战创伤救治课件

战创伤特点及处理 福州总院急救中心 刘亚非 特点 n 伤员的时间分布呈突发性和集中性。战伤救治任务重， 难度大。需要建立足够的应急机动卫勤力量，以保证突然 发生大批伤员救治需要。 n 伤员的空间分布已不仅局限于“前沿地区”，区域性救治 任务加大。既要考虑加强火线抢救力量，使前沿地域伤员 尽早得到早期治疗，也要考虑战役纵深地域伤员的救治 。 n 伤员伤势重，伤类复杂。由于现代武器杀伤强度大，作 用时间长，各种并发症增多、伤情复杂。出现“三高”(即减 员率高、休克率高、手术率高) 及“三多”(即重伤员多、多 发伤多、烧冲复合伤多)现象 。 n 精神创伤增多。由于战争的突发性和残酷性，一些心理 和精神稳定性较差的军人，易发生创伤后应激障碍(PTSD) 。 火器伤 n定义：火药引爆或火药引爆的各种所致的 人体损伤，统称为火器伤（firearm injury） ，多由枪、炮、火箭等用火药作动力的武 器发射的投射物（枪弹丸、炮弹等）所致 ，包括弹丸伤和弹片伤。在战争期间，各 种火器伤皆可遇到，在和平时期，由弹头 或爆炸物所致损伤，常见于他杀、自杀和 意外事件。常规战争中，火器伤所占比例 达82.9-100。 概念 n火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮 、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研 制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其 杀伤范围。例如：自动步枪和机枪的弹头 初速大多已达每秒800米以上，飞机投掷的 钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数 百小弹丸（片），跳弹、箭头弹等到炮弹 能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发 展，使火器伤伤情比较过去的更为严重且 复杂，需要专门研究处理。 概念 n病理 高速的弹丸、弹片等投射物击中人 体后，形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。 投射物的前冲力能直接挤碎组织，形成原 发伤道。同时，由于其能量大，在运动过 程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直 径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈 负压，数毫秒后周围组织回缩，成为永久 性伤道。此外，投射物运动中在组织内还 可出现冲击波，或使受伤组织（如骨片） 起继发性投射物作用，造成更广的损伤。 病理改变 n火器伤的局部病理改变可分为三个区域： 原发伤道，为一不规则腔隙，内有失活 组织、异物、血液和血凝块等。挫伤区 ，紧接原发伤道，23日后炎症明显，并发 生组织坏死；坏死组织脱落后，原发伤道 扩大而成继发伤道。震荡区，围绕挫伤 区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障 碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。 弹道区分 n按弹道的伤口情况区分：只有入口而无出口者 称盲管伤，有弹丸或弹片存留。有入口和出口 者称贯通伤。其中多数的出口大于入口；近距离 射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者 的入口和出口可能等大。入口与出口相连成沟 状者为切线伤。反跳伤的出口与入口在同处。 n弹道都受到程度不同的沾染，因为弹丸、弹片可 将体外的衣物碎片带入伤口，而且弹道形成暂时 性空腔时有负压，可吸入污物。 一、初期处理 1、询问受伤经过，查问伤情纪录（伤票等） ，认真检查局部和全身情况。遇见复杂的 伤情（多处伤、复合伤等）或同时处理多 位伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排 。 2、积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因 （如出血、张力性气胸等），输液、输血 、给氧等，以备及早施手术处理。 3、为防治感染，早期、足量、有效的给予抗 生素和尽早使用破伤风抗毒血清。 4、清创。 