2010急性心力衰竭诊断和治疗指南课件

20102010急性心力衰竭诊断和急性心力衰竭诊断和 治疗指南治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 指南出台背景指南出台背景 n n 急性心衰危及生命，药物治疗进展缓慢，非药物治急性心衰危及生命，药物治疗进展缓慢，非药物治 疗对象往往是重症和晚期患者。疗对象往往是重症和晚期患者。 n n 我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学 资料，缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗资料，缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗 证据匮乏。证据匮乏。 n n 急性心衰的处理各地自行其是，缺少规范，使病死急性心衰的处理各地自行其是，缺少规范，使病死 率高居不下，成为我国心血管病急症治疗的一个薄率高居不下，成为我国心血管病急症治疗的一个薄 弱环节。弱环节。 n n 20052005年年ESCESC首次颁布了急性心力衰竭的防治指南；首次颁布了急性心力衰竭的防治指南； 中华医学会心血管病学分会组织国内百余名专家，中华医学会心血管病学分会组织国内百余名专家， 历时历时2 2年于年于20102010年出台了我国急性心衰指南。年出台了我国急性心衰指南。 指南原文指南原文 急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 n n 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急 性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环 阻力增加，阻力增加，引起肺循环充血而出现引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺急性肺淤血、肺 水肿水肿并可伴并可伴组织器官灌注不足组织器官灌注不足和和心原性休克心原性休克的临床的临床 综合征。综合征。 n n 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急 剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右 心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。 n n 临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则 较少见。较少见。 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 n n 急性心衰患者中约急性心衰患者中约1515-20-20为首诊心衰，大部分为首诊心衰，大部分 则为原有的心衰加重。则为原有的心衰加重。 n n 随慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿随慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿 和急性心衰发作，业已成为心衰患者住院的主因。和急性心衰发作，业已成为心衰患者住院的主因。 n n 急性心衰预后很差，住院病死率为急性心衰预后很差，住院病死率为3 3，60 d60 d病死率病死率 为为9.69.6，3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。 n n 急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。 n n 急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年病死率年病死率 达达3030。 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 n n 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 n n 急性心肌坏死和急性心肌坏死和( (或或) )损伤损伤 ACS ACS 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 围生期心肌病围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死药物所致的心肌损伤与坏死 n n 急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流及重度瓣膜狭窄急性瓣膜大量反流及重度瓣膜狭窄 高血压危象高血压危象 主动脉夹层主动脉夹层 心包压塞心包压塞 急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭 急性右心衰竭的常见病因急性右心衰竭的常见病因 n n 急性右心室梗死急性右心室梗死 很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往 往有不同程度的右心室功能障碍，其中约往有不同程度的右心室功能障碍，其中约1010-15-15 可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。 n n 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，使右使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，使右 心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。 n n 右侧心瓣膜病右侧心瓣膜病 不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才 表现为急性右心衰竭。表现为急性右心衰竭。 心肾综合征心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将 此种状态称之为此种状态称之为心肾综合征心肾综合征。可分为：。可分为： n n 1 1型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； n n 2 2型：慢性心衰引起进展性慢性肾病；型：慢性心衰引起进展性慢性肾病； n n 3 3型：原发、急速的肾功能恶化致急性心功能不全型：原发、急速的肾功能恶化致急性心功能不全 n n 4 4型：由慢性肾病导致心功能下降和型：由慢性肾病导致心功能下降和( (或或) )心血管不良心血管不良 事件危险增加事件危险增加 n n 5 5型：由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同型：由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同 时出现衰竭时出现衰竭 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 n n 基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 n n 早期表现早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的：原来心功能正常的患者出现原因不明的 疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-2015-20次次 minmin，可能是左心功能降低的最早期征兆。，可能是左心功能降低的最早期征兆。 n n 不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困难 n n 急性肺水肿急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息 不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-5030-50 次次minmin；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰。；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰。 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 n n 心源性休克心源性休克 pp持续低血压，收缩压降至持续低血压，收缩压降至90mmHg 90mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩以下，或原有高血压的患者收缩 压降幅压降幅 60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30 min30 min以上。以上。 pp组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过 速速110110次次minmin；尿量显著减少，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁；尿量显著减少，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁 不安、激动焦虑、恐惧和濒死感不安、激动焦虑、恐惧和濒死感 pp血流动力学障碍血流动力学障碍 pp低氧血症和代谢性酸中毒。低氧血症和代谢性酸中毒。 n n 体征体征 左心室增大、舒张早期或中晚期奔马律、左心室增大、舒张早期或中晚期奔马律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部亢进、两肺尤其肺底部 干湿性啰音。干湿性啰音。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 n n 心电图心电图 n n 胸部胸部X X线检查线检查 n n 超声心动图超声心动图 n n 动脉血气分析动脉血气分析 n n 常规实验室检查常规实验室检查 n n 心衰标志物心衰标志物 n n 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 n n KillipKillip法法 主要用于急性心肌梗死患者，据临床和血流动力学主要用于急性心肌梗死患者，据临床和血流动力学 状态来分级。