距骨颈骨折课件

距骨颈骨折 Paul J.Juliano,Michael Dabbah,Thomas G.Harris Foot Ankle Clin N Am9(2004)723-736 Talus 玩骰子 罗马士兵/马的蹄跟 taxillus 希腊人/羊的第二椎体 astragalus 1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人 ，距骨切除。 螺旋桨飞机距骨骨折发生最多。 1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位 ，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距 骨”。 安全气囊交通事故距骨颈骨折增加 。 距骨颈骨折机制 轴向压缩暴力和背伸外力 Peterson：踝关节中立位，由指向距骨远 端足跖侧面的轴向负荷造成的。 Hawkins和Canale：距骨颈骨折与严重的 旋转有关。 距骨颈骨折检查 踝关节正侧位片，踝穴位片，足改良正 位片 （Canale位片） Canale和Kelly在1978年描述的。 Canale位片：足旋前15度，X线束与地面成75度 。真正的距骨颈正位片。 1970年Hawkins分型 （距骨颈部和体部血供的破坏） JBJS Am1970;52:991-1002 I型骨折无移位，距下关 节无脱位或半脱位。 II型骨折有移位，距下关 节半脱位或脱位，距骨 体仍位于踝穴内。 III型骨折时距骨体完全 脱出踝穴。 1978年，Canale和Kelly IV型，距舟关节脱位或 半脱位。 I型：从距骨颈背侧和外 侧来源的骨内血供被破 坏。 II型：距下关节半脱位或 脱位会破坏骨内血供的 两个来源来自距骨 颈背侧和来自跗骨管血 管环的。 III型：所有的三个骨内 血供来源都被破坏。 Foot Ankle Int17(12)748-750 Inokuchi等：215例距骨颈骨折 检查骨折线的下方，发现61例沿至滑车 前内侧的骨折：28例距骨颈骨折/33例距 骨体骨折。 HawkinsI型损伤程度/医生喜好 II、III、IV型ORIF 闭合治疗无移位HawkinsI型骨折。 石膏固定中立到跖屈位僵直或 equinus挛缩经皮内固定。 复位技术 跟骨穿针 纵向牵引 跖屈/后上推跟骨/内外挤压 固定技术 闭合复位，经皮技术，胫后肌腱-足旋后，腓骨短肌-足 外移。钻克氏针患足旋前+内移 后外克氏针，跖屈距舟关节，克氏针出皮，三孔平行 导向器，从前向后钻针，临时固定。 4.5mm空心钉固定。 钛螺钉MRI/距骨坚硬而钛螺钉脆弱断裂。使 用不锈钢螺钉。 第一枚螺钉从前向后进行加压。第二枚从后向前。 骨折粉碎时切开技术/全螺纹螺钉。 粉碎部位加压内侧柱短缩畸形愈合。 移位的距骨颈骨折急诊复位减 轻周围软组织和距骨颈剩余血供的的张 力。 对于是否急诊固定是有争论的。 移位或粉碎距骨颈骨折 单/双切口切开复位 双切口改善显露和复位保护三角韧带 距骨体剩余血供 前内侧入路（内踝至舟骨，胫前肌腱和胫后肌 腱间隙）进入 距骨体或距骨顶骨折内踝截骨 固定从后向前透视引导下空心钉固定 全螺纹螺钉维持内侧柱长度/不加压 Chateau：迷你骨折接骨板放在粉碎一侧 维持内侧柱长度折端植骨 术后 石膏固定到拆线。早期活动。在拍片有骨愈合 后开始负重。 大约7周时拍正侧位片检查是否有Hawkins征。 Hawkins征的出现说明AVN出现的可能性小。 出现AVN而骨折愈合，可以考虑用髌腱负重支 具。