阳明病兼变证的辨治精品课件

第五节 阳明病兼变证的辨治 主讲人： 英洪友 一、阳明病攻下后的变证 原文： 221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘 ，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗 则躁，心愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕， 烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈 ，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。 222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。 223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪 苓汤主之。 224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤， 以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 提要1：阳明经腑同病表现 经证：脉浮，发热汗出，不恶寒， 反恶热，身重 腑证：脉紧，腹满而喘 经腑共见证：咽燥口苦 提要2：阳明经腑同病的治疗禁忌 忌汗躁，心愦愦，讝语 津伤热盛，心神被扰 忌温针怵惕，烦躁不得眠 热盛扰心 忌下（不绝对）：出现三种变证 栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪 苓汤证 提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证 1)栀子豉汤证 实热病邪已去，余热留扰胸膈 心中懊憹，舌苔黄腻 2)白虎加人参汤证 阳明腑证已去，阳明经证仍在，并 伤津耗气渴欲饮水，口干舌燥 提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证 3）猪苓汤证 主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便 不利, 亦可见下利,咳而呕渴,心烦 不得 眠319条，舌红苔少或薄黄 少 津，脉细数或濡 病机：水热互结，阴液损伤 治法：清热利水养阴 提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证 3）猪苓汤证 方药：猪苓汤 猪苓、茯苓性味甘平，淡渗利水 泽泻咸甘微寒，利水、泄热 滑石甘寒，清热利尿 阿胶甘平，滋阴养血润燥 特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水 思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。 提要4：猪苓汤的禁忌证 汗出多而渴 阳明里热盛，津液受损 重 防利水更伤阴液 二、阳明病攻下后寒热之辨 225、脉浮而迟，表热里寒，下利清 谷者，四逆汤主之。 226、若胃中虚冷，不能食者，饮水 则哕。 227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者 则衄。 228、阳明病下之，其外有热，手足 温，不结胸，心中懊憹，饥不能食 ，但头汗出者，栀子豉汤主之。 提要1：阳明病攻下后转为虚寒证 轻：胃气虚寒不能食，哕 可用甘草干姜汤、吴茱萸汤 、 理中汤加丁香、吴茱萸等 (226) 重：阴盛阳衰，真寒假热下利清谷 用四逆汤回阳救逆(225) 提要2：阳明病攻下后转为实热证 阳明气分热盛脉浮发热，口干鼻燥， 衄(227) 余热留扰胸膈发热，手足温，心中懊憹， 饥不能食，但头汗出 栀子豉汤(228) 三、阳明兼少阳证治 原文 229、阳明病，发潮热，大便溏， 小便自可，胸胁满不去者，与小 柴胡汤。 230、阳明病，胁下硬满，不大便 而呕，舌上白胎者，可与小柴胡 汤。上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然汗出而解。 提要1：阳明少阳同病，皆不典型 见症：潮热，小便自可，大便 溏或不大便而呕，胸胁满或胁 下硬满 治疗：治从少阳小柴胡汤 提要2：小柴胡汤的作用机理 三焦气机宣通，津液代谢恢复 上焦得通汗出畅 胃气因和大便通 津液得下小便利 四、阳明中风发黄 原文 231、阳明中风，脉弦浮大而短气， 腹都满，胁下及心痛，久按之气不 通、鼻干，不得汗，嗜卧，一身及 目悉黄，小便难，有潮热，时时哕 ，耳前后肿。刺之小差，外不解， 病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤 。 232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤 。若不尿，腹满加哕者，不治。 提要： 1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻 滞） 治从少阳，用小柴胡汤 2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”） 治从太阳 3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满 ，哕 三焦气机壅闭，正气衰 败 五、导法 原文 233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者 ，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大 便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁， 皆可为导。 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴 状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令 头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则 硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之 。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻 汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当 大便出宿食恶物，甚效。 提要： 导法医学史上灌肠疗法的先驱 导法的适应症：大便干硬，虽有便意 ，但难解不下。 病机：阴液亏损，肠胃干燥 治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大 猪胆汁灌肠通导(最古老的开塞露) 六、阳明兼太阳证治 原文 234、阳明病，脉迟，汗出多，微 恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂 枝汤。 235、阳明病，脉浮，无汗而喘者 ，发汗则愈，宜麻黄汤。 