心血管病人非心脏手术的麻醉课件

心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 潍坊医学院麻醉学系 黄爱杰 2602437 (Anesthesia for cardiovascular patients undergoing non-cardiac surgery) 1 绪 论 心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分为先天性和后天性。 这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另 一类是非心血管手术。 手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定 于麻醉医师的医疗水平。 2 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备 病史、体检 心功能分级 危险因素计分 常规和特殊检查 一、麻醉前评估 3 （一）病史、体检 病史：患病经过、治疗情况、治疗药物 、治疗效果。 体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢 性心衰表现。 4 ASA病情分级和围手术期耐受力 分级级*标标 准手术术耐受力 体格健康，发发育营营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术术 除外科疾病外，有轻轻度并存病，功能代偿偿健全对对一般的麻醉和手术术能耐受 并存病较严较严 重，体力活动动受限，但尚能应应付日 常工作 对对麻醉和手术术有顾虑顾虑 并存病严严重，丧丧失日常工作能力，经经常面临临生 命威胁胁 施行麻醉和手术术有危险险 无论论手术术与否，生命难难以维维持24小时时的濒濒死病 人 麻醉和手术术异常危险险 *急症病例注“急“或“E“，表示风险较择期手术增加。 5 ASA Classification ClassPhysical StatusMortality rate IHealthy individual0.1% IIMild systemic disease0.2% IIISevere, not incapacitating systemic disease 1.8% IVIncapacitating disease that is a constant threat to life 7.8% VMoribund pt. not expected to survive 24 hrs regardless of surgery 9.4% ESuffix added to classDoubles risk (American Society of Anesthesiologists) 6 （二）心功能分级 分级方法以心脏病人对运动的耐受 程度划分， 一般分为四级。病情越 重，级别越高。 7 8 （三）危险因素计分 5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分 1. 病人有充血性心衰，奔马律 、颈V压增高 11分 2. 6m内发生过心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分 9 累计为53分，按积分多少分为四级： 级别级别 分值值心血管并发发症 0-5 6-12 13-25 26-53 0.3-3% 1-10% 3-30% 19-75% Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified) 10 9个危险因素中，第、项可以通 过术前准备获得改善， 第项可暂延期手术。 11 （四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血 心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO 超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病 心血管核医学：心梗部位 X线胸片：CTR0.7 12 二、麻醉前准备 （一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 解除病人的恐惧和焦虑。 13 （二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。 术前24-48小时或手术当天停用 。 2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3抗高血压药：术前不停药。 4利尿药：术前停用2-3天 。 14 （三）麻醉前用药： 1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3吗啡、东莨菪碱 。 4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。 15 第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺 氧，保持心肌O2供与O2需的平衡。 1. 防止心动过速 2. 避免心律失常 3. 保持适当的前后负荷 4. 避免缺O2和CO2蓄积 5. 纠正内环境紊乱 6. 加强监测 16 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持 心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到 良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当 水平，术中不出现知晓。 一、基本要求 17 a. 选用局麻时，局麻药中不加肾上腺素。 b. 骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。 c. 低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10 d. 持续硬膜外麻醉：中下腹部手术 e. 全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张 二、麻醉的选择 1. 麻醉方法的选择： 18 取决于患者心功能及药物对呼吸、循环的影响： 吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮 静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯 麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼 、瑞芬太尼 肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵 。 2. 全麻药、肌松药的选用： 19 三、减轻或避免心血管反应 表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。 处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔； 静脉注射利多卡因；压宁定； MgSO4 ；表面 麻醉等。 20 四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量 有关。 五、维持呼吸道通畅，进行合理通气。O2 、 CO2 六、避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外 ，应寻找原因处理。 21 七、输血输液要适当，血管活性药物应用。 八、针对不同的病理生理特点，因病施治。 九、加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。 十、尽可能缩短手术时间 22 第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的 临床综合征。诊断标准采用1999WHO/LSH高 血压治疗指南，将18岁以上成人血压按不同水 平分类。 23 24 心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。 1、详细评估病情 高血压病人术前应将BP控制在适当水平； 并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全； 不停用抗高血压药物。 对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受 累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。 2、认真进行麻醉前准备。 25 3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。 麻醉方法、麻醉药物选择同前 4、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。 如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固 酮增多症、皮质醇增高症）等。 心脏病人麻醉基本原则适用于高