中医护理文书书写规范课件

中医护护理文书书书写规规范及 中医护护理病历书历书 写内涵 贵阳中医学院第一附属医院 护理部 主讲：段亚平主任 第一章 中医护护理文书书书写规规范 n 导语 护理文书理念是在以病人为中心的 整体护理理念下，着重体现一切服务病 人，服务一切病人，服务病人一切；一 切服务临床，服务临床一切，服务一切 临床的大服务理念。 主 要 内 容 n护理文书的概念 n中医护理文书的演变过程 n中医护理文书的组成 n中医护理文书的格式及书写要求 n中医护理记录书写的原则 n护理文书书写的基本要求 n文书书写的注意事项 n 护理文书概念 n护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文 书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 护理文书概念解释 n关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不 可避免地存在一些中间环节，需要履行文字 手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦 达到了具体护理行为的目的之后就没有存在 的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单 等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡 等 中医护理文书演变过程 n第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版 。 中医护理常规和技术操作规程 n第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版 。 中医护理常规、护理文书书写、技术操作规 程 n第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 中医护理常规、技术操作规程 中医护理文书的组成 根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神， 结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书： n体温单 n医嘱单（医护） n护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 n手术护理记录单 护理文书组成 不存放在住院大病历内的护理文书 ： n健康宣教单 n出院指导 n入院介绍 n输液巡视卡 n卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 n基本要求不同 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、 及时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 n文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的中医 护理常规、技术操作规程比较 体 温 单 n手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术 ，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数 作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 n请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40 42之间相应格内用红钢笔纵式填写。 n常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日 后体温正常者改常规测试。 n发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38 以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测 三次，再改常规测试。 体 温 单 n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝 黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。 n血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量， 每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录 。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。 n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目 综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。 n入院、出院、手术等在42线下顶格书写，占 一个空格。 医 嘱 单 n临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内 有效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时， 护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。 如12小时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消 ”两字标明，并用红钢笔在其后签全名。 n重整医嘱由医师执行。 n同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“”标 记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的 执行日期、时间、护士签名均应具体填写。 医 嘱 单 n凡已注明有效 期的长期医嘱 ，到期自动停 止。医师在下 医嘱时即注明 停止日期时间 。护护士执执行医 嘱时时，在治疗疗 本上即注明停 止的日期时间时间 。 护理记录单概念 护理记录是护理人员把病人发生 的病情、发生的事件、医护人员处理 方法和病人接受护理的结果，以及护 理人员指导病人健康教育的内容，动 态地、精练地、有系统且有意义地表 达。 中医护理记录书写的原则 n客观性 n真实性 n时效性 n准确性 n完整性 n特色性 护理记录单书写的基本要求 n使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确，眉栏齐全无漏项。 n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写 。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。 n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 n记录之后如有空白（如空一格），要求用 双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。 护理记录单书写的基本要求 n书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨 水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单书写的基本要求 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢 笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改 字词、修改时间、修改者签名。 如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 n修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修 改，且一页不超过两处。 n不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的 字迹。 