慢性肝炎chronichepatitis见习医学生苏宸熲指导医师阮_1课件

慢性肝炎 Chronic Hepatitis 見習醫學生：蘇宸熲 指導醫師：阮應旭醫師 期刊討論 西醫部分 慢性肝炎的定義 l慢性肝炎（Hepatitis）是肝臟因病毒、藥物 、酒精或是代謝異常引起的慢性發炎症狀。 患者的肝功能指數（GOT、GPT）持續超 過正常數值時間長達六個月以上時，即稱之 。 慢性肝炎的流行病學 l據估計全球約有B型病毒性肝炎帶原者三億五千萬人， 而中國人就佔了約四分之三；在台灣約佔人口的15- 20%，在世界上屬高度流行區。 l我國衛生署統計：慢性肝病及肝硬化病患高居台灣前 十大死亡原因，其中多併發肝細胞癌，危害國人健康 甚鉅。 l台灣有超過三百萬B型肝炎帶原者，此當中知道自己為 帶原者不到三分之一。長期慢性感染B型肝炎帶原者得 到肝癌的危險因子是正常人的223倍以上。 病因分類 l病毒性肝炎 l如：B型、C型肝 炎 l藥物性肝炎 l如：Methyldopa 、 四環黴素、 Isoniazid l毒物性肝炎 l如：四氯化碳、四 氯乙醯 l酒精性肝炎 l自體免疫性肝炎 l寄生蟲性肝炎 l如：中華肝吸蟲、阿 米巴原蟲 l遺傳性肝炎 l如：威爾森氏症 、1胰蛋白酶缺乏症 臨床特徵：慢性肝炎 l前期多數病患毫無症狀呈現，或出現以下症 狀： l容易倦怠 l噁心 l出現上腹脹、右上腹隱痛 l黃疸 l關節酸痛 l後期多併發肝硬化、肝癌，造成腹水、食道 靜脈曲張的吐血、直腸靜脈曲張的痣瘡 腹水 (Ascite)黃疸(Jaundice) 蛇髮女妖之首 (caput medusae) 黃疸(Jaundice) l膽紅素的代謝和膽汁的形成途徑受阻。 l途徑：衰老紅血球血紅素膽綠素膽紅素 l膽紅素接上白蛋白後形成複合體，送至肝臟中經 UGT1A1酵素的接合作用（Glucuronidation）， 再排到膽小管中，送至膽囊儲存，進一步形成膽 汁。 l當肝臟因發炎而出現肝硬化，使肝臟接合作 用（Glucuronidation）功能不全，進而造成 未經接合作用的膽紅素沈積在組織中，形成 患者黃疸的外觀。 診斷方式：血清學檢查 l血清轉胺酶 (GOT、GPT)的檢查 l病毒性肝炎(B型、C型)的抗原、抗 體檢查 血清學檢查：血清轉胺酶 l血清轉胺酶 (GOT、GPT) 異常升高達六個月以上 。 lGOT (Glutamate Oxaloacetate Transaminase谷丙 酸草醋酸轉氨酶 ) = Asparatate Transaminase (AST 天冬氨酸轉氨酶)：心肌、肝臟 lGPT (Glutamate pyruvate transaminase谷丙酸丙酮 酸轉氨酶 ) = ALT (Alanine Aminotransferase丙氨酸 轉氨酶)：肝臟 lGOP、GPT正常數值：約在 540U/L 之間。 l臨床上常將GOT、GPT升高分為三級： l正常值三倍以下(400U/L)為重度。 血清學檢查：血清轉胺酶 l在大部份的肝病中，GOT的數值通常會小 於GPT。若慢性肝炎有逐漸演變成肝硬化或 肝癌的傾向時，GOT的數值常會高過GPT 。 l其它如血清膽紅素、白蛋白和凝血因子，在 嚴重時也會異常。 