清创原则 n绝大多数火器伤应清创。不做清创的只有 浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口 都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或 仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部 贯通伤三种情况。 n伤口清创越早越好；需严格无菌原则；切 口要够大，清创要彻底。 n清创后伤口一般不做一期缝合，但头、胸 、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引 流。 n手术与平时清创术基本相同。但火器伤道 大多数复杂，需扩大伤口并充分切开深筋 膜、肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片 、碎片等异物。有的金属异物部位深、小 而数目多，摘取困难或可能损伤重要器官 ，不可勉强取出。彻底切除坏死组织，但 大骨片应保留于原位。神经和肌腱应以软 组织包埋或者吻合，重要血管也应修复。 n术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识 状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。 伤员应取适当的体位，伤肢须抬高。注意 敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液 和肢端血液循环情况。 二、二期处理 n延期缝合（延迟初期缝合） 清创后47天 n二期缝合 早二期缝合 初期清创后814天 晚二期缝合 初期清创处理14天后 1、清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面肉芽 组织新鲜、清洁、均匀，无脓性分泌物，周围无 明显红肿，可以在47日内将创缘缝合。伤口可 能接近一期愈合。 2、清创后伤口发生感染，需更换敷料等待肉芽组织 生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织 纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的 伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合 。 3、有骨折或深部组织器官损伤者，手术后各需相应 的术后治疗。 三、高速小弹片伤处理要点 n钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹等爆炸 时，伤及很多人。每个伤员的伤口可达数 十、数百个之多，伤口小（常为0.50.7cm 直径）而出血较少，容易漏诊。许多小弹 片射入人体的方向不一，进入组织后会改 变运动方向，因此伤道复杂，可能同时伤 及多种组织器官。应周密地检查，特别要 检查头皮、腋下、会阴等隐蔽单位。 n清创术应根据具体情况选择施行。小而浅 的伤口可不必手术，以等渗盐水等清洗， 酒精消毒皮肤，必要时对伤道加以搔刮， 然后包扎。伤口较大而伤道深者，清创时 对伤口稍予修整；如果距受伤时间短、伤 口较清洁，可考虑一期缝合。伤道深者， 则按上述清创术处理。 n注意内部器官的损伤。小弹片穿透颅骨后 ，易造成内血肿；弹片经颌面或颈部入颅 者，更易并发颅内感染。一旦出现颅内压 增高症，必须及时开颅手术。穿透胸腔后 ，如出现大量血气胸、心包填塞或心脏损 伤、食管伤或进行性纵隔气肿等，应及时 开胸手术。穿透腹腔后，如出现腹膜炎或 内出血，应及时开腹手术。 烧伤 n救治基本原则 防治休克、感染，尽早封闭创面和防治 内脏并发症。 n面积 九分法 手掌法 n深度 I度（红斑性） II度 浅II度，深II度 III度（焦痂性） 严重性分度 轻度烧伤 II9% 中度烧伤 II1029%或III 10% 重度烧伤 总面积30%49%或III面积10 19%或II、III面积不足但已发生休克等并 发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤 总面积50%以上或III烧伤20%以 上或已有严重并发症 烧伤的处理 n烧伤患者的优先处理原则与其它创伤病人 相同 n1）查体程序：呼吸道（查清楚有无呼吸和 气道问题），循环（输液），神经功能检 查（注意有无筋膜间隙综合征），全身检 查（烧伤面积）。 