护理记录单书写的基本要求 n实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审 阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改 者全名。 n试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后 签修改者全名。 n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜 任护理工作的实际情况认定后书写病历。 护理记录单书写的基本要求 n应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处 理的方法和病人接受护理的结果，及时依据日 期、时间顺序记录下来。 n因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。 护理记录单分类 n一般患者护理记录单 n危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、住院病 历号、床号、页码、记录日期 和时间、出入量、T、P、 R、BP等病情观察情况、 辨证施护措施和护理效果、 护士签名等。 一般患者护理记录单记录内容 记录的主要内容： 患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件； 异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、护理效果。 一般患者护理记录单记录频次 n根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结 。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术 当天每班要有术后护理情况的记录，术后前3天每 班至少记一次 一般情况下每周至少记录1次， 病情变化时随时记录。 一般患者护理记录单示例 新入、转入病人 主诉（原因+主观症状+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式 +生命体征+现在主要症状+既往史+过敏史+护理措施 手术病人 术前记录：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称 +术前准备情况+现在临床症状、体征 手术当天记录：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称 +返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况 +引流情况+护理措施 一般患者护理记录单示例 出院记录 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导（起 居、饮食、情志、用药指导、复查时间） 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间 护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、出入 液量、T、P、R、BP 等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。 危重患者的定义 n各种复杂或新开展大手术及大手术后仍 需严格卧床及生活不能自理者，病情随 时可能变化者，随时可能发生生命危险 的需随时抢救的患者，称为危重病人。 危重患者护理记录单记录内容 记录的主要内容 患者生命体征变化、病情变化； 异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、中西医护理措施、护理效 果； 各班小结。 危重患者护理记录单适用范围 n根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者； 随时需要抢救患者； 新开展的大手术； 重症、各大手术后， 病情随时可能变化者。 危重患者护理记录单记录要求 n日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； n当根据相应专科的护理特点书写； n病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况 、治疗、护理措施和效果。 n出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位 、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 n每班应有交班小结； n每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次 （7Am），并记录在体温单的相应栏内。 n24小时总结的出入量需用红双线标识。 危重患者护理记录单记录频次 n详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分 钟； 日间至少每2小时记录一次； 夜间至少每4小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时， 至少每日测量4次； 病情随时有变化， 随时记录。 危重患者护理记录单示例 交班小结 T、P、R、BP+出入量T、P、R、BP最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治 疗、护理措施 小结内容 出入量 日间小结 小夜班小结 大夜班小结 24小时总结 注意事项 n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录 ，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 n如需重写，应保留原始记录。 n执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签 名。 n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 n医嘱应由医师亲自书写。 n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。 n护理记录应清楚、完整，不得缺项。 注意事项 n避免出现易引起医疗纠纷的词句。 n记录时间与执行时间相符。 n准确计算出入量。 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、 输 血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、 各 种引流量等。 n一个医院内的护理记录格式必须统一。 注意事项 n发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书 。 n合法、灵活的保护自己的权益。 理念、内容、形式三位一体的护理文书 三位一体： 1 更新护理文书理念，树立以病人为中心的、服务病人和临床的 大服务护理文书理念 2 从服务病人和临床医疗出发，根据护理文书特征，改革护理 文书内容 3 据护理文书内容，结合护理工作实践，改革护理文书形式 准备 三三统一 培训、认识、标准 实施五 五阶段 安全、格式、时效、规范、特色 质控 六保障 自查、责护查、科查、质控组抽查 出院前必查、病案室装订前查 三位一体文书落实 安全方案 第二章 中医护护理病历书历书 写内涵 护理记录单填写说明 一、适用范围 n（一）病重、病危患者。 n（二）病情发生变化、需要监护的患者。 n二、眉栏部分 n楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期 、诊断。 n三、填写内容 n（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 n（二）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写 数据单位。 n（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要 填写数据单位。 n（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要 填写数据单位。 n（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数 值，不需要填写数据单位。 