状态来分级。 n n ForresterForrester法法 可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰， 其分级的依据为血流动力学指标如其分级的依据为血流动力学指标如PCWPPCWP、CICI以及外以及外 周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监 护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 n n 临床程度分级法临床程度分级法 根据根据ForresterForrester法修改而来，分级的标准主要根据末法修改而来，分级的标准主要根据末 梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条 件，适合用于一般的门诊和住院患者件，适合用于一般的门诊和住院患者 急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip法分级法分级 分级症状与体征 级无心衰 级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及 奔马律，x线胸片有肺淤血 级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下 1/2） 级 心源性休克、低血压（收缩压小于90mmHg）、紫绀、 出汗、少尿 急性左心衰竭急性左心衰竭ForresterForrester分级分级 分级PCWPCI组织灌注状态 级1836.7无肺淤血，无组织灌注不良 级1836.7有肺淤血，无组织灌注不良 级1836.7无肺淤血，有组织灌注不良 级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良 急性左心衰竭临床程度分级急性左心衰竭临床程度分级 分级皮肤肺部啰音 级干、暖无 级湿、暖有 级干、冷无/有 级湿、冷有 急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 n n 无创性监测无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体 温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度 等。等。 急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 血流动力学监测血流动力学监测 n n 适应证适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重 且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和( (或或) )心原心原 性休克的患者性休克的患者 n n 方法方法：床边漂浮导管；外周动脉插管；肺动脉插管：床边漂浮导管；外周动脉插管；肺动脉插管 急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点 n n 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现( (病史、症病史、症 状和体征状和体征) )以及各种检查以及各种检查( (心电图、胸部心电图、胸部x x线检查、超线检查、超 声心动图和声心动图和BNP)BNP)作出急性心衰的诊断。并做临床评作出急性心衰的诊断。并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。估包括病情的分级、严重程度和预后。 n n 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难， 系由肺淤血所致。严重患者可出现急性肺水肿和心系由肺淤血所致。严重患者可出现急性肺水肿和心 原性休克。原性休克。 n n BNPBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层 和预后评估有一定的临床价值。和预后评估有一定的临床价值。 急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点 n n 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法，急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法，KillipKillip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监 测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和 住院患者。住院患者。 n n 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块 肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低 血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查 ，可以作出诊断。，可以作出诊断。 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 临床评估临床评估 n n 基础心血管疾病；基础心血管疾病； n n 急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因； n n 病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后； n n 治疗的效果。治疗的效果。 治疗目标治疗目标 n n 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 n n 缓解各种严重症状缓解各种严重症状 n n 稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态 n n 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 n n 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 n n 降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 n n 体位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位， 双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 n n 四肢交换加压四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带 ，通常同一时间只绑扎三肢，每隔，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15-20 min15-20 min轮流放轮流放 松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 10 mm Hgmm Hg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流 受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 吸氧吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，应：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，应 尽早采用，使患者尽早采用，使患者SaO2SaO2 9595： 鼻导管吸氧：低氧流量鼻导管吸氧：低氧流量(1-2 L(1-2 Lmin)min)开始，如仅为开始，如仅为 低氧血症，动脉血气分析未见低氧血症，动脉血气分析未见CO2CO2潴留，可采用高潴留，可采用高 流量给氧流量给氧6-8 L6-8 Lminmin。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫 表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在 氧气通过的湿化瓶中加氧气通过的湿化瓶中加5050-70-70酒精或有机硅消酒精或有机硅消 泡剂，用于肺水肿患者。泡剂，用于肺水肿患者。 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。 必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气 治疗。治疗。 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 n n 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 n n 饮食饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。 n n 出入量管理出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格 限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素( ( 大出血、严重脱水、大汗淋漓等大出血、严重脱水、大汗淋漓等) )者的每天摄入液体量者的每天摄入液体量 一般宜在一般宜在1500 ml1500 ml以内，不要超过以内，不要超过2000 ml2000 ml。保持每天水。保持每天水 出入量负平衡约出入量负平衡约500 ml500 mld d，严重肺水肿者的水负平衡，严重肺水肿者的水负平衡 为为1000-2000 ml1000-2000 mld d，甚至可达，甚至可达3000-5000 ml3000-5000 mld d，以，以 减少水钠潴留和缓解症状。