提要：阳明兼太阳证治辨别 阳明兼太阳先表后里 阳明证：里热较轻 太阳证： 1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟） 桂枝汤 2）无汗而喘，脉浮麻黄汤 七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治 原文 236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能 发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便 不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄 ，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两 ，去皮 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升 ，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当 利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从 小便去也。 237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以 然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便 反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 提要1：阳明湿热发 黄 主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发 热，无汗或但头汗出，身无汗， 齐颈而还，小便不利，口渴引饮 。 （以目黄，身黄，尿黄为特征） 舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 可伴有纳呆，厌食油腻，腹满， 便秘等症。 病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆 提要1：阳明湿热发 黄 治法：清热利湿退黄 方药：茵陈蒿汤 茵陈蒿（先煮）清利 湿热 栀子清利三焦之热 大黄通便泻热 (三药均都有退黄之效) 提要2：阳明蓄血 主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁， 胡言乱 语）；大便色黑，质软或稀。 病机：血热互结中焦 治法：活血化瘀，通下瘀热 方药：抵当汤 第六节 燥屎辨证 原文 238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎 者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。 若有燥屎者，宜大承气汤。 239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有 时者，此有燥屎，故使不大便也。 240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发 热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜 发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者 ，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承 气汤。 242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热， 喘冒不能卧也，有燥屎也，宜大承气汤。 提要：燥屎辨证要点 燥屎证： 肠道有燥热实邪结聚，是应用大承气汤的 指征。 见症： 1）便秘。大便干硬而难，或表现为热结旁流 。 2）腹胀满痛。绕脐痛，阵发性加剧，拒按。 严重者喘冒不能卧。 3）发热。日晡潮热。 4）烦躁，严重者见谵语。 5）脉实。 提要：燥屎辨证要点 不可攻证： 1）燥屎未成：腹微满；（大便）初头 硬，后必溏。 2）太阳阳明同病,里实结聚轻：发热 微恶寒，轻度腹胀满，大便难，脉浮 虚。 第七节 转属阳明与脾约证 一、转属阳明有寒热之辨 原文 243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧 者，属上焦也。 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十 二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日 三服。 244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒 ，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病 人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬 ，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以 法救之。渴者，宜五苓散。 提要1：阳明病吴茱萸汤证 主症：食谷欲呕（呕吐，多见呕 吐清 稀，朝食暮吐，可伴有胃脘 部 胀满隐痛，喜温喜按，大便 溏 薄，舌淡苔白，脉弱） 病机：脾胃虚寒，甚则夹有肝胃 虚寒， 浊阴上逆 提要1：阳明病吴茱萸汤证 治法：健脾温胃，降逆止呕 方药：吴茱萸汤 吴茱萸入肝、胃经。暖肝温 胃， 止痛止呕。 生姜和胃止呕 人参、大枣益气和中 提要2：太阳病可能的发展变化 1）误下痞证 2）发热不恶寒而渴转属阳明 如见“小便数，大便硬，不更衣 十日，无所苦”脾约证 3）渴欲饮水 它症未见病后津伤 消渴，或水入即吐，小便不利 五苓散证 二、脾约证 原文 247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩 则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其 脾为约，麻子仁丸主之。 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 ，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺， 炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬， 别作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服 十丸，日三服，渐加，以知为度。 提要：脾约证证治 主症：大便硬或便秘（不更衣， 无所 苦），小便基本正常。可 伴有 轻度腹胀满，不发热或有微 热。 病机：胃热肠燥津亏 治法：滋阴润肠，清热通便 提要：脾约证证治 方药：麻子仁丸（丸剂缓通大便） 麻子仁、杏仁、芍药、白蜜 滋阴润肠通便 大黄、枳实、厚朴（小承气汤） 泻热导滞 脾约：胃热而脾津不足、肠道干燥的 便秘。 第八节 各种攻下法的比较 主讲人：英洪友 1、泻热法 原文： 248、太阳病三日，发汗不解， 蒸蒸发热者，属胃也，调胃承 气汤主之。 