它能降低通过缺血距骨传导的负荷，但对 防止最终距骨塌陷并不肯定。 早期文献建议长达2年非负重，但不实用。 Inokuchi等人曾报道一例患者保护2年，AVN似 乎已经愈合，但最终仍出现了距骨的塌陷。 距下关节脱位 外侧距下关节脱位（15%） 跟骨移位到距骨外侧，距骨 头位于内侧，患足看似旋前 外侧脱位胫后肌腱嵌压 。屈趾长肌腱的少见 20%切开复位。沿跗骨窦 切口 复位后不需内固定 短腿石膏固定3到4周，免负 重 内侧距下关节脱位（85%） 跟骨向内移位，距骨头突出 于背外侧。舟骨位于距骨头 颈的内侧/背侧 篮球运动员落地踩人脚，患 足跖屈旋后，被动内翻 10%切开复位。距舟关节 囊和伸趾短肌（EDB） 复位后稳定，无需内固定 短腿石膏固定3到4周 尽早复位/曲膝放松腓肠肌 CT除外骨软骨病变 AVN少见/胫距对合保留部分血供 合并症 创伤后关节炎 高能量损伤关节面 长期制动关节纤维化/关节面软骨失营养 AVN本身与骨性关节炎的退行性变有关 早期应当保守治疗 保护性负重支具（CAM助行器或支具）， 使用非甾体抗炎药。 治疗失败确定痛因透视下注射。通常 踝关节和距下关节都会受累；单个关节的融合 会使另一个关节受到无法忍受的疼痛性应力。 。 距骨颈骨折畸形愈合 拍侧位片和Canale片证实解剖复位 内翻畸形常见。 Daniels和Smith：内翻畸形与足位置的改变以 及距下关节活动之间有着直接的关系。 内翻畸形会造成足外侧负重过度，而使距下关 节受到张力而出现痛性步态。 背侧位畸形愈合少见，会造成背伸受限。行距 骨背侧骨突切除以增加活动度。 距骨颈骨折不愈合 极为少见 Lorentzen：4%（5/123） 1年仍无愈合，松质皮质骨植骨。 Fractures of the talus:experience of two Level One trauma centers Elgafy J,Ebraheim NA,Tile M,Stephen D.Foot Ank Int 2000;21:1023-1029 两个一级创伤中心/距骨骨折60例 手术48例，非手术12例，随访30M 距下关节炎：50%，距下关节融合6% 踝关节炎：25%，踝关节融合0 累及距骨体时：踝关节和距下关节退行性关节 病可能性大 AVN：16%，1例轻微塌陷。最常见于 Hawkins2和3型距骨颈骨折，不象某些文献报 道的那么多 距骨骨坏死 Christopher P.Chiodo,Steven A.Herbst Foot Ankle Clin N Am9(2004)745-755 距骨颈骨折 1970，Hawkins：57例Fx；30（53%） AVN 1978，Canale和Kelly：71例Fx， 52%AVN 距骨体骨折后AVN 文献甚少 2003，Vallier：38例患者，手术修复距骨 体。随访26人中，10人（38%）AVN。 其中6人同时有距骨颈骨折。 距骨非创伤性骨坏死 比膝关节和髋关节少见 1998，Delanois：大型三级骨科中心，22 年，1056例骨坏死，37例（2%）距骨非 创伤性骨坏死 其中50%患者有其他大关节的骨坏死 60%软骨覆盖 没有肌肉和肌腱附丽 受损后没有第二套血供供应，影响骨愈 合 五组血供进入部位 跗骨窦 跗骨管 距骨颈 内侧体部 后侧结节 胫后动脉 跗骨管动脉距骨 体 三角支距骨体内 侧 后结节支后结节 胫前动脉 颈部上方数支 腓动脉 跗骨窦动脉与跗 骨管动脉吻合 三组血供来源 距骨体血供 一级动脉供应 跗骨管动脉及其吻合支 距骨颈骨折时受损 二级动脉供应 跗骨窦动脉和胫后动脉三角支 