就是厥阴中风的典 型方证。 二.辨证派与方证派的主旨区别 认为认为 五行是与阴 阳同等水平层层次 的核心理论论 认为经络认为经络 是伤伤寒 六经经辨证证的基础础 认为认为 五行渗入中 医是对对中医学的 灾难难 认为认为 六经经就是六 类类病证证，与经络经络 无关 辨证论 治派 方证对 应派 六经就是六类病证 表阳证太 阳病 表阴证少 阴病 里阳证阳 明病 里阴证太 阴病 半表半里阳证 少阳病 半表半里阴证 厥阴病 太阳病 表阳证 少阳病半表半里阳证 阳明病 里阳证 太阴病 里阴证 厥阴病半表半里阴证 少阴病 表阴证 表 半表半里 里 方 证 表 经 方 八 纲 二.辨证派与方证派的主旨区别 结论是 辨证派 认为： 伤寒 论是 内经 的继 承和发 展 方证派 认为：“ 伤寒”与 内经 无关 冯世纶：怎样学懂？ 那么这下子问题出来了！ 张仲景伤寒杂病论序明确记载： “感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求 古训，博采众方，撰用素问、九卷 、八十一难、阴阳大論、胎 臚药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论 合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见 病知源，若能寻余所集，思过半矣” 只能如此：这个论断就是仲 景这篇自序有问题，其中有些段落 和句子是后人所加。甚至这个序本 身就没有。 三、方正对应派认为伤寒杂病论 序非张仲景本人所作的证据 一、与内经相关的证据 二、文献及考古证据 三、伤寒杂病论序本身的 证据 我们先看看这个序 论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之 色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居 世之士，曾不留神医药，精究方术，上 以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以 保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企 踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰 其末，忽弃其本，华其外，而悴其内， 皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之 气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗 ，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束 手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器 ，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥 身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重 泉，徒为啼泣，痛夫！ 我们先看看这个序 举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是 轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人 知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身 居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！ 趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯 徇物，危若冰谷，至于是也。 余宗族素多，向余二百，建安纪年以来 ，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤 寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之 莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用 素问、九卷、八十一难、 阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨 证，为伤寒杂病论合十六卷，虽未 能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻 余所集，思过半矣。 我们先看看这个序 夫天布五行，以运万类，人禀五常，以 有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽 微，变化难极，自非才高识妙，岂能探 其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、 伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世 有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公， 下此以往，未之闻也。