第6章产前保健_ 胎心电子监护课件

产 前 保 健 张 睿 中山大学附属第二医院妇产科 n围生医学 (perinatology） 又称围产医学 研究内容：在围 生期内加强对围生儿及孕产 妇卫生保健。 意义：降低围生 期母儿死亡率和病残儿发生 率，保障母儿健康。 n围生期 产前、产时和产后的一段时期。 l围生期（WHO推荐）：妊娠满28周（胎 儿体重1000 g, 身长35cm ）至产后1周。 l围生期 ：妊娠满20周（胎儿体重500 g, 身长25cm ）至产后4周。 l围生期 ：妊娠满28周至产后4周。 l围生期 ： 胚胎形成至产后1周。 孕妇管理 n实行孕产期系统保健的三级管理 n使用孕产妇系统保健手册 早孕产后6周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视 n对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率 城市医院 城市 妇幼保健机构 农村妇幼保健 市 区 街 市 区 县 基层村 乡 主要内容 n 孕妇监护 产前检查时间 产前检查内容 n 胎儿监护 确定高危妊娠 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿成熟度检查 胎儿先天畸形和遗传疾病的宫内诊 断 孕妇监护 产前检查时间：早孕 每4周（孕2028周 ） 每2周（孕2836周 ） 每周（孕36周后） 高危妊娠酌情增加 产前检查内容： 初诊详细病史、全身检 查、 产科检查、辅助检 查 注意注意 产科四步触诊法方 法和意义 骨盆外测量方法和 正常值 复诊症状、 血压、体重、水肿 、 胎位、胎心率、胎 儿大小 产科病史 n年龄 n职业 n末次月经（last menstual preiod,LMP） 推算预产期（expected date of confinement,EDC）。 EDC为LMP月份加9或减3，日数加7。 LMP不详或月经不规律者，根据早孕反应 开始时间、胎动出现时间、子宫大小、早期B超测量的 胎儿大小推算。 n本孕经过 n月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生儿情 况），丈夫健康情况和遗传病史 n既往史 n家族史 产科检查 n腹部检查： l 视诊：腹形、大小 l 触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、 四步触诊法（four maneuvers of Leopod） ：子宫 大小、胎产式、胎先露（衔接？）、 胎方位 l 听诊：胎心率 n骨盆测量： l 外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结 节间径 出口后矢状径、耻骨弓角度 l 内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹 n阴道检查：妊娠早期，24周后骨盆内测量。 n肛门指检：了解胎先露，骨盆内测量 n绘制妊娠图 产科四步触诊法 第一步 第二步 第三步第四步 产科四步触诊法 骨盆外测量（external pelvimetry） 髂棘间径，23-25cm髂嵴间径，25-28cm interspinal diameter, IT intercristal diameter, IT 骶耻外径，18-20cm坐骨结节间径，8.5-9.5cm external conjugate,EC intertuberal diameter, IT 或transverse outlet,TO 出口后矢状径，89cm 出口后矢状径+TO15cm posterior sagital diameter of outlet 耻骨弓角度，90 angle of pubic arch 骨盆内测量（internal pelvimetry） 对角径，12.513cm真结合径，约11cm diagonal conjugate,DCconjugate vera, IC biischial diameterIncisura ischiadica 坐骨棘间径，10cm坐骨棘切迹，5.56cm 高危妊娠 在妊娠期有某些并发症 或致病因素可能危害孕妇、胎儿与 新生儿或导致难产者。 高危妊娠标准 n 年龄18岁或35岁 n 各种妊娠并发症、合并症 n 可能发生分娩异常者 n 胎盘功能不全 n 异常妊娠、分娩史 n 孕期接触放射线、毒物或对胎儿 有不良影响的药物 n 盆腔肿瘤或手术史 胎儿宫内情况及胎盘功能监测 胎儿情况监测监测胎盘盘功能检查检查 胎儿发发育 胎动计动计 数 胎儿电电子监测监测NST、OCTOCT 胎儿心电图电图 胎儿生物物理监测监测 激素水平孕妇妇尿E3、血HPL 阴道脱落细细胞 羊膜镜检查镜检查 胎儿宫内情况监护 1. 