全科医师如何诊疗儿童疾病课件

THANK YOU 全科医师如何诊疗儿童疾病 全科医学教研室 施萍 教授 咳嗽对大多数儿科医生来说是一种非常熟悉 的症状，占儿科主诉的30左右。 咳嗽是一种容易识别的症状，经常能引起父 母的关注。 咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到 威胁生命的疾病都可引起咳嗽。 案例1 王君 18个月，体重1 15公斤，体温37 5因咳嗽被母亲带来卫生院就诊。她说小 儿的呼吸有问题，这是此次患病的初诊。 问题： 儿科医师诊疗程序？ 全科医师诊疗程序？ 儿童咳嗽 一、概念和机理 是各种潜在疾病的一种症状，它是由一种 复杂的反射现象引起的，这种反射由咳嗽 感受器引发并受脑干咳嗽中枢的调节。 一般来说，咳嗽是反射性的，但有时可被 随意地启动或压抑。 咳嗽感受器 主要集中分布于气管后壁、隆突、大气 道分叉处及咽部、喉、鼻旁窦、外耳道 和胃 可被热的、化学的、机械的或炎性的刺 激所兴奋，随之而来的快速呼气（快速 呼气可排出呼吸道分泌物）。 二、鉴别诊断 咳嗽对所有的年龄组而言最常见的病因是 感觉和反应性的呼吸道疾病 反应性的呼吸道疾病 患者呼吸道反应性增高，支气管内膜慢性炎症 明显，咳嗽反射感受器的阈值降低，对环境因 素如冷空气、烟雾、灰尘、挥发性物质、某些 药物产生反应，导致支气管痉挛而出现反复痉 挛性、持续性咳嗽。 以病毒和支原体引起的上感较为容易导致反应 性的呼吸道疾病 急性咳嗽的病因 感染 反应性的呼吸道疾病 鼻窦炎 刺激性 过敏性 异物吸入 慢性咳嗽各年龄组常见病因 婴儿 病毒、细菌、衣原体、结核、百日咳杆菌感染 胃一食管反流 解剖结构异常：包括心血管系统(如血管环等) ，呼吸系统(如食管气管瘘、气管软化症等)， 消化系统(贲门失弛缓症等) 被动吸烟 学龄前儿童 感染：包括病毒性支气管炎、慢性鼻炎或鼻 窦炎（要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核 感染 哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘） 胃一食管反流 异物吸入 囊性纤维化 被动吸烟 特发性肺含铁血黄素沉着症 学龄儿童 哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘） 感染：尤其是支原体感染、慢性鼻炎或鼻窦炎 （ 要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核感染 胃一食管反流 化脓性肺部疾病：支气管扩张、囊性纤维化 吸烟或被动吸烟 习惯性（精神因素所致） 任何年龄均可见 真菌感染、纤毛不动综合征、胸膜反应、 心力衰竭、肺水肿、心包炎、肿瘤 外耳道（耵聍）炎 使用血管紧张素转换酶抑制剂 嗜酸性粒细胞性支气管炎 免疫缺陷状态 人免疫缺陷病毒（HIV） 免疫球蛋白缺乏（IgA、IgG） 吞噬细胞缺损 补体缺乏 三、诊疗程序 一般目标 咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到威 胁生命的疾病都可引起咳嗽。因此，需要认真 收集资料抓住主要矛盾, 努力防止进行昂贵和 长期的调查研究。 全面了解病史并做体格检查，在评估病情中是 最重要的 步骤1 全面了解病史并做体格检查，确定咳嗽的 持续时间和严重性，查明咳嗽是否预示着 有一非偶然的呼吸功能问题或有严重的潜 在疾病存在 步骤2 根据分析得到的资料鉴别诊断，开始制定 病灶的检查和治疗方案 步骤3 如果咳嗽持续存在或涉及到非偶然的疾病 时，应与儿科肺科专家进行会诊 四、病史收集 全科医师需要考虑如下问题： 问题1：咳嗽是急性的还是慢性的? 