观今之医，不念 思求经旨，以演其所知，各承家技，终 始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯 须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及 足，人迎趺阳，三部不参，动数发息， 不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿 佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而 已。夫欲视死别生，实为难矣。 孔子云：生而知之者上，学则亚之，多 闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事 斯语。 一、与内经相关的证据 1 .伤寒论无五脏五行理论 2.伤寒六经非素问热论六经 3.名词概念不同于内经 1.伤寒论无五脏五行理论 好多人认为这一条 是王叔和加的。没 意义 以肺为例：伤寒论洁本398条肺仅见3处： 109：伤寒发热啬啬恶寒大渴欲饮水 其腹必满自汗出小便利其病欲解 此肝乘肺也名曰横刺期门 142：太阳与少阳并病头项强痛或眩 冒时如结胸心下痞硬者当刺大椎第 一间肺腧肝腧慎不可发汗发汗则谵 语脉弦五日谵语不止当刺期门 171太阳少阳并病心下硬颈项强而眩 者当刺大椎肺腧肝腧慎勿下之 1.伤寒论无五脏五行理论 五行理论就更少了： 其实伤寒论中是有五行的。六经 病的欲解时条文，就是决定论的体现。 医学上最大的决定论就是“基因”。可是 方证派认为这六条是王叔和加上去的。 就那几个“乘”字，除此外怎么也 看不见见五行，而这这几条可能是王 叔和加上去的。意义义也不大。 五行的用途是运气 运气的主题是决定论 五运六气就是一个 决定（控制）论的典 范。然而由于对人主 观能动性的强调，东 方社会主义阵营迟迟 难以接受决定论。致 使我们对基因等问题 的研究落后了许多。 1999年六国公布人类 染色体碱基对序列时 ，中国也是其中之一 ，然后中国仅完成了 其中1%的工作。 少阳病，欲解时，从寅至 辰上。 这个每篇后头都有这么一 句话，这个也是属于王叔 和的，是照例的文字，这 个是不是准确的没考验。 但没有什么大意义。 胡希恕讲伤寒论 胡希恕老是怎么解读这几个乘的呢？ 第108条伤寒腹满谵语，寸口脉浮紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺 期门。 这一条和下一条都有问题的，那么就这个证候呀，腹满谵语，是 阳明病，胃不和者谵语嘛，腹满他里实，开始得的是太阳伤寒， 腹满谵语就是传里了，传里发生阳明病了，但寸口脉呀还浮而紧 ，太阳伤寒表还没撤呀，还没罢，那么说明是太阳阳明并病，就 是说太阳伤寒传里已经发生腹满谵语了，但脉还是表证没罢的脉 ，仍脉浮紧，那证侯来分析呀，这是太阳阳明并病，那么怎么闹 的肝乘脾这就不知道了，所以这不可理解的，名曰纵。刺期门。 那么这一段呀在医宗金鉴中说这个一定有错误，我认为也有 错误，前后语言不通俗，那么刺期门穴就好理解了，去胸隔的邪 热，那么这一段没有胸隔的症呀，他有胸胁苦满可以勉强说，只 是腹满谵语这是阳明病，脉浮而紧是太阳伤寒脉，那么只能说是 太阳阳明并病，下面的话有错，有遗误，这个医宗金鉴就这 么说，那么各家说法也有不一的，不一的也说不出道理来，这我 也都看过。 胡希恕老是怎么解读这几个乘的呢？ 第109条伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水。其腹必满，自汗出 ，小便利。其病欲解，此肝乘肺也，名曰横。刺期门。 太阳伤寒，发热，表证呀，啬啬恶寒病在表，咱头前讲过了，伤 寒发热恶寒嘛，啬啬恶寒就是表证的就是然啬啬恶寒，表证一个 名字，大渴，里有热才大渴，本来太阳伤寒他要大渴也是病于里 ，渴而欲饮水所以其腹必满，他是大渴欲饮嘛，饮的多肚子就满 ，那么由底下这些症状，自汗出，这个伤寒是没汗的，自汗出当 然这个表就自解了，小便利，这个水也有出处了，虽然有渴饮， 一时腹满，但是小便利，水有去路了，这个满也自能消的，这样 子其病欲解，这个是没什么大问题的，底下弄个肝乘肺也不可理 解，这与肺也没关系，名曰横。也刺期门。 这俩段你们回去看看医宗金鉴就有，他说这里头绝对有遗误 ，各家也没说出个子丑寅来，所以这个书错误也是有的，而且搁 到太阳篇里有没有意思，以后也没提到肝乘脾、肝乘肺的证治。 这俩段根本都是太阳阳明并病，太阳病没罢，阳明病显了，只能 看到这个，那么说这个纵与横，都是肝移热于脾，移热于肺，有 问题的。 内经中五行的东西占据了很大的 部分，运气学说基本上全是五行的东 西，伤寒论中无“五行”，伤寒论 不是宗内经而来。 胡希恕老认为： 这个序可能是南北朝 那个时候搞的。 2.伤寒六经非素 问热论六经 素问热论： 黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也 ，或愈或死，其死皆以六七日之间，其 愈皆以十日以上者，何也？不知其解， 愿闻其故。 岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也。其脉 连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于 寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感 于寒而病者，必不免于死。 帝曰：愿闻其状。 素问热论： 岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛 ，腰脊强。 二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络 于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。 三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于 耳，故胸胁痛而耳聋。 三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故 可汗而已。 四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌， 故腹满而嗌干。 五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系 舌本，故口燥舌干而渴。 六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝， 故烦满而囊缩。 素问热论： 三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行， 五脏不通，则死矣。 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少 愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳 病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如 故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不 满，舌干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵 ，少腹微下，大气皆去，病日已矣。 帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏 脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而 已；其满三日者，可泄而已。 伤寒六经就是六病 六经是这个规律的六个病型，就是表， 里，半表半里，是疾病反应的病位，这 六个病型是客观存在的，是不是与经络 有关系，这是古人的看法。如果搞到经 络上，那么就自然而然的对疾病的认识 就出了问题了，内经上的六经与这 书上不一致了，这个书上表里相传，由 表传半表半里，再传里，也有由表直接 传里，所以有太阳阳明病并，有太阳少 阳并病，有少阳阳明并病，没有阳明太 阳并病的，都是表里相传，内经不是呀 ，内经是外经络，内脏腑，都有经络， 经络就是表，你看看这就没法说了。 胡希恕讲 伤寒论 3.名词概念不同于内经 脉微弱， 怎么会无 阳呢？ 27.太阳病发热恶寒热多 寒少脉微弱者此无阳也 不可发汗宜桂枝二越婢一汤 冯世纶教授认为：这里的“ 阳”指的是津液，和内经 不是一个概念! 胡希恕老是这么解释的： 这个脉微弱还有一个意思，底下他注了 ，“此无阳也”，这个“无阳”就是津液， 就指津液说的。他这个书上啊，尤其在 表证的时候，他常说的无阳都是指这津 液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前 讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了 。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液 血液都少啊，所以他说“此无阳也”。“此 无阳也”，不指这热说的，上面明明说的 发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还 没有热，这不是瞎扯吗。 胡希 恕讲伤寒 因此方证派得出结论： 伤寒论是秉承汤液经法的经方 医学体系，与内经无关。用内经 解“伤寒”，只能是越解越糊涂。 经方，是以方证理论治病的医药学体系 。其主要理论是八纲、六经。其特点是 先辨六经，继辨方证，求得方证对应治 愈疾病。是有别于内经的医学体系 ，其代表著作伤寒论、神农本草 经、汤液经法 二、文献及考古证据 1. 针灸甲乙经序的暗示 2. 辅行诀脏腑用药法要的提示 1. 针灸甲乙经序的暗示 冯世纶：怎样学懂？ 1.针灸甲乙经序的暗示 那么张仲景这个书呀，它是从汤液 来的。这个在甲乙经中就有，他说 ：“仲景论广汤液，为数十卷，用之 多验”。 从针灸甲乙经的序言中可以看出， 伤寒论的序言是假的。 王叔和是末晋的人，皇甫谧是晋初的人 ，他们二个人极相近，仲景这个书，皇 甫谧是看到了，如果有这个序的话，序 言上有撰用素问九卷，那么皇甫谧不会 说仲景论广汤液，可见，在皇甫谧的时 代还没有这个序言。 胡希 恕讲伤寒论 2. 辅行诀脏腑用药法要的提示 在马王堆汉墓帛书出土以及敦煌 古医籍考释中的辅行诀脏腑用药法 要发现之前，只能在汉书艺文志方 技略记载有“医经七家，经方十一家” 而得知经方一派，而经方十一家其书皆 不传。而只有晋皇甫谧针灸甲乙经序 中提到“伊尹以元圣之才，撰用神农本 草，以为汤液；汉张仲景论广汤液，为 十数卷，用之多验”。宋代林亿等校正残 本伤寒论写的序中也提到皇甫谧此 序，并且肯定“是仲景本伊尹之法，伊尹 本神农之经”。最初胡希恕只能从这里入 手猜测伤寒杂病论的源流是汤液 经法一派。 2. 辅行诀脏腑用药法要的提示 胡氏弟子冯世伦、张长恩等严守师说， 但是他们可以看到马王堆汉墓帛书 和辅行诀脏腑用药法要等更多资料 ，参照对这些考古发现的研究，更进一 步坚定了他们