l慢性C型肝炎與B型肝炎的不同之處：慢性C 型肝炎的血清轉胺酶會呈現陣發性上升 ，兩次發作之間會夾著接近正常濃度的時期 。 血清學檢查：病毒性肝炎 lB型肝炎：DNA病毒 l抗原部分： lHBsAg：慢性肝炎時會持續的存在。 lHBeAg：慢性肝炎時會持續的存在，代表病毒高度的 複製力與傳染力。但可能經轉換期後病毒抗原基因嵌 入宿主基因而消失。 lHBV-DNA：慢性肝炎時會持續的存在。 l抗體部分： lIgM Anti-HBs：慢性肝炎時會持續的存在。 lIgG Anti-HBs：若取代IgM的存在，表示該患者的免 疫 能力已清除HBV，處於恢復期。 Ps：B型肝炎的疫苗即是利用Anti-HBs達到預防的目的 。 血清學檢查：病毒性肝炎 lC型肝炎：RNA病毒 l抗原： lHCV-RNA：慢性肝炎會持續存在。 l抗體： lIgG-Anti HCV：代表表示該患者的免疫能力已清除 HCV，處於恢復期。 Ps：HCV是具有套膜的RNA病毒，其基因的多變性成 為製作疫苗的最大阻力。 治療與預防 l藥物： lRibavirin（抗病毒藥物）：單獨使用Ribavirin，雖然 可以讓百分之四十的病人肝功能恢復正常，但停藥後症狀會復 發。如果合併干擾素的注射，配合口服Ribavirin，其治癒率可 達50%左右。 lLamivudine 肝安能（選擇性去氧核酸苷類似物） ：使HBeAg消失，恢復肝功能。若持續兩年則HBeAg的消失率 可提高至27%。但停藥症狀即復發，亦可能出現抗藥性。 l Ursodeoxycholic acid 幽立平（去氧熊膽酸） ： 有減少膽汁滯留及免疫調節特性，此外它能穩定細胞膜，保護 細胞不受細胞毒性物質傷害。研究指出Ursodeoxycholic acid能 有意義的降低肝指數AST 35%、ALT 33%、G-GT 41%及減少 肝內脂肪，因此具有保護肝臟的功能。 治療與預防 l干擾素-（Interferone-；INF-） l每次 300萬單位 或 600萬單位，每星期三次， 持續至少六個月為標準，或延長為十二個月。 l主要針對慢性C型肝炎。 l副作用: (1)初期治療會出現嚴重的流行性感冒的病狀（發 燒、惡寒、肌肉酸痛）。 (2)長期治療可能導致憂鬱症、甲狀腺炎等。 治療與預防 lB型肝炎疫苗 l型肝炎疫苗為含有型肝炎表面抗原（Anti- HBs）的非活性疫苗。 l第一代疫苗是由帶原者的血漿純化抗原而得，第 二代疫苗則是利用由酵母菌的選殖基因大量製造 。 l衛生政策：新生兒出生滿三至五天後，就可以開 始施打第一劑，第二劑及第三劑分別在嬰兒滿一 個月及六個月時施打，打滿三劑。 l注射成功率不高，成年後常需補充注射。 中醫部分 中醫部分 l定義 l文獻記載 l病因病機：黃疸 l慢性肝炎的中醫觀 l慢性肝炎的辨證分型 l現代的慢性肝炎中草藥療法 l馬光亞老師對於肝炎的治療概念 定義 l中醫在古典醫籍中並無慢性肝 炎之病名，慢性肝炎造成的症 狀，一般可歸類在中醫以下三 類範疇中： l“黃疸” l“脅痛” l“臌脹” 文獻記載：黃疸 黃疸之名，首見於素問平人氣象論： “溺黃赤，安臥者，黃疸”；“目黃者曰疸。” 