胎儿发 育 n 妊娠早期 妇科 检查 超声 ： 妊 娠囊 胚 芽 胎 心搏动 n 妊娠中、晚期 产检宫高 腹围 B超 胎儿双顶径、腹围、股骨长度等 胎儿宫内情况监护 2. 胎儿宫内安危 监测 n 胎动计数 正常：12小时 30次 胎儿窘迫：12小时 10次 或下 降50% n胎心监测 超声多普勒 120次/分 160次/分 胎儿电子监护 胎儿电子监护 n 连续监测胎心率（ fetal heart rate, FHR）的动态变化，描绘成曲 线。 n 估计胎儿宫内状况，评价胎儿预 后。 胎心率基线（FHR-baseline） 无胎动、宫缩，10分钟以上FHR平均值 n 胎心率 正常值：120-160次/分（bpm）。 心动过速，心动过缓 n 基线变异基线的摆动： 振幅（10-25bpm）和频率(6次/分 ) 基线变异消失：胎儿储备能力丧失 一过性胎心率变化 胎动、宫缩、触诊或声音等刺激FHR发生的暂 时性改变 n加速（acceleration）: 躯干或脐静脉 基线升高 15 bpm， 15秒 n早期减速（early deceleration, ED）:胎头 早，基线下降 70 bpm，不一， 快 n晚期减速（late deceleration, LD）：缺氧 晚，基线下降 3 次 n 无减速 无反应 正常或异常 变异可减少或消失 胎动减少，加速减 少或消失 有或无减速 NST临床意义 有反应 n绝大部分胎儿 在一周内情况是良 好的。 n若有羊水过少 ，需积极处理。 无反应无反应 n n 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 n n 胎盘功能不良胎盘功能不良 n n 假阳性假阳性 n n 镇静降压药物影响镇静降压药物影响 缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST） n 缩宫素诱导宫缩或临产后（10分钟有3 次中等强度的宫缩时）观察20分钟 宫缩 时胎心率变化情况，了解胎儿储备 能力 n 适应症： NST无反应性或可疑 可能有胎盘功能不良的高危妊娠 缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST） 阴性 n 基线及变异正 常 n 胎动伴加速 n 无晚期减速 阳性 n 变异减少 n 无加速 n 重复晚期减速 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 n 胎儿心电图监测 n 彩色超声多普勒：脐动脉 、大脑中动脉、 肾动脉等 n 胎儿生物物理监测 项目2分（正常）0分（异常） 无应激试验 （20分钟） 2次胎动伴加速 15bpm，15秒 2次胎动，加速 15bpm，15秒 呼吸运动（ 30分钟） 1次，持续30秒无或持续30秒 胎动 （30分钟） 3次躯干和肢体活动2次躯干和肢体活动 ，无活动肢体完全伸展 肌张力 （30分钟） 1次躯干和肢体伸展 复屈，手指摊开合拢 伸展缓慢，部分复屈 羊水量羊水暗区垂直直径 2cm 无或最大暗区垂直直径 2cm 胎儿生物物理监测 (Menning评分） 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 n 羊水性状 羊膜镜（amnioscopy） 破膜后观察 正常透明淡青色或乳白色 胎儿窘迫羊水粪染 浅黄色、稀薄 绿色、稀薄或梢浊 棕黄色或深绿色、 混浊 度 度 度 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 n 胎盘功能的生化检测： （1）雌三醇值： 24小时尿E3 尿E3/肌酐（E/C） 正常 15mg 15 警戒 1015mg 1015 危险 10mg 10 血清游离E3 临界值 40nmol/L( 11.53ng/ml ) （2）血清胎盘生乳素： 4mg/L 或突然降低 50% n 阴道脱落细胞检查胎盘功能 良好 减退 舟状细胞成堆 舟状细胞极少 或消失 无表层细胞 有外底层细胞 出现 EI10% EI 10% 致密核少 致密核多 胎儿成熟度（fetal maturity）检查 n 正确推算孕龄 末次月经 月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间 孕早期B超 n 子宫大小 胎重（g）= 宫高（cm）腹围 （ cm ） 200 n B超 胎头双顶径8.5cm n 羊水胎儿脏器成熟度检测 （1）肺： a）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测 定： L/S比值2 胎儿肺已成 熟 1.520% 胎儿先天畸形和遗传性疾病的宫内 诊断 n 胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查 绒毛孕早期，染色体 羊水孕1620周