2014北京协和医院干燥综合征课件

干燥综合征的诊疗 2013 赵岩 北京协和医院风湿免疫科 慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌 腺 淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺 分泌功能低下(外分泌腺病) 相对特异的自身抗体：抗SSA/SSB 1892 Mikulicz 腮腺泪腺肿大淋巴细胞侵润 Mikulicz 综合征 1933 Henrick Sjogren 19例口眼干患者 1953 Morgan 首次认为上述两种病理一致 1980 Talal 自身免疫外分泌腺病 1995 Moutsopouios 自身免疫性上皮炎 Dr. Henrik Sjogren（1899-1986） Dr. Norman Talal 1934- 干燥症 sicca syndrome 干燥性角结膜炎 keratoconjunctivitis sicca 口干症 xerostomia Genetic (susceptibility) Environment Viruses Smoking Desication Stress Sex hormone Female 发 病 T-B淋巴细胞共同作用的结果 CD20+CD4+ BAFF与干燥综合征 BAFF的异常可诱发免疫失衡 BAFF促进异位生发中心形成 BAFF可诱发肿瘤性转化：14 100的干 燥综合征患者会出现B细胞的克隆增殖 Lacrinal gland Liver tissue Labial gland Renal tissue 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展 2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断） 标准 （Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002） I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer 试验（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示 FLS 1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（） 干燥综合征分类标准的项目 1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。 ESSG2002ESSG2002干燥综合征分类标准的缺陷干燥综合征分类标准的缺陷 过于复杂，不利于临床实践 含有主观症状，客观性较差。如“口干3个月以上” 部分客观指标重复性不好，如Schirmer 试验 SICCA的十年 符合下列中两项: 1. SICCA 眼染色 3 分 2. 灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎，且灶性指数 1 3. 自身抗体+：抗SSA/SSB、RF或ANA SICCA协作组的初步分类标准（提交ACR） 2012ACR干燥综合征分类标准： 眼科：角结膜染色（刚果红） 丽丝胺绿对外露结膜染色 轻度 (1级)重度(3级) GdGdGd SICCA 眼部染色示意图 丽丝胺绿染色 荧光染色 (结膜) (角膜) GradeDotsGrade Dots 0 0-9 0 0 110-32 1 1-5 233-100 2 6-30 3 100 3 30 角膜染色结膜染色 染色剂0.5%荧光素钠溶液1%丽斯胺绿溶液 标准化操 作 将一滴0.5%荧光素钠滴入下方结 膜穹窿部，嘱患者轻轻闭眼后拭 去多余染料。滴入荧光素钠后等 待约1分钟，嘱患者眨眼数次，使 荧光素钠均匀分布于眼表。在钴 蓝光照射下保持背景照明强度稳 定，透过Wratten12黄色滤光片观 察角膜上皮高荧光点数量、分布 和形态。 角膜染色后，将一滴足量的1%丽 丝胺绿染料滴入下方结膜穹隆部 ，嘱患者闭眼后拭去溢出染料。 即刻在不加滤光片的裂隙灯光源 下分别观察鼻侧和颞侧结膜的绿 色着染点数量和分布。睑裂斑和 翼状胬肉部位的着染忽略不计。 评分标准0分 着染点0个 1分 着染点15个 2分 着染点630个 3分 着染点大于30个 +1分 着染点融合成片 +1分 着染点出现在瞳孔区 0分 着染点09个 1分 着染点1032个 2分 着染点33100个 3分 着染点大于100个 +1分 出现丝状角膜炎 眼科染色的标准化操作： 唇腺病理的诊断： 1.正常 2.非特异性慢性唾液腺炎 3.慢性硬化性唾液腺炎 4.肉芽肿性炎症 (如：结节病，TB等) 5.灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 (FLS) (如： SS) 灶性指数 (0 to 10 foci/4 mm2, if confluent 12) 生发中心形成 导管增生肥大 灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎(FLS) 的组织学特征： 腺体中淋巴细胞密集聚集 ( 50 cells) 少量浆细胞侵润 腺泡被侵润的淋巴细胞取代，相邻腺泡大体正常 少有纤维化，少有导管扩张，少有腺体萎缩 灶性指数（FS）是评价FLS严重程度的指数， FS 1 和SS密切相关 淋巴细胞灶 不同大小的4个淋巴细胞灶 伴有生发中心形成 x40 组织学特征 FLS的分级： 0级：无淋巴细胞侵润 1级：轻微 2级：中度，但小于1个灶 正常：23（女）；9（男） 3级： 1个灶 4级： 2个灶 灶：50或以上淋巴细胞/4mm2 灶性指数（FS）是评价灶性淋巴细胞侵润 性唾液腺炎（FLS）严重程度的指标 6 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS = 10 foci / 4 mm2 Estimate biopsy section area from gland diameter: Gland Diameter Gland section area 1.0 mm 1 mm2 1.5 mm 2 mm2 2.0 mm 3 mm2 2.5 mm 5 mm2 3.0 mm 7 mm2 灶性指数（FS）的计算 非特异性慢性唾液腺炎 x16 硬化性唾液腺炎: 腺体萎缩, 间质纤维化, 导管扩张 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展 流行病学 欧洲欧洲 ( (成人成人) ) 中国中国 ( (成人成人) ) DefiniteDefinite0.60%0.29% PossiblePossible2.99%0.77% 男/女: 1:11.2 年龄: 47.810.9岁 (675岁） 发病率：0.3 乏力突出 发热低热为主，偶在活动性时 呈高热 抑郁较其他CTD为多 全身性症状 部分内分泌腺病变(主要为柱状上皮) 甲状腺 卵巢 脑垂体 高球蛋白血症及相关临床表现 所有SLE的临床表现 眼科表现 眼干（“欲哭无泪”） 磨砂感/异物感 眼睑“肿胀”（Mikulicz） Schirmer 泪膜破碎 时间 角膜染色 泪腺肿大 Shirmers test 消化系统 口腔：唾液腺 胃肠道：萎缩性胃炎（70） 小肠吸收功能低下（20） 胰腺： 自身免疫性胰腺炎（9-15%） 肝脏： PBC + 慢性活动性肝炎 口腔表现 口干（进干食需水送服 ） 反复腮腺肿大 猖獗齿 唾液流率 腮腺造影 唇腺活检 肺脏表现 气道病变 支气管炎支气管炎 肺大泡肺大泡 间质血管病变 肺动脉高压 间质性肺炎 肺间质病变合并多发性肺大泡 肾脏表现 肾小管间质病变 临床30，亚临床50 远端RTA 肾性糖尿 肾性尿崩 肾小球肾炎（少见，约1.3%） 重视神经系统病变 女性，36岁 反复腮腺肿胀7年，皮肤瘀点5月，精神异常2周。 2周前突发反应迟钝，定向力障碍，伴癫痫 样发作，意识模糊 自身抗体：ANA (+), 抗SSA(+), 抗ds-DNA- ab(-) 头颅MRI：双侧额叶及侧脑室旁多发点片状 异常信号 病例一 讨论 4% SS症状隐匿，多在NMO后发现 视神经、脑室旁、下丘脑、脑干和颈髓、视神经 AQP4 视神经脊髓炎（NMO） NMO的疾病谱： 1）NMO本身； 2）NMO限定形式： a.原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶长 度3个椎体）， b.复发性或双侧同时发生的视神经炎； 3）亚洲视神经-脊髓型多发性硬化； 4）伴自身免疫病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎； 5）伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室 周、脑干）的视神经炎或脊髓炎。 中华内科杂志，2013 重视肿瘤的发生 淋巴系统肿瘤 BenignBenign Reactive proliferationReactive proliferation MalignantMalignant NHL+MALT+MM NHL+MALT+MM 风险是正常人群的2044倍 573例随诊期间所并发的33例恶性肿瘤（5年 ） 恶性肿瘤？ 腺体或淋巴结持续肿大或变硬 高球蛋白血症 低球蛋白血症 多克隆球蛋白 寡或单克隆球蛋白 自身抗体转阴性 Progression to MALT, LSG biopsies, Progression to MALT, LSG biopsies, H & EH & E, x4, x4 BASELINEBASELINEFOLLOW-UPFOLLOW-UP Progression to MALT, LSG biopsies, Progression to MALT, LSG biopsies, anti-CD20anti-CD20, x10 , x10 BASELINEBASELINEFOLLOW-UPFOLLOW-UP 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展 死亡率仅是正常人群的死亡率仅是正常人群的1.171.17倍倍 眼干、口干的治疗 淋巴细胞侵润的治疗 狼疮样表现的治疗 疲劳纤维肌痛的治疗 干燥综合征至少有4个方面的问题： 每一方面都需要不同的治疗 眼干、口干的治疗 人工泪液 自体血清 泪点封闭 潮湿眼镜 眼干治疗 人工唾液 饮水 口腔卫生 口干治疗 匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制 细胞因子和/或金属蛋白酶 神经末梢释放乙酰胆碱减少 匹罗卡品片 或Evoxac是 M3受体激动剂 刺激腺体上皮细胞M3受体 唾液分泌减少 唾液分泌增多 袪痰剂 环戊硫酮片（正瑞） 淋