跗骨窦动脉7%缺如，三角支14%缺如（移位 轻微的距骨颈骨折后AVN的原因） 距下关节、胫距关节脱位时受损 非创伤性距骨骨坏死 皮质激素应用 酗酒 免疫系统疾病 系统性红斑狼疮 Scleroderma 糖尿病 多发性硬化症 高尿酸血症 肾移植术 Pancreatitis 医源性距骨骨坏死 Arthrosis 三关节融合术后 临床表现 非创伤性骨坏死 踝关节疼痛：深部疼痛或锐性痛 机械问题：绞锁和catching 晚期病例：effusion和关节间隙压痛 严重病例：距骨顶塌陷，活动度受限和内外翻畸形 创伤后病例 轻微症状或无症状 塌陷明显时：踝关节或后足effusion和疼痛，滑膜炎 、机械问题，内外翻畸形 X片 密度增高和硬化：破骨细胞活性的丧失和周围废用性骨量减少 晚期病例：囊性变和关节面塌陷 新月征由局部软骨下骨塌陷造成的弧形透亮线在股骨近 端和肱骨近端都有报道但在距骨相对少见。 Hawkins征：正位片或踝穴位片上有软骨下骨量减少。Hawkins征 阳性说明没有骨坏死。Hawkins征阴性并不能确定骨坏死，灵敏 度大于特异度 距骨骨坏死MontX片分级 I期X片正常 II期有囊性变或骨硬化病变，距骨外形正常，没有软骨下骨折 III期时有新月征或软骨下塌陷 IV期有关节炎改变。 “塌陷前疾病”（I期和II期）或“塌陷后疾病”（III期和IV期） MRI 灵敏度，解剖细节，能确定距骨体受累程度 T1像低信号，活性adipocyte在T1像上能产生高信号。 缺血会造成adipocyte死亡，因此在T1像上是低信号 T2像上有变异，根据缺血部位的成分（血液，骨质， 液体，纤维组织）而不同 Thordarson：骨坏死3到6周后MRI才能发现 Thorfarson距骨骨坏死MRI分型（指导术后负重） 距骨体受累小于25%（A或B型），耐受下负重 受累超过25%（C或D型），保护负重超过6个月 保护负重对防止塌陷的作用还不清楚 跟骨支 跗内侧动脉 内踝支 跖外侧动脉 跖内侧动脉 胫后动脉 内踝前动脉五组血供 跗骨窦 跗骨管 距骨颈 内侧体部 后侧结节 跗外侧动脉 腓动脉穿支 外踝前动脉 腓动脉跟骨支 五组血供 跗骨窦 跗骨管 距骨颈 内侧体部 后侧结节 距骨头部和体部骨折的治疗 John S.Early Foot Ankle Clin N Am9(2004)709-722 距骨头骨折 不足10%距骨骨折，多有其他Fx 机制：足的背伸和内翻 距舟关节面经舟骨传导的轴向负荷。足内 翻部分关节面暴露+轴向负荷剪切骨 折 中关节面上跟骨载距突传导的压缩负荷 距骨头跖侧损伤 伴发损伤 距下关节不稳定或脱位 外侧柱损伤（骰骨骨折） 载距突造成的距骨头中关节面的 挤压损伤 距下关节的活动度 关节活动受限恢复距骨头跖侧面的轮廓 没有关节活动受限去除关节的游离骨块 手术入路 胫前肌腱和胫后肌腱间切口（内踝至舟骨结节） 纵行切开距舟关节囊 显露挤压，清创，抬起关节面塌陷，缺损处松质骨 植骨 距舟关节部分距骨头骨折的治疗 治疗目的 内侧柱完整性和关节稳定性 保守治疗 活动距舟关节透视。足完全内翻 位和完全外翻位拍片。关节和骨 块稳定。 常规免负重制动4周。在4到6周 后开始轻柔免负重距下关节活动 ，然后逐渐恢复负重 手术治疗 目的 内侧柱长度第一，关节面第二重 要。 手术入路/固定 内侧入路，内侧部分骨折，充分 剥离关节囊，直视下固定 骨折线上背侧纵切口。避免剥离 距骨颈一侧关节囊。沿舟骨背侧 显露关节面。用外固定架牵开关 节。从内外侧皮质经皮固定 压缩或粉碎的距骨头能依照舟骨 轮廓塑形。用内侧外固定架保持 距舟关节中立位 术后免负重10到12天。