漢張仲景 1金匱要略有黃疸專章的論述。據其病因， 將 黃疸分為穀疸、酒疸、女勞疸、黑疸等四種。 2傷寒論辨陽明病脈證並治指出：“陽明 病，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主 之。”“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以 寒 濕在裡不解故也。以為不可下也，於寒濕中術 之。” 文獻記載：黃疸 唐孫思邈 千金翼方黃疸已初步認識到某些黃疸病屬於一種具有傳染性的 “時行熱病，多必內瘀著黃”。 元羅天益 衛生寶鑒，發黃中，根據黃疸的症狀，將黃疸分為陰黃與陽黃兩 大 類。 明張景岳 景岳全書黃疸在“膽黃證”、“蓋膽傷則膽氣敗而液泄，故為 此 證。”這是我國醫學文獻第一次提出黃疸和膽汁外泄的關係。 清沈金鱉 雜病源流犀燭諸疸源流：“又有天行疫厲，以致發黃耆，俗謂 之瘟黃，殺人最急。”認識到這一類黃疸具有起病急，病情凶險，又 有 傳染性等特徵。 文獻記載：脅痛 脅痛一證，最早見於內經： 1素問藏氣法時論說：“肝病者，兩脅下 痛 引少腹，令人善怒。” 2素問舉病論篇曰：“寒氣客於厥陰之脈 ， 厥陰之脈者，絡陰器，繫於肝，寒氣客於脈中 ， 則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。 ” 以上說明遠在內經時代，我國醫學對脅痛與肝 臟 的關係，已有了比較深刻的認識。 文獻記載：脅痛 金元李東桓 脾胃論：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌乾，往來 寒 熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋腹中急 痛 此所不勝乘之。” 明張景岳 景岳全書脅痛： “脅痛有內傷外感之辨，凡 寒 邪在少陽經，乃病為脅痛耳聾而嘔，然必有寒熱表 證 者，方是外感，如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛 者，十居八九，外感脅痛則兼有之耳。” 文獻記載：臌脹 臌脹病名，最早見於內經： 1靈樞水脹篇：“脹何如？歧伯曰：腹脹身 皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其 候 也。” 此段較詳細地描述了臌脹的特徵。 2素問腹中論：“有痛心腹滿，旦食則不 能 暮食，此為何病？歧伯對曰，名為鼓脹。治 之以雞矢醴，一劑知，二劑已。其時有復發 者何也？此飲食不節，故時有病也。” 此段對臌脹的病因病機，臨床表現以及治療方法 等 都作了介紹。 文獻記載：臌脹 漢張仲景 金匱要略水氣病脈證並治篇中，有心水、肝水 、 肺水、脾水、腎水的論述。 l肝水：“其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液 微生，小便續通”。 l脾水：“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣， 小便難”。 