在水负平衡下应注意防止发减少水钠潴留和缓解症状。在水负平衡下应注意防止发 生低血容量、低血钾和低血钠等。生低血容量、低血钾和低血钠等。 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 镇静剂镇静剂 n n 主要应用吗啡：用法为主要应用吗啡：用法为2.5-5.0mg2.5-5.0mg静脉缓慢注射，静脉缓慢注射， 亦可皮下或肌肉注射。亦可应用哌替啶亦可皮下或肌肉注射。亦可应用哌替啶50-100 mg50-100 mg 肌肉注射。肌肉注射。 n n 伴伴CO2CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重 CO2CO2潴留。潴留。 n n 也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外 周血管扩张导致血压下降。周血管扩张导致血压下降。 n n 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 n n 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPDCOPD等等 患者禁忌使用。患者禁忌使用。 n n 老年患者慎用或减量。老年患者慎用或减量。 利尿剂利尿剂 n n 利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和( (或或) )体循环明显体循环明显 淤血以及容量负荷过重的患者。淤血以及容量负荷过重的患者。 n n 襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用 可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。 n n 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂( (阿米洛利、螺内酯阿米洛利、螺内酯) )等等 仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作 为联合用药。为联合用药。 n n 应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20-20- 40 mg40 mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注5-40 mg/h5-40 mg/h，其总剂量在起初，其总剂量在起初 6 h6 h不超过不超过80 mg80 mg，起初，起初24 h24 h不超过不超过200 mg200 mg。 利尿剂利尿剂 n n 亦可应用托拉塞米亦可应用托拉塞米10-20 mg10-20 mg或依那尼酸或依那尼酸25-50 mg25-50 mg静静 脉注射。脉注射。 n n 襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及 容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和( (或或 ) )醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25-50mg,25-50mg,每日每日2 2次，次， 或螺内酯或螺内酯20-40mg/d20-40mg/d。 n n 利尿剂有扩张静脉的作用，故肺水肿的缓解常在利利尿剂有扩张静脉的作用，故肺水肿的缓解常在利 尿作用发生之前。尿作用发生之前。 血管扩张药物血管扩张药物 n n 应用于急性心衰早期阶段，缓解症状的主要药物。应用于急性心衰早期阶段，缓解症状的主要药物。 n n 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收 缩压缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用的急性心衰患者通常可以安全使用 ；收缩压在；收缩压在90-110mmHg90-110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用； 而收缩压而收缩压500 mol500 molL L或符合急或符合急 性血液透析指征的其他情况。性血液透析指征的其他情况。 心室机械辅助装心室机械辅助装 n n 体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器(ECMO)(ECMO) n n 心室辅助泵心室辅助泵( (如可置入式电动左心辅助泵、全人工心如可置入式电动左心辅助泵、全人工心 脏脏) ) 急性心衰处理要点急性心衰处理要点 n n 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗， 继以进一步治疗。继以进一步治疗。 n n 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、 襻利尿剂襻利尿剂( (如呋塞米如呋塞米) )、毛花甙、毛花甙C C、氨茶碱、氨茶碱( (或二羟丙茶或二羟丙茶 碱碱) )等。等。 n n 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗 ，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物 包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 急性心衰处理要点急性心衰处理要点 n n 病情严重或有血压持续降低病情严重或有血压持续降低(3030 提示治疗有效，预后较好。提示治疗有效，预后较好。 n n 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 缺血性心脏病所致急性心衰缺血性心脏病所致急性心衰 n n 缺血性心脏病是缺血性心脏病是4040岁以上人群心衰的最常见病因。岁以上人群心衰的最常见病因。 n n 通过询问病史和心血管危险因素、心电图和心肌损通过询问病史和心血管危险因素、心电图和心肌损 伤标志物等检查，特别是心电图和心肌血清标志物伤标志物等检查，特别是心电图和心肌血清标志物 的动态变化多数可以明确缺血性心脏病的诊断。的动态变化多数可以明确缺血性心脏病的诊断。 n n 超声心动图检查有助于了解和评价心脏的结构变化超声心动图检查有助于了解和评价心脏的结构变化 和功能。和功能。 n n 针对缺血性心脏病的病因治疗。针对缺血性心脏病的病因治疗。 高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 n n 其临床特点是血压高，心衰发展迅速，其临床特点是血压高，心衰发展迅速，CICI通常正常通常正常 ，PCWP18 mmHgPCWP18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水线胸片正常或呈间质性肺水 肿。肿。 n n 此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。 慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降 压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足；急进型压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足；急进型 恶性高血压患者因其小动脉狭窄，已存在局部供血恶性高血压患者因其小动脉狭窄，已存在局部供血 不足，快速降压会加重脏器缺血。不足，快速降压会加重脏器缺血。 n n 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋 塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉 地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠 后心率迅速增加而不能耐受的患者。后心率迅速增加而不能耐受的患者。 心瓣膜病所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰 n n 任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病 变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重 构，最终导致心衰。构，最终导致心衰。 n n 在疾病逐渐进展过程中，一些因素尤其伴快速心室在疾病逐渐进展过程中，一些因素尤其伴快速心室 率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的 失代偿或发生急性心衰。失代偿或发生急性心衰。 n n 此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰 的唯一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极的唯一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极 考虑采用，以从根本上改善其预后。考虑采用，以从根本上改善其预后。 n n 已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术， 不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情，也会增不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情，也会增 加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。 瓣膜疾病所致快速房颤的处理瓣膜疾病所致快速房颤的处理 n n 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室 率的房颤诱发，在农村地区仍较常