n（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 n（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数 值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 n（八）出入量。 n1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 n2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等 ，需要时，写明颜色、性状。 n（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血 点、破损、水肿等。 n（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管 等。 n（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据 医嘱或者患者病情变化采取的措施。 护理记录单填写说明 一般患者护理记录单记录内容 n中医护理病历内容： 患者生命体征变化、病情变化； 相应治疗、中西医护理措施、中医 护理效果； 化验、辅助检查； 起居护理、饮食护理、情志护理、 用药护理 一般患者护理记录单记录频次 n根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结 。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术 当天每班要有术后护理情况的记录，术后前3天每 班至少记一次 一般情况下每周至少记录1次， 病情变化时随时记录。 案例一：一般护理记录书写格式 患者任立春，男，82岁，因“左侧肢体无力，麻木1+年” 于2010年06月05日09时00门诊入院。即通知值班医生仲秀艳， T:36.3C P：78次/分 R:16次/分 BP:130/72mmHg,入院症 状见：左侧肢体无力，麻木，精神萎软，纳差，眠可，二便调 ，无咳嗽、畏寒发热、夜间盗汗等症状。遵医嘱按神经内科常 规II级护理，自动体位；针刺运动疗法治疗；穴位贴敷治疗、 中药热淹包治疗以疏通经络；中药涂檫治疗以促进皮部的血运 循环及防褥护理。已告知患者及家属医院各项规章制度，病区 环境，入院须知，管床医护人员及护士长姓名。嘱其明晨空腹 抽血查血RT、生化系列，留二便标本，并告知各项检查的目的 、注意事项。 中医诊断：中风（脑梗塞） 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应 充足明亮，光线柔和不刺眼。 饮食护理：低盐低脂糖尿病饮食，寒凉适度。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调 和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：口服贝那普利10mg，qd，苯磺酸氨氯地平5mg， pd,控制血压，并监测血压Q8h。予阿斯匹林肠溶片以抗血小板 聚集，非那雄胺片口服易改善前列腺增生症状，单硝酸异山梨 酯片口服以扩冠，静滴银杏达莫注射液以扩血管等对症支持治 疗。 签名: 张美 危重患者护理记录单记录内容 中医护理病历内容： 患者生命体征变化、病情变化 ； 相应治疗、中西医护理措施、 护理效果； 化验、辅助检查 起居护理、饮食护理、情志护 理、用药护理 各班小结 危重患者护理记录单记录要求 n日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； n当根据相应专科的护理特点书写； n病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况 、治疗、护理措施和效果。 n出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位 、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 n每班应有交班小结； n每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次 （7Am），并记录在体温单的相应栏内。 n24小时总结的出入量需用红双线标识。 案例二：危重护理记录书写格式 危重护理记录.xls 注意事项 n1、如因病情变化，相关护理措施发生 改变时，应相应的进行护理措施的调整 ； n2、手术病人术前和术后护理措施有所 改变时，应在相应护理记录后对护理措 施进行调整； n3、在书写转科病人护理记录时，应根 据本科护理要求进行书写。 中医护理内容简介 一、起居护理 1、顺应四时调阴阳 如：春季夜间缩短，白昼渐长，起居易“夜卧早起” ，在 病情允许情况下到户外活动，呼吸新鲜空气 ；春三月，肝气旺于春，喜条达而恶抑郁，护理中 应嘱患者以调养为主；春季天气乍暖还寒，人体阳 气尚未充盛，邪之可干，古应以避风邪； 2、起居有常适劳逸 如：适度的活动能促使气血流畅，筋骨坚实，提神爽 志，增强体质，提高防御外邪的能力； 一、起居护理 3、环境适宜避外邪 n空气新鲜，则使病人精神爽朗，增进食欲，睡眠安 宁，有利于疾病康复。在调节室内空气时，避免直 接吹风。 n病室温度以1820为宜，过高或过低都使病人感 到不适。 n相对湿度以5060%为宜，湿度太高可使病人感到潮 湿胸闷；空气干燥，可使病人感到口干心烦； n室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。 n病人起居应顺应四时气候变化，要遵循“春夏养阳 ，秋冬养阴”的原则，适时调整作息时间，在饮食 上寒凉适度。 二、饮食护理 n1、在饮食调养方面，包括注意饮食适量，软硬冷热适宜，食 物要清洁，五味不可偏嗜，对老弱、肠胃疾患康复期病人要求 少食多餐。并且应注意饮食在康复期的宜忌。 n2、饮食是人体生长发育必不可少的物质，是五脏六腑、四肢 百骸得以濡养的源泉，也是人体气血津液的来源。要求：“食 能以时、味不重珍，衣不火单热”和“凡食，无强厚味，无以 烈味重酒。”只有这样才能身无灾，保持健康。 n3、食物功效大致可以开过为以下几类：协调脏腑，如河虾壮 、银耳滋养、葱白通阳；调理气血，如菠萝养血、黄豆益气、 萝卜行气；调整脏腑，如蜂蜜润肺、海参补肾、洋葱和胃、百 合清心；祛除病邪，如菠萝清暑、酒散寒、海带消痰等。 二、饮食护理 饮食宜忌： n食物和药物都有四气五味之性，在临床功效主治就有协同和相饽的不同。 协同者有加强治疗作用，如赤豆配鲤鱼可增强利水作用；黄芩加薏米可加 强渗湿利水的作用；相克者可削弱药物的疗效，如人参忌萝卜；服地黄、 首乌忌葱蒜；茯苓忌醋；甘草、黄连、桔梗忌猪肉；一般在服药期间，凡 属生冷、油腻、腥臭及不易消化、刺激性食物，均应避免为宜； n食物有四性五味，则“虚则补之”、“实则泻之”、“寒者热之”、“热者寒之” 的配合疗效。如：寒症应忌生冷瓜果等凉性食物，宜食温性、暖性食物； 热证应忌辛辣等热性食物，宜食凉性食物；阳虚者忌寒凉，宜温补类食物 ，阴虚者忌温热，宜清淡滋润类食物。 三、情志护理 n情志：是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，简称七情或五志 n所谓情志护理，主要是通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及 气质等来影响和改善病人的情绪，解除其顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病 的意志和信心，减轻消除引起病人痛苦的各种不良的情绪和行为。以及由 些产生的种种躯体症状，使病人能在最佳心理状态下接受治疗和护理，达 到早期康复的目的。 通过开导法的运用，可解除病人不良的情绪，从而使病人心境坦然，精神 愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早 愈。 n护士可运用开导法，解除病人不良的情绪，从而使病人心境坦然，精神愉 快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈 。 n中医还有关于“五志过极”，“以其胜治之”的情志治疗方法 即“恐胜 喜”、“悲胜怒”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”。在护理上也 可适当用