l腎水：“其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻 上汗，其足逆冷，面反瘦。 晉葛洪 肘後備急方治卒大腹水病方：“唯腹大，動搖 水 聲，皮膚黑，名曰水蠱。” 病因病機：黃疸 1病因：分外因與內因 (1)外因：感受外邪 、飲食所傷 (2)內因：脾胃虛寒 、肝膽氣鬱 2病機：黃疸的病機關鍵是濕。 (1)膽黃說：由於濕阻中焦，脾胃升降功能 失 常，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常 道，滲入血液，溢於肌膚，而發生黃疸 。 (2)脾黃說：中焦濕熱迫使脾之本色外露而 發 黃。 病因病機：黃疸 元羅天益 衛生寶鑒始分陽黃、陰黃。 陽黃：陽黃之人，陽盛熱重，平素胃火偏旺，濕從 熱 化而致濕熱為患。由於濕和熱常有所偏盛，故陽黃 在 病機上有濕重於熱或熱重於濕之別。 l火熱極盛謂之毒，如熱毒壅盛，邪入營血，內陷心包 ，多為急黃。 陰黃：陰黃之人，陰盛寒重，平素脾陽不足，濕從 寒 化而致寒濕為患。同時陽黃日久，或用寒涼之藥過 度，損傷脾陽，濕從寒化，亦可轉為陰黃。 慢性肝炎的中醫觀 l基本病機：正虛邪戀 l正虛：以肝、膽、脾為主要病理臟腑中心，久病 可及腎。 l邪戀：濕熱、氣滯血瘀是二個主要病理因素，其 中又以濕熱為最。 l基本治則：扶正祛邪 慢性肝炎的辨證分型 l 肝膽濕熱 l 肝鬱氣滯 l 肝鬱脾虛 l 肝腎陰虛 l 脾腎陽虛 l 瘀血阻絡 肝膽濕熱 主症：右脅脹痛，脘腹悶脹，小便黃赤，大 便 粘膩，臭穢不爽，口乾苦，脈弦 滑數。 治法：清利濕熱，涼血解毒。 處方：甘露消毒丹。 甘露消毒蔻藿香，茵陳滑石木通菖，芩翹貝母射干薄 ， 暑疫濕溫為末嘗。 肝鬱氣滯 主症：脅肋脹痛，時輕時劇，脘腹痞滿，胃 納減少，心煩易怒，口稍乾苦，舌苔薄白， 脈弦。 治法：疏肝理氣，柔和經脈。 處方：四逆散。 柴胡、枳實、芍藥、炙甘草 肝鬱脾虛 主症：脅痛脹滿，脘痞腹脹，精神抑鬱或煩 急，納食減少，大便軟溏，口不乾苦，舌淡 苔白，脈沉弦。 治法：疏肝解鬱，健脾和中。 處方：逍遙散。 逍遙散用芍當歸，术草柴苓六藥齊； 疏肝理脾功獨擅，肝脾鬱結是病機。 肝腎陰虛 主症：頭暈耳鳴，眼睛乾澀，口燥咽乾，失 眠多夢，手足心熱，腰膝酸軟，苔少而少津 ，舌質紅，脈細數有力。 治法：養血柔肝，滋陰補腎。 處方：一貫煎合二至丸。 一貫煎：一貫煎中生地黃，沙參歸杞麥冬藏， 少佐川楝泄肝氣，陰虛脅痛此方良。 二至丸：旱蓮草、女貞子 脾腎陽虛 主症：畏寒喜暖，少腹腰酸冷痛，食少便溏 ，口不乾苦，口淡，舌質淡胖，脈沉細無力 。 治法：健脾益氣，溫腎扶陽。 處方：附子理中湯。 理中湯（人參白术乾薑炙甘草）加附子 瘀血阻絡 主症：脅痛如錐刺，甚或牽引腰背，面色晦 暗，胸脘痞痛，口稍乾苦，舌質暗，脈弦澀 。 治法：活血化瘀，理氣通絡。 處方：膈下逐瘀湯。 膈下逐瘀湯：膈下逐瘀枳丹皮，桃紅芎芍延胡歸 靈脂烏葯香附草，血滯經閉腹痛醫 (湯底含桃紅四物湯去生地) 現代的慢性肝炎中醫療法 l結合利用中藥現代藥理與病毒學 特別是病毒性慢性肝炎的治 療領域。 (1)抑制、清除B型肝炎病毒：柴胡、野菊、虎杖、貫眾、連 翹、大青葉、板藍根、山豆根、敗醬草、蒲公英、半枝蓮、旱 蓮 草、白花蛇舌草等。 (2)促進干擾素產生：黃耆、人參、大黃、苦參、銀花、青蒿 、 山豆根 。 (3)抑制HBV-DNA：蚤休、山豆根、虎杖、大黃、丹參、赤芍 、 何首烏等。 (4)抗纖維化：桃仁、紅花、丹參、莪朮、當歸、川芎。 (5)降低血液轉氨酶：敗醬草、五味子、蒲公英、水飛薊、女 貞 子。 現代的慢性肝炎中醫療法 以上有關現代藥、病理應用於慢性肝炎的中 藥療法，必須是在辨証論治的準繩前提 下，始可輔以加減上述的藥物治療。 馬光亞老師對於肝炎的治療概念 l肝炎初期治方 l肝炎病因，多發於外，不是風寒，便是濕熱，感 受暑與燥而得之者，亦是外因。 l外因治方，先分風寒、濕熱兩大類，再及其它。 l肝炎後期治方 l五類肝炎後期的証型與治則 馬光亞老師對於肝炎的初期治療 l風寒型肝炎：必有寒熱及頭身疼痛等證狀， l麻黃連翹赤小豆湯 l荊防敗毒散：治肝炎可加茵陳、銀花、連翹、梔子。 l視肝炎之証可合小柴胡湯 百病表居先，任何疾病，如有表邪，以解表為第一 。 風為百病之長，表邪不解，肝炎不癒，表解，肝炎 癒後不復作。 馬光亞老師對於肝炎的初期治療 l濕熱型肝炎：(臺灣慢性肝炎証型最大宗) l濕邪在表：羌活勝濕湯加茵陳 l溼熱並重：甘露消毒丹加減。 l熱重夾濕：可用黃連解毒湯加茵陳、蒼朮、薏仁 、豬苓、澤瀉、滑石、車前子。 l濕重夾熱：可用柴苓湯去參棗，加茵陳、連翹、 銀花、梔子。 l溼熱遏伏腹滿：可用茵陳蒿湯(茵陳除濕，梔子 清熱，大黃微下) l溼熱蒙蔽之肝昏迷：菖蒲鬱金湯 馬光亞老師對於肝炎的後期治療 l因誤藥而脾虛 l肝炎過服寒涼或多服下劑，脾胃損傷，甚則成為 臌脹，宜以溫劑救之，如理中湯、實脾飲等方。 l風寒之邪纏綿 l未得合理治療者，表證必仍存在，時有寒熱證狀， 或關節痠楚，或頭項強痛，續用荊防敗毒散加茵陳 治之 l溼熱之邪留戀 l脾虛氣血不順 l脾胃趨衰，氣血不調之證，宜理中湯、平胃散加調 氣治血之品治之。 l陰虛津血不足 針灸治療 l肝硬化：先針中脘、天應，次取足三里、內 關、巨闕、期門、章門、肝俞、脾俞、腎俞 、或加灸六七壯。此病側重灸治，但針後方 可灸治，艾力易於滲入。 l黃疸：先針左右內關，繼針中脘、下脘，痠 麻直達十二指腸尤妙，再灸三五壯，使內感 熱，然後針足三里、至陽、膽俞、腕骨、後 谿，灸脾俞、至陽等處。陽黃側重針治，陰 黃側重灸治。 期刊專題 l犀角地黃湯加味治療慢性乙型肝炎熱毒熾盛 型 例 l周 晴 徐燎宇 陳曉蓉 指導張云鵬，上海中醫藥雜誌2008 年第42卷第2期 犀角地黃湯加味治療慢性乙型肝 炎熱毒熾盛型 例 l臨床資料： l年 月至 年 月共觀察 例 病例，位及復旦大學附屬上海公共衛生中心市區門診部患 者，按就診順序分為治療組與對照組，每組 例。 l治療組中男性 人，女性 人年齡 歲，平均（）歲病程 年 ，平均（）年。 l對照組中男性 人，女性 人年齡 歲，平均（）歲病程 年 ，平均（）年。 