2011解读及雾化吸入激素在aecopd中的应用revised03072ppt课件

2011GOLD解读及雾化吸入 糖皮质激素在AECOPD中的应用 COPD的患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国(40岁及以上人群) 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 中国约有中国约有30003000万万 COPDCOPD患者患者 COPD是中国主要致死性疾病 2005 年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总死亡 数(%) 农村居民主要疾病 死亡构成 占总死 亡数(%) 1恶性肿瘤22.7 呼吸系统疾病 (主要是COPD) 23.5 2脑血管病22.2脑血管病21.2 3心脏病17.9恶性肿瘤20.1 4 呼吸系统疾病 (主要是COPD) 12.6心脏病11.8 5损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5 中国卫生统计年鉴2006. COPD: clinical course A continuous disability attributed to decline in lung function? 中国COPD患者生活质量远差于健康人 注：患者得分越高，其生活质量越差 Confronting COPD in China, Data on file SGRQ得分 从现状到未来 如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的 差距？ 中国COPD控制现状 相当多的患者存在呼吸症状 疾病进展至重度及极重度的比例较 高 近半数患者因急性加重住院治疗 COPD成为导致患者生活质量丧失的 主要疾病 COPD是中国主要致死性疾病 如何改善此现状？ 提高对疾病的认识 早期诊断和及早治疗 合理评估治疗的反应 以症状改善和减少急性加重为 主要临床指标 改善COPD管理现状 积极推广GOLD指南 重视稳定期的长期规范治疗 1. 定义与概述 2. 诊断与评估 3. 治疗的选择 4. 稳定期 COPD的处理 5. COPD急性加重的处理 6. 并发症的防治 GOLD 2011 GOLD2011： COPD是一种常见的可以预 防和可以治疗的疾病，其 特征是持续存在的气流受 限。气流受限呈进行性发 展，伴有气道和肺对有害 颗粒或气体所致慢性炎症 反应的增加。急性加重和 合并症影响患者整体疾病 的严重程度。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2 GOLD2006： COPD是一种可预防和可治 疗的疾病，有一些明显的肺 外作用（即全身效应），这 些肺外作用可能导致患者病 情加重。COPD肺部表现的 特征是气流受限，这种气流 受限不完全可逆。气流受限 通常呈进行性加重，与肺脏 对有害颗粒或气体产生异常 炎症反应有关。 COPD定义 稳定期COPD的评估与分组 危险因素 (GOLD气流受限分级) (A) (B) (D) (C) 1 2 3 4 0 1 2 危险因素 (每年急性加重次数) mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10 症状评估 (mMRC或CAT评分) GOLD 2011 稳定期COPD的分组和治疗推荐 组首选次选备选 A SAMA or SABA prn LAMA or LABA or SAMA + SABA 茶碱 BLAMA or LABALAMA + LABA 茶碱， SABA +/or SAMA C ICS+LABA or LAMA LAMA + LABA 茶碱， SABA +/or SAMA, 考虑PDE4 D ICS+LABA or LAMA ICS+ LAMA +LABA/ ICS+LABA+PDE4/ LAMA+PDE4/ PDE4+LAMA/ LAMA+LABA 茶碱 SABA +/or SAMA, 羧甲司坦 GOLD 2011 肺部疾病功能性损伤： COPD急性加重期定义 COPD急性加重的严重危害 Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96. 细菌 病毒 污染 作用 COPD气道发炎 气流受限 支气管收缩 气道发炎加剧 动态性过度充气症状加重心血管并发症 全身炎症 COPD急性加重的后果 一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数 时间 (月) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0102030405060 生存可能性 P0.0002 P=0.069 3-4次急性加重 1-2次急性加重 无急性加重 COPD反复急性加重降低生存可能性 Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31 FEV1 (L) 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 0 1234 频繁急性发作 非频繁急性发作 年 109例COPD患者为期4 年研究，急性发作对 肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下将 4.22% 非频发加重，每年下 降 3.59% AECOPD频发严重损害患者肺功能 Donaldson GC et al. Thorax .2002;57:847-852 治疗目标 使当前急性加重的危害最小化 预防今后COPD病情进展 治疗方法 药物治疗： 支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 （证据C） 甲基黄嘌呤 （证据B） 糖皮质激素（证据A） 抗生素（证据B） 呼吸支持： 控制性氧疗(证据A) 机械系通气（证据A） （非创伤性） （创伤性） 肺部疾病功能性损伤： 糖皮质激素 改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据A) 可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住 院时间 建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10- 14d(由7-10d,改为10-14d) Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137 糖皮质激素 全身性激素和吸入激素比较： 全身性激素对肺以外的器官也会有显著的 副作用；吸入激素全身性生物利用度几乎 为零 。 吸入激素在1小时内起效，数小时后作用最 大 。 Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137 全身激素治疗雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治疗 AECOPD，可以缩短 康复时间，提高肺功能 （FEV1）和改善低氧 血症(PaO2) 。 但全身用药的不良反应 较常见。 雾化吸入激素是治疗 AECOPD有效、安全的方 法。 其疗效与全身用药相近， 可替代全身激素治疗或减 少全身激素的剂量； 并显著减轻全身用糖皮质 激素的众多不良反应。 疗效相当，安全性更佳！ 雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的理想选择 直接进入 支气管和肺部 减少了全身药 物的用量 使用安全 可靠 迅速发挥 作用 副作用小 无需特殊 吸入技巧 雾化吸入糖皮质激素 布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础 高气道选择性 全身效应低 长效抗炎 16/17位 亲脂性乙酰基团 C21位 游离羟基 高受体亲和力 高气道滞留率 肝脏首过灭活作用强 独特的酯化作用，延长在 气道的滞留时间 Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41 布地奈德是唯一雾化糖皮质激素 GOLD 推荐 雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1 循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身 性激素一样，能有效减少急性加重, 减缓肺 功能的下降2 1.GOLD 2011 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991. 