n2）烧伤来源很重要，如火、热水、石蜡、 煤油等。电烧伤一旦发生，往往更为严重 。 烧伤的处理 n3）处理要点：1、迅速灭火；2、包扎创面，不挑 破水疱。面积较大的烧伤，可用三角巾货较清洁的 衣服、布单等覆盖；3、用吗啡或杜冷丁止痛，分 次适量口服烧伤饮料；4、尽快建立静脉通路，尽 早输液； n4）重点：检查有无呼吸道烧伤可能：1、检查口周 有无烧伤；2、有无面部烧伤或面部、鼻腔、毛发 烧焦；3、有无声音嘶哑和刺耳的咳嗽声音；4、有 无声带水肿；5、检查胸和颈部有无环周皮肤深度 烧伤。 当病人声音嘶哑加重、吞咽困难、有吸入烧伤史且 呼吸增快时，应考虑环甲膜切开术。 早期补液方案（II、III） n第一个24补液量体重（KG）烧伤面积 1.5（成人）基础需水量 （额外丢失量基础需要量） 前8小时补一半，后16小时补余下一半 n第二个24小时第一个24小时的1/2 补液原则 n烧伤后第一个24h内，烧伤病人需要输注晶 体液百分烧伤面积每公斤体重2-4ml以维持 足够的循环血容量和保持足够的尿量。用 以下方式按比例输入：1、总估计输液量的 一半应在烧伤后8小时内输完；2、余下的一 半在第二个24小时输完，维持0.5-1ml/Kg/h 的平均尿量。 n如有可能还应给予：烧伤面积大于20应留 置尿管、胃肠减压、预防破伤风。 冲击伤（爆振伤）救治 n为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能 武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压 和高速，从爆炸中心向四周空间扩展。人 体受其高压作用，听器、心、肺、脑和腹 腔内脏器等可发生损伤，体表一般无伤口 。此外，人体被推动或物体被抛掷，可造 成其他组织的机械性创伤。 n伤情特点：外轻内重，发展迅速。应严密 观察，及早救治，防止漏诊、误治。 现场救治 n无明显外伤而处于休克状态，并有听器损 伤、胸痛、腹痛、呼吸困难、烦躁不安、 血尿或咯血的伤员，应按内脏损伤处置； n防治外伤性窒息； n对鼓膜破裂，口鼻出血或咳血性泡沫痰的 重伤员，采用头高卧位后送，切不要搀扶 伤员步行； 紧急救治 n抗休克治疗，但应适当限制输液量，尤其 是胸部伤时； n对呼吸困难的伤员，应及时做气管造口术 ，保持呼吸道通畅； n静卧，血压稳定后即可后送； n对危重伤员早期可一次性应用大剂量皮质 类固醇激素。 总结（一） n战创伤常为多发伤及复合伤； n常以某一伤情或某一部位为主。就伤情严 重程度而言，常有一种损伤或部位为主要 损伤，其他为次要损伤；但是在伤情发展 中不同阶段的主要矛盾不是固定不变的。 n伤情可被掩盖。必须进行全面观察，特别 注意内脏的隐发损伤。 （二） n多有复合效应。机体发生复合伤后，不是 单一伤的简单相加，单一伤之间可相互影 响，使整体伤情更为复杂，称为“复合效应” 。大多表现为相互加重，表现为112， 强调相互加重可从困难处着想，对诊治有 利。但也有少数不加重或相互减轻情况。 谢谢！ 爆炸致冲烧毒复合伤 n概念 由冲击波、热力及中毒同进或相继作用于机体 而造成的损伤 n损伤特点 致伤因素多，伤情伤类复杂 外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊 复合效应，伤情互相加重 肺是损伤最主要的靶器官肺 伤情发展迅速 治疗矛盾突出 现场急救和紧急救治 n(1)立即阻断致伤因素，迅速脱离爆炸现场 n(2)保持呼吸道通畅 n(3)止血 n(4)防治气胸 n(5)止痛 n(6)补液 n(7)抗感染 n(8)抗毒治疗 n及早、全面诊断复合伤的部位、类型、程 度 对危及生命及肢体存活的重要血管、内脏 、颅脑损伤、中毒及窒息等，在休克复苏 的同时， 应优先处理；不危及生命或肢体 存活的复合伤， 应待烧伤休克及中毒症状 基本被控制，全身情况稳定后再进行处理 。 早期治疗 n(1)内脏损伤 n(2)多处伤 n(3)听器伤 n(4)烧伤 n(5) 中毒 利尿 血液净化疗法 n防治肺水肿和脑水肿 n对症治疗和支持疗法 淹溺救治 n救治重点：尽快改善伤员的低氧血症，恢 复有效血循环及纠正酸中毒； n现场急救：迅速将淹溺者救出水面，清除 口鼻内污物，拉出下坠舌头，抬高下颌。 对呼吸停止者立即行人工呼吸，对心博停 止者立即行心肺复苏。呼吸、心博恢复后 立即送后方医院救治。 淹溺紧急救治 n迅速做血气分析； n轻度缺氧伤员需吸氧并观察12-24小时； n重度缺氧及意识丧失者需做机械