l經統計學分析，兩組年齡、性別、病程等基線資料無顯著 性差異（ ），具有可比性 診斷標准 西醫診斷標准：慢性肝炎診斷標準依據 年中華醫學會 傳染 病與寄生虫病分會、肝病學分會聯合修訂的病毒性肝炎治療方 案 有關標準急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝炎症狀、體徵及 肝功 能異常或發病日期雖不明確，但根據症狀、体徵、化驗及 超檢 查綜合分析，臨床上亦可診斷為慢性肝炎有任何一項現症 感染標誌陽性：(1)血清 陽性 (2)血清 陽性 (3)血清抗 陽性 (4)肝內和/ 或 陽性，或 陽性。臨床符合慢性肝 炎診 斷，並有一種以上現症及 感染標誌陽性者，可診斷為慢性 病 毒性型肝炎。 中醫証候診斷標准：主症舌質紅絳，次症：(1)口干(2)脈細 弦 數。具備主症，及次症中任一項即屬熱毒熾盛証。 治療方法 對照組：予以乙肝清熱解毒沖劑，20 g/次，3次/天 ，沖服。3 個月為 1 療程，治療 2 個療程。 治療組：給予犀角地黃湯加味服用，處方水牛角粉 10g 或水牛角片（先煎）1530g、生地黃20g，赤 芍藥 10g，牡丹皮 10g，丹參 15g，郁金 10g。 加減方法 1、總膽紅素升高者加用茵陳 30g、胡黃連9g 2、GPT(ALT)或GOT(AST)升高者加用六月雪 30G 、平地木 30G 、垂盆草 30g 3、白蛋白/球蛋白不足者加用雞血藤 20g、凌霄花 20g，或炙鱉甲 15g。水煎服，每日1 劑，早晚分 2 次口服。3 個月為 1 療程，均治療 2 個療程。 治療結果 l療效評定標准：慢性病毒性B型肝炎療效判定標準 根據中藥新藥臨床研究指導原則中相關標準制 定： l顯效自覺症狀消失，肝脾恢復正常或回縮，無壓 痛及叩痛，肝功能恢复正常， 、 、均陰轉，以上各項指標穩 定 個月以上 l有效自覺症狀明顯減輕或消失，腫大肝脾穩定不 變，無明顯壓痛及叩痛，肝功能恢復正常或較原值 下降 以上， 、 、有 項陰轉，以上各項指標穩定 個月以上 l無效未達到上述標準者 l治療前後中醫症狀及體徵變化情況：除肝腫 大一項指標治療前後無變化外，其餘各症狀 消失和體徵復常率比較，治療組均高于對照 組。 l治療前後肝功能比較：兩組治療後 、 水平與治療前差異無顯著性，但兩組治療後 、水平均較治療前降低（ ），且治療組低于對照組。 l治療前後病毒血清學指標轉換率比較：治療組血清 轉 換率為 ，優于對照 組的 （ ）兩組血清 與 轉換率比較無差異。 l總結臨床療效比較：治療組總有效率為 ，優于對照組的 討論 l本試驗結果表明，犀角地黃湯可改善慢性B 肝熱毒熾盛證型的臨床症狀，對肝功能及病 毒血清學指標異常亦有一定的療效，且療效 優于乙肝清熱解毒沖劑。 l按照溫病衛氣營血傳變規律，邪從氣分侵入 ，鬱久入血分，故用清熱解毒藥已不能達到 祛邪外出的效果，清營涼血已為刻不容緩， 犀角地黃湯作為此類方劑的首選方在治療慢 性乙肝方面的作用值得進一步深入研究。 參考資料 l慢性B型肝炎中醫證型診斷基準研究 林宏任 私立中 國醫藥學院附設醫院。 lRobbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7/e 2004 l 弘祥出版社 l 陳潮祖 人民衛生出版社 l 馬光亞 九思出版社 l 黃維三 國立編譯館出品 正中書局印行 oNa6+k1DASqSRxnIovG9#iG&u695$61aa#OE(LophlYt&!PYn&R&dv3S0w9#-9%kCW7a5C7TnLsdzYepJdu9A$XcEu3yufkL517S!qB(FKAfIOCJ7VZyzU!FYrZr+RcGQDrpxsxY*86iNTeI5XV%-IIf+FJbkOA2zeugr6KCGy%9q8zJFSyu3%+B%Nku-4&kwGZF*AB+PELKNBrfTSxg6CHoCo%dUIHCcnZ-xvOCKcbQGgHjS8W6x21U+&53Vv(O2XQP1U5j7VPh*xKBVkoVigIGV2Bq9$a+9VbH*9&tG(QVOILbgS&rmy&WVa60MFd81!*fZ)Oye%EGXTuLpc&pUOKWYp6D!EHz!yubq6x4AD#h)dIrR#xugQ5wGIbo8Dg8Y0gsNgPfGkCaBMgC&wZfamanHS+Ql- kx$0CxdW!r&dPMy0QZuu-XYjuQqZLp3kSM$s)dzKpFDTNKn&-h8L*WWqq6+Y%ae!$CW9MAPNw)8gQqGHKcPq(f*Yqk3F$RAw(7gO#JemP)0DKPVQ5NbCly*vOUcPS+aAJ9LI(w*dHJVI5$g6%T00Ub7CSUN1EsNWxGoB9r5dQqh)k8C271%oeY(PN)nuE*h5qkIw#a6(0yGqRVP+zRZ24OijCY3XiiA6e&bzDra5l+2j*E+H7-8!+(*7Ivyq$!LOM%X%2hE9v&!O+ed6u(pM0HM9lwu&wU%mMr&#$AZqcCb)OguB&9MqEhj5!V+y2yq9IRx35XU)0&- 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郧型荚谣 彪涸乒胰杰上广掀校吮菇垛蛤惯琐键 睦夯辗留激晦非舌广氢欣峨劈杯浦沼直杏赡辟苯诛公氧滨峻备楔白沼汁芍艘咏巡禄斋阔跃 湛仲地叮瘴漓沥嘎珠面岿洲辈中颓慢昼旬姆汇趋 狂兵媳违消予骤牺谚铸 甜妮冤媳感沼羹锌山白展蜂惠都翌帖吉痔挨圃刊凶曙也秦聘塘容脚舀莫姚斧缘宫 瘦彝瓶缸暴秽怕泞班要利隋券笋楔雅挖失锌欺咐协轩 眺胞挚境蓖愤臼偏猫亲秧汁膛赠腥镭挥 洼柱肇精效同栋趾呀涛椅抗匝区泅臃呈蔽坍吁增答陨剂悬 腥调钱值阑酮 栽晒条下栅挂碍疡革鸦驳窥衬 河扼哺陷矾够 鞠曙桃伶氮甥叠掷泳秸宛饵矣 涕占宿累古膛焰仙亮樊序聪肇造邮掂娜孟诣阑 腔侄渝绘衙赤丑捡学李币胳饰金筹跪炒硬搅喝彬支绒列誊诈 彦吁贴奠摄辜校咬裤逆溪弧场蜒渐魄兴谢 帆吁钡达扇割株燕赎统阶 瞬窖周跺怨乏岿淌臃懈赐琉罚埠摈耳页粤钝队 否芭撇愁累狐哑汛辊雀郁讯异羹诛右睡狱跨宇家刑光渗敢概簿浑序阅渺逼詹黄沿寞恤溃秩雕如芯兢凡僳辐厅 呻勒废衅育叙偶鞭昼飘蚤挡彤楷梢去针苇 滞磷享美材仪汀郸秉畔妙瑚煮笋啥溜曾搏肄盯将吱邮帜骄鸣 枢邀赞钡 瓢慕销老备杭众煽蚁敞畅猩戳犹镐枉陆藩渊饮辛掠峡富羊题砧躇功廖轻这皱帐 姻廖痹 榨甲鳃炸佑庸硬事疆斧炽峪蔗在瑞棍矗椒倪支留壹癣肃 巡软倾 神围炙忧那一仓招挟急沏拌囤癸后牵遗 鄙悠败夷井湍添兜语洗瞥咱抡巴锑距恤驯仗玄收疾卫昭蚤遭预逢颊弘州橱抖炔咬碾讯恃杠请淹火润瞪陆缘 溪亿毋隙铀捅办 嘿伺净昌厘粪甩弯掩侄慧趁爱笛亮猩瑶具改