意义：若咳嗽持续时间长于30天，一般 认为是慢性的。尽管存在非偶然性重叠， 但鉴别诊断却可随咳嗽时间的长短而不同 。 问题2：儿童与成人相比，咳嗽问题有什么不 同? 意义：鉴别诊断根据不同的年龄而有相当大 的变化 问题3：有精神不振现象 意义：排除囊性纤维化、免疫缺陷病 问题4：最近有上呼吸道感染的病史吗? 意义：要考虑连续的上呼吸道感染(儿童 平均每年有68次，每年持续可达2周) ，要考虑感染后的刺激性的或鼻窦炎( 上呼吸道感染中，有5并发此症) 问题5：与咳嗽有关的症状 意义： 发热、流鼻涕说明有感染 发热伴有寒战或夜间盗汗说明有结核 生痰提示有支气管扩张或其他下呼吸道疾 病 头痛或面部浮肿应考虑鼻窦炎 呼吸困难应怀疑有反应性呼吸道疾病 问题6：咳嗽的性质 意义： 咳嗽带痰提示下呼吸道感染，囊性纤维化 支气管扩张 干咳提示反应性呼吸道病，真菌感染 犬吠样咳嗽通常与急性咽喉炎有关 雁鸣样或刺耳的咳嗽是习惯性或精神性咳 嗽的典型特征 问题7：咳嗽的模式 意义： 季节性咳嗽提示过敏症 夜间咳嗽提示反应性呼吸道疾病 夜间清晨咳嗽应考虑鼻窦炎 问题8：有已知触发咳嗽的因素（如冷空 气、灰尘、吸烟、上呼吸道感染） 意义：考虑是否有刺激性、过敏性或 反 应性呼吸道疾病 问题9：有特异性变态反应的个人病 史或家族史 意义：考虑反应性呼吸道疾病 问题10：有感染复发史 意义：考虑免疫缺陷、囊性纤维化 问题11：咳嗽与进食有关 意义：考虑吸入，气管食管瘘 问题12：有气管异物吸入发作史 意义：虽然没有气管异物吸入发作史，也 应考虑异物滞留。在这种情况下，随着异 物沿呼吸道移动，咳嗽可以是阵发性的 五、体格检查 检查患儿的方法采用世界卫生组织开 发推广的“儿童疾病综合管理” （2个 月5岁）方案进行 （一）首先检查患儿有无一般危险体征 对所有的患儿都要检查一般危险体征。 有一般危险体征的患儿，患有严重的疾病。 大多数有一般危险体征的患儿需要紧急转诊到医 院。 若有以下情况，说明患儿有危险体征： 1、患儿不能喝水或吃母乳 2、患儿将吃进的东西都吐出来 3、患儿正在惊厥 4、患儿有嗜睡或昏迷 问1：患儿能喝水或吃母乳吗? 当患儿太虚弱不能吸吮或吞咽时，患儿有 “不能喝水或喂母乳”的体征。 若她告诉您小儿不能喝水或不能吃母乳时，请她告诉 您当她给小儿一些喝的东西时，出现了什么情况。例 如，小儿能否喝进液体和吞咽? 若您对母亲的答案不太确定，请母亲当时给小儿喂水 或喂母乳。 注意：当小儿的鼻腔堵塞时，小儿吸吮母乳时会有困 难。若小儿的鼻腔堵塞，则清理一下。若小儿的鼻腔 清理后，可以喂母乳，则说明小儿没有“不能喝水或不 能吃母乳”的危险体征 问2：患儿是否将吃进的东西都吐出来? 一个不能保留吃进的任何东西的患儿有“将吃 进的东西都吐出来”的体征。吃什么吐什么。 一个将吃进的东西都吐出来的患儿，不能保留 吃进去的食物、液体或口服药物。 若您对母亲的回答不能肯定，请母亲给患儿喂 水。看患儿是否呕吐。 问3：患儿有无惊厥? 惊厥时，由于肌肉收缩，患儿的胳膊和腿发 生强直。患儿可能有意识丧失或不能对指令 做出反应。 询问母亲患儿在此次发病期间是否发生过惊 厥。使用母亲可以理解的语言。如母亲可以 将惊厥称之为“抽风”等。 看4：患儿有无嗜睡或昏迷。 一个嗜睡或昏迷的患儿是当他应该处于清醒状态时， 仍是昏昏沉沉，对周围发生的一切失去兴趣。