全身激素治疗的主要不良反应 代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹 、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征 、抑制HPA轴 骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 失眠 精神症状 电解质紊乱 疗效 不良反应 全身激素治疗AECOPD 雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？ 如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？ 组组1： 单单用支气管扩张剂扩张剂 雾雾化吸入沙丁胺醇 雾雾化吸入溴化异丙托品 2.5 mg qid 0.5 mg qid 组组2： 支气管扩张剂扩张剂 + 全身皮质质激素 雾雾化吸入沙丁胺醇 雾雾化吸入溴化异丙托品 静脉注射泼泼尼松龙龙 2.5 mg qid 0.5 mg qid 40 mg qd 组组3： 支气管扩张剂扩张剂 + 吸入皮质质激素 雾雾化吸入沙丁胺醇 雾雾化吸入溴化异丙托品 雾雾化吸入布地奈德 2.5 mg qid 0.5 mg qid 1.5 mg qid Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 研究分组（n159）: 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 组组1： 单单用支气管 扩张剂扩张剂 (n=39) 组组2： 支气管扩张扩张 剂剂 + 泼泼尼松 龙龙 (n=40) 组组3： 支气管扩张剂扩张剂 + 普米克令舒 (n=42) 急性加重人数（出院1月内）1489 急性加重再入院人数（出院1月内）845 组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义 雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重 Eur Respir J 2007; 29: 660667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较 了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 。 支气管扩张剂组 支气管扩张剂 强的松龙组 支气管扩张剂 布地奈德组 60 50 40 30 FEV1% pred Baseline 24h 72h 7days 10days 住院时间 * *与支气管扩张剂组 相比P=0.004 糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径 细胞外细胞质 皮质类固醇 延迟反应（基因/经典途径 ） 快速反应（非基因/非经典途径） 蛋白质合成 E C mGR Hsp90 D cGR mRNA DNA A B L B D D B D L B D D B D R E NF-B AP-1 细胞核 G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187 1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 2.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 3.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534 高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效 全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 一项随机对照研究随机分组和给药方案* 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能 ，且两者之间无统计学差异 Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 静脉激素治疗组（PS组 ） 泼尼松龙40mg静脉用qd 10d 雾化激素治疗组（NS组 ） 布地奈德混悬液4mg 雾化吸入 bid 10d *该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例 AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d 雾化吸入激素治疗AECOPD的研究 1.BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology 165:698-703. 3.BUD 8mg/d（4mg bid 雾化吸入） vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 4.BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入） vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 多项临床研究表明 雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg 布地奈德8mg雾化吸入 可以替代全身激素治疗 ? Higenbottam TW,et al. Eur J Clin Res 1994;5: 110. 雾化吸入糖皮质激素可减少口服激素用量 基线值的百分比 120 110 100 90 80 70 60 50 40 123456789101112 清晨 PEF 夜间 PEF 口服激素用量 (周) 雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好 Eur Respir J 2007; 29: 660667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较 了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗 效。 支气管扩张剂组 支气管扩张剂 强的松龙组 支气管扩张剂 布地奈德组 130 120 110 100 Baseline 24h 72h 7days 10days 住院时间 血糖 mgdL-1 * * *与其余两组相比，P0.05 雾化吸入常规剂量及低剂量布地奈德 均不影响AECOPD患者血糖水平 入院第7天和第10天泼尼松龙组血糖明显升高（P0.05），而BUD 1mg组、BUD 2mg组和 对照组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势 钱朝霞，何艳，方陈等.不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究. 临床肺科杂志.2010；15（4）：488-490 布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险 主要研究数据（安慰剂对照）补充分析数据（非安慰剂对照） 26 项研究60项研究 年龄4 岁年龄4 岁 布地奈德使用组：n=9067布地奈德使用组：n=33496 安慰剂对照组：n= 5926氟替卡松使用组：n=2773 Cox 相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE) Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011 布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险 主要研究数据 糖尿病或高血糖相关AEs比较糖尿病或高血糖相关SAEs比较 补充研究数据： 整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs 和 SAEs发生率分别为0.19% 和 0.03%，和主要研 究数据中的安慰剂组没有统计学差异。 在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有