249、伤寒吐后，腹胀满者，与 调胃承气汤。 提要1：泻热法辨用 主症：蒸蒸发热，心烦甚则谵语，腹胀满 病机：阳明里热较盛，肠胃实热结聚较轻 ，热大于结。 代表方：调胃承气汤 注：参考207条 2、轻下法 原文： 250、太阳病，若吐若下 若发汗后，微烦，小便数 ，大便因硬者，与小承气 汤和之愈。 提要2：轻下法辨用 主症：发热、心烦较轻，无严重 腹胀满痛，大便硬而不闭结 病机：阳明腑实证，热、结俱轻 代表方：小承气汤 参考208、209、213、214条 3、缓攻法 原文： 251、得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡 证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食 ，以小承气汤少少与，微和之，令小安 ，至六日，与承气汤一升。若不大便六 七日，小便少者，虽不受食，一云不大 便。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻 之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之 ，宜大承气汤。 提要3：缓攻法辨用 适应症： 1）阳明腑实证尚未确诊发热不高， 大便硬或不大便，但小便少，腹胀满不 甚 2）有不宜攻下的指征或兼有表证（ 发热恶寒），或兼正气不足（脉弱） 治法：先用小承气汤作诊断性治疗，或 缓解症状。待病情转变为当下证时，才 用大承气汤治疗。 4、急下法 原文： 252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和 ，无表里证，大便难，身微热者，此为 实也，急下之，宜大承气汤。 253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜 大承气汤。 254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜 大承气汤。 提要4：急下法辨用 适应症： 1）目中不了了，睛不和，大便难，身微热 (无表证)邪热亢盛，阴精受损，甚则 动风 2）发热汗多邪热亢盛，阴液受损 3）发汗不解，腹满痛实热病邪亢盛， 迅速结于肠胃，病势较急，极易传变 此时阳气尚未明显损伤，正气能耐攻下 治法：大承气汤 意义：急下存阴；急下防变 5、当下法 原文： 255、腹满不减，减不足言，当下 之，宜大承气汤。 256、脉滑而数者，有宿食也 ，当下之，宜大承气汤。 提要5：当下法辨用 主症： 1）“腹满不减，减不足言”； 2）脉滑而数，有宿食。 潮热，心烦、甚则谵语，腹胀 满痛，大便闭 病机：典型阳明腑实证，热、结俱 重 代表方：大承气汤 6、下瘀血法 原文： 257、病人无表里证，发热七八日，虽 脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不 解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便 者，有瘀血，宜抵当汤。 258、若脉数不解，而下不止，必协热 便脓血也。 提要6：下瘀血法辨用 主症（即蓄血见症）： 1）精神神志异常，如发狂、喜忘； 2）腹部不适，如少腹急结，少腹硬满 ； 3）出血，如大便出血，子宫出血； 4）热结中焦可见消谷善饥； 5）重者见身黄、脉沉结。 病机：瘀热互结 代表方：轻桃核承气汤 重抵当汤 第九节 阳明发黄辨 主讲人：英洪友 1、寒湿发黄（太阴发黄） 原文： 259、伤寒发汗已，身目为黄，所 以然者，以寒湿一作温在里不解 故也。以为不可下也，于寒湿中 求之。 提要1：寒湿发黄(太阴发黄)辨 主症：身目发黄(黄色晦暗)，舌淡，苔白 腻或白滑，脉沉迟或濡缓。可伴困乏， 身重，恶寒，纳呆，便溏等症。 病机：寒湿蕴结中焦，脾运失司，肝胆 失于疏泄 治法：温中散寒，化湿退黄 代表方：茵陈五苓散，茵陈术附汤，理 中汤合茵陈五苓散等 治疗禁忌：不可下 2、湿热发黄（阳明发黄 ） 原文： 260、伤寒七八日，身黄如橘子色， 小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主 之。 261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主 之。 262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄 连轺赤小豆汤主之。 提要2：湿热发黄（阳明发黄） 1)湿热发黄典型证茵陈蒿汤证 见236条 2)湿热发黄轻证栀子柏皮汤证 症状：以身黄、发热为主 病机：湿热证轻，热重于湿，里无积 滞 治法：清热利湿 方药：栀子柏皮汤 栀子、黄柏、甘草 提要2：湿热发黄（阳明发黄） 3)湿热发黄兼表证麻黄连轺赤小豆汤 证 症状：身目发黄，黄色鲜明如橘子色， 无汗，小便不利。或伴有发热恶寒，头 痛等表证，或伴有发热，头重，身困， 脘闷，小便短赤等症。 病机：湿热郁表，或湿热弥漫三焦，肝 胆疏利失司 治法：清利湿热，发汗散邪，清热解毒 提要2：湿热发黄(阳明发黄) 方药：麻黄连轺赤小豆汤 麻黄、杏仁发汗解表，宣肺利 水 连轺、赤小豆、生梓白皮清泄 湿热，解毒退黄 大枣、生姜、甘草和胃解毒 以潦水(雨水)煎药，“取其味薄，不助 湿热”(成无己) 提要2：湿热发黄(阳明发黄)小结 湿热发黄的治疗大法 汗 清 下（通大便，利小便） 使湿邪有去路 思考题： 湿热发黄与寒湿发黄的比较？ )-+01223445677899abccdeefghhijjklmmnoopqrrsttuvwwxyyzABBCDDEFGGHIIJKLLMNNOPQQRSSTUVVWXXYZ#!$%&*()-+001223455677899abccdeefghhijjklmmnoopqrrsttuvwwxyyzABBCDDEFGGHIIJKLLMNNOPQQRSSTUVVWXXYZ#!$%&*()-+00122345567789aabccdeffghhijkklmmnoppqrrsttuvwwxyyzABBCDDEFGGHIIJKLLMNNOPQQRSSTUVVWXXYZ#!$%&*()-+00122345567789aabccdeffghhijkklmmnoppqrrstuuvwwxyzzABBCDEEFGGHIJJKLLMNOOPQQRSSTUVVWXXYZ#!$%&*()- +00122345567789aabccdeffghhijkklmmnoppqrrstuuvwwxyzzABBCDEEFGGHIJJKLLMNOOPQQRSTTUVVWXYYZ#!$%&*()-+00123345567789aabccdeffghhijkklmmnoppqrrstuuvwwxyzzABBCDEEFGGHIJJKLLMNOOPQQRSTTUVVWXYYZ#!$%&*()-+00123345567889aabcddeffghiijkklmnnoppqrsstuuvwwxyzzABBCDEEFGGHIJJKLLMNOOPQQRSTTUVVWXYYZ#!$%&*()-+00123345567889aabcddeffghiijkklmnnoppquvvwxyyzAABCDDEFFGHIIJKKLMNNOPPQRSSTUUVWXXYZZ#!$%&*()- 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