一般情 况下，当您谈话时，嗜睡的患儿不会看他的母亲或看 您的脸。 一个昏迷的患儿是无法唤醒的。当触摸、摇他或向他 说话时，他都无反应。 询问母亲患儿是否看起来睡眠不正常或她无法唤醒患 儿。观察一下当母亲说话或摇动患儿或您拍掌时，患 儿是否会醒来。 注意： 若患儿正在睡觉并有咳嗽或呼吸困难，那么 在唤醒患儿之前，先数一下患儿的呼吸次数 。 若患儿有一般危险体征，说明该患儿有非常 严重的问题，需紧急处理(立刻完成评估和转 诊前的紧急治疗)。 （二）若无一般危险体征，则继续进行咳 嗽或呼吸困难的评估、分类和处理。 1、问：患儿有咳嗽或呼吸困难多久了? 如已超过30天，即有慢性咳嗽。 可能是结核，哮喘、百日咳或其他疾病的体 征。 2、数1分钟呼吸次数，判断有无呼吸增快 。 在安静状态下进行判断。 凡没有呼吸增快的小儿，分类其无肺炎,患 有“咳嗽或感冒” 凡有呼吸增快的小儿，分类其患有“肺炎” 。 呼吸增快的标准决于患儿的年龄， 2月-12月小 儿正常的呼吸频率高于12月-5岁的小儿。标准如 下： 年龄龄呼吸增快 2 月-12月50 次/分或以上 12 月-5岁40次/分或以上 注意：12个月整的小儿的呼吸次数为40次/分时表示有呼吸增快 计数一分钟呼吸次数的方法： 使用有秒针的手表或电子表。 通过观察小儿的胸部或腹部的运动来数呼吸次 数。 若小儿哭闹，应安抚小儿使之安静，再计数呼 吸次数。 若不能确定呼吸次数是否正确，可再重复计数 一次。 3、观察有无胸凹陷： 在安静状态下，观察小儿吸气时，其胸壁 的下部是否凹陷进去。 如有，表明有胸凹陷。 分类其患有“重度肺炎”。 THANK YOU 此段文字是示范内文文字字体规范文字. 营养不良 4、观察和听有无喉喘鸣： 在安静状态下。观察在小儿吸气时，其喉 部是否产生一种噪音。当喉、气管或会厌 有水肿时，会出现安静状态下的喉喘鸣， 可危及小儿生命。 患儿一旦出现喉喘鸣，分类其为“重度肺 炎”或“极重症”。 案例2 王君18个月，体征1 15公斤，体温37 5 ，因咳嗽被母亲带来卫生站就诊。 她说小儿的呼吸有问题， 这是此次患病 的初诊。 如何思考？ 医生检查了一般危险体征。王君能喝水， 无呕吐，无惊厥，无嗜睡或昏迷。 医生问：“王君咳嗽多久了?母亲说他咳 嗽67天了。王君安静地坐在妈妈的怀 中。医生数了呼吸次数，为41次分钟 。他想： “王君超过12个月，呼吸增快 的界限为40次分钟。他有呼吸增快。” 医生未看到胸凹陷， 未听到喉喘鸣 首先医生对王君的病历做了如下记录： 2月至5岁患儿的管理 姓名: 王君 年龄: 18个月 体重: 11.5 kg 体 温: 37.5 问诊:患儿有什么问题? 呼吸有问题、咳嗽 初诊: 复诊: 一般危险险症状的检查检查 不能喝水或吃奶 嗜睡或昏迷 严严重呕吐 正在惊厥 有无一般危险险症状 有 无 记记住分类时类时 利用 一般危险险症状 患儿有咳嗽或呼吸困难吗难吗 ? 多长时间长时间 了? 6-7 天 有 无 数一分钟钟呼吸次数 41 次/分， 呼 吸增快? 观观察胸凹陷 望和听喉喘鸣鸣 体 征 分 类类 任何一般危险险症状，或 胸凹陷，或 患儿安静时时有喉喘鸣鸣 重度肺炎或 极重症 呼吸增快 肺炎 无肺炎或无其它极重症的症状 咳嗽或感冒 案例3 刘力8个月，体重6公斤，体温39. 他的父亲告诉医生：“刘力已经咳嗽3天 了，他的呼吸有问题，非常虚弱。” 医生说：“您今天将小儿带来看病非常及 时。我现在给小儿检查一下。” 52 怎样才能明确 诊断？ 医生检查了一般危险体征。母亲说：“刘 力不吃母乳，我给他任何液体他都不喝。 ”刘力没有呕吐，无惊厥，刘力嗜睡，医 生与他的父母谈话时，他不看医生，也不 看父母。 医生数了呼吸次数，为55次分钟。他 想： “刘力没有超过12个月，呼吸增快 的界限为50次分钟。他有呼吸增快。” 医生看到胸凹陷，并确定刘力有喉喘鸣， 因在刘力吸气时他听到了粗糙的声音。 一般危险险症状的检查检查 不能喝水或吃奶 嗜睡或昏迷 严严重呕吐 正在惊厥 有无一般危险险症状 有 无 记记住分类时类时 利用 一般危险险症状 患儿有咳嗽或呼吸困难吗难吗 ? 多长时间长时间 了? 3 天 有 无 数一分钟钟呼吸次数 55 次/分， 呼吸 增快? 观观察胸凹陷 望和听喉喘鸣鸣 体 征 分 类类 任何一般危险险症状，或 胸凹陷，或 患儿安静时时有喉喘鸣鸣 重度肺炎或 极重症 呼吸增快 肺炎 无肺炎或无其它极重症的症状 咳嗽或感冒 l发现不是一个数字游戏 l时间宝贵 l思路比技术本身更重要。 为什么我们需要进行分析？ 聪明地发现-领先一步 ! 医生通过检查2个临床体征，就可以确诊 几乎所有的肺炎，这2个体征是：呼吸增 快和胸凹陷。 这一适宜证据技术是WHO经跨国家、多 中心、大样本、双盲法、随机对照研究， 与应用听诊器、x线照片对诊断肺炎的正 确率相符合，从而得到国际的赞同，经在 全球推广这一适宜技术早期诊断治疗肺炎 ，儿童肺炎死亡率显著下降，这是循证医 学在儿科学界一大功绩。 当小儿患肺炎时， 肺部实变，机体对于 实变肺和低氧血症(氧气太少)的一个反应 即是呼吸增快。 当肺炎加重时，肺部变得更实，胸凹陷就 可能发生，胸凹陷是重度肺炎的一个体征 。 王君 （三）其他 检查结果：患儿的一般表象 精神不振：考虑囊性纤维化，免疫缺陷 青紫或苍白：排除缺氧 检查结果：桶状胸 意义：提示由于慢性疾病而造成空气 残寄于肺内 桶状胸 检查结果：杵状指 意义：可见于支气管扩张症 杵状指 检查结果：鼻息肉 意义：与变态反应性疾病或囊性纤维化有 关 检查结果：气管偏移 意义：提示有纵隔肿块或异物吸入 检查结果：特异性变态反应性疾病的体征 意义：湿疹、变态反应性黑眼圈、结膜充 血提示过敏症、反应性呼吸道疾病 检查结果：眶周浮肿、鼻窦触痛、 咽后壁脓性渗出物、口臭 意义：鼻窦炎 六、实验室检查 检查1：结核菌素试验：纯蛋白衍生物 (PPD) 意义：排除结核病 检查2：胸部X线片 意义： 浸润阴影提示有肺炎、支气管炎、局限性肺炎、结核病 、囊性纤维化、支气管扩张和异物 肺体积减小见于异物吸入；年幼的孩子不能配合进行吸 气呼气的观察位观察时，有时就需进行侧卧位观察 肺过度膨胀，提示反应性呼吸道疾病或囊性纤维化 纵隔结节表明有感染（特别是结核、真菌）或恶性肿瘤 正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎 Broncho Pneumonia Bronchopneumonia - CT Broncho-pneumonia 多发性肺脓肿 肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影 脓气胸脓气胸 肺大泡 女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影 大叶肺炎（Lobar Pneumonia）: 检查3：全血细胞计数(CBC) 意义： 嗜酸粒细胞增多，说明有变态反应性疾病 或罕见的寄生虫感染 贫血应立即考虑到患慢性疾病或罕见的肺 含铁血黄素沉着症 检查4：痰样查找肺泡巨噬细胞及其他细胞 意义： 嗜酸粒细胞，提示有喘鸣或肺部的高敏感性反应 多形核细胞提示有感染 巨噬细胞占优势，提示感