内侧固定 架保留6到8周。4到6周可以开始 活动度练习 距骨体骨折 定义：含有距骨外侧结节水平或后侧骨 折线的所有损伤 中央骨折 （累及胫距关节距骨顶的体部 骨折） 周边骨折（累及距下关节后侧关节面） 外侧突骨折 后内侧结节 后外侧结节 距骨外侧突骨折 “滑雪板骨折” 损伤机制：足位于背伸和内翻位上。距 跟后关节面的旋转使外侧突暴露。轴向 压缩可以使外侧突在腓骨和跟骨间受到 不均衡的负荷。骨折块常常含有距跟韧 带和距腓前韧带的止点 外侧突骨折 无移位Fx免负重石膏4到6周 移位骨折FxORIF/清创/恢复距下关 节面 跗骨窦切口外踝中点到跟骰关节弧形切口。 从外踝尖上方，沿跗骨窦底至外侧突上方。不干扰趾 短伸肌。切开距下关节囊，观察距下关节 术后免负重石膏固定6周。之后ROM 练习和负重 距骨后内侧骨折 外侧结节/os trigonum/内侧结节 Os trigonum骨折更为常见，过度跖屈负荷造成 内侧结节的下表面是距下关节后关节面的一部 分。关节面外部分是胫距后韧带的止点；背侧 面包括在胫距关节内。 损伤机制 内踝后方直接撞击 距骨后内侧受到旋后背伸负荷 距骨后内侧骨折 手术入路平行胫后肌腱弧形切口。多数不 需内踝截骨。切开胫后腱鞘；移至内踝上湿纱 布覆盖。将后侧关节囊在胫骨上的止点切开。 向后牵拉关节囊和趾长屈肌腱。 首先重建深层，然后距下关节面，最后胫距关 节面。植入松质骨填充缺损。活动胫距和距下 关节保证关节面没有台阶或撞击 跖行足位制动免负重6周。关节ROM练习。12 周后负重 VI期：距骨巨大骨软骨缺损 Steven M.Raikin Foot Ankle Clin N Am9(2004)737- 744 距骨骨软骨病变 定义：伴有软骨下骨受累的关节面软骨缺损 1922年，Kappis提出 1959年，Berndt和Harty根据平片上骨软骨块的 移位程度对其分类 1期：小范围软骨下骨压缩 2期：骨软骨块部分分离 3期：骨软骨块完全分离但无移位 4期：骨软骨块移位 2001年，Scranton和McDermott 5期：关节面下有巨大囊性变 治疗 休息和制动 关节镜手术清创钻孔 微骨折 recalcitrant病变植骨 膝关节或距骨顶前方取骨栓行自体骨软 骨移植（OATS）或马赛克成形术 自体软骨细胞移植（ACT）和in vitro 生 长软骨再植入病变内，并在其上盖骨膜 2004，Steven M.Raikin VI期：距骨巨大骨软骨缺损 6例，平均容量4.38 cm3（3.5-6.3 cm3） 4例，随访24个月 5例男性，1例女性，平均年龄36岁（12-56岁） 5例累及距骨顶内侧，另1例在外侧顶 5例，踝关节创伤病史 2例，踝关节骨折ORIF 2例，踝关节扭伤 1例，激素造成的距骨顶内侧局部骨软骨塌陷 3例，曾行踝关节关节镜清创 4例，行新鲜冷冻距骨异体骨软骨移植 2例行新鲜异体移植 5例行内踝截骨，1例为12岁骨骺未闭行前方切口 拍片使移植物的大小和左右侧相匹配 冷冻移植物的冷冻时间都小于14天，新鲜移植物在取出后1周内植入 拍片使移植物的大小和左右侧相匹配 冷冻移植物的冷冻时间都小于14天，新鲜移植 物取出后1周内植入 术中切除缺损处并磨出一个平基底的矩形边缘 的缺损；然后用从胫骨远端或供体距骨取得的 松质骨填入基底；从异体距骨上取下一块压力 配合块将其轻柔打压入缺损处 5例，平头螺钉固定；1例压力配合（距骨内侧 壁完整的病变） 5例异体骨完整 1例，移植术后17个月仍有持续疼痛（7/10分） 而行踝关节融合术 术前AOFAS评分平均42/100（28-45/100）