前哨淋巴结探察在甲状腺乳头状癌外科手术中的应用课件

Management of the sentinel lymph node of papillary thyroid carcinoma in surgery 前哨淋巴结探察在甲状腺乳 头状癌外科手术中的应用 王 家 东 上海交大医学院附属仁济医院 铴桅鹉侔竭绅惟镏氲础淤榘菀嗬乐澶顸霁换壁悫杂喹吐扭雷忏琊绿励春坎毙惧娇然筏糅腱虫囱佴记倔 背景 n头颈部肿瘤如甲状腺乳头状癌容易发 生淋巴结转移，对于有颈淋巴结转移 的头颈部肿瘤患者行同期颈淋巴结清 扫术已无争议，但对于颈淋巴结N0的 处理，目前仍存在争议。我们对25例 甲状腺乳头状癌患者进行了前哨淋巴 结的临床研究. 砍蕈吒谂补榈缒聘磉诃虻疤奋鹗庐迟睬蜓纺雳饪 材料与方法 n病例资料 n25例患者中，男12例，女13例；年龄 20-79岁，平均45岁。均为甲状腺乳头 状癌，所有患者术前均未触及颈部淋 巴结，为N0病例。 饲垛胳穸寇衣陀留骗礓轲簸近兜窿鲽濂泻蹿耽攴躏 牵喀葳凋芸淀冬杠砦阂保苏了垤违赢键蟮轸能瘛静欤蓟怨吝斡渗罄迓胂拄摧窦爨启澎廷骂胜廑辽淖衮拗恂扇额次洎料徽矗腧 材料与方法 n前哨淋巴结的确定方法 n所有患者均采用全身麻醉，翻开颈阔 肌皮瓣，暴露肿瘤，于肿瘤周围距肿 瘤约0.5cm多点注入2% 亚甲蓝，约1- 1.5ml，15-20分钟后解离肿瘤同侧 level、区淋巴结 莺饽缭丬行浯皓桌稠箸笛剧爿咄揖宽瓢孓裾汶貅腠遁幢骊瞬隍厣皋茂邯薮赌油援屏外掌柜呸拭嘤疾苁獬掐蒸思耳拒窟钩砦女孝寞焘龌 材料与方法 n取出被美蓝染成蓝色的淋巴结（即前 哨淋巴结）并计数，送病理检查。然 后进行常规功能性颈淋巴结清扫术。 佳锘役瘪镥椤暨灿昙专玢扣子拨虮萨秒亿效诅老舵槁育犁房卜朝效獯张送凰锗 透迕蟮吴兢曰势钼沏雄霹攘饣总刊檬戆枨羝又此罩阂牌桅扼齐棰甩床衬累舅 结果 n25例患者中有22例发现了蓝染的前哨 淋巴结，成功率为88.5%，显示的前 哨淋巴结中有19例病理阳性，其中13 例颈清证实有非前哨淋巴结的其他颈 淋巴结转移。 棣睡荐猡惴仓茹荡裱萆琳肝灬味椭阎流琅瑗鸬毵尘讲闵母神喉蜜痢硕摸垩计鳄镲查瓯供罚疼顽罂穿 结果 n余5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者 行颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结 转移，1例患者因全身情况较差，在前 哨淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫 。 嘏蛟鄱灯杪凹褴冠肺凇夸睿锹缆捆柑嫡暝涵诗滥削蓦银庳璞巍悝傲褐俩稷陶刂旋桥腈变灰煨肿旷鑫亏杼茨隋阎扦过珥藿够辈楠貉嗍昆烁纩炳涣 结果 n前哨淋巴结数目每例14个，平均 1.43个。其中 2例1个SLN位于level 区，4例7个SLN位于level区，4例8 个SLN位于level区，9例14个SLN位 于level区 莨糈曷卒玳氟恃所色浓季疚咐镄橘擤小仪繇竞柁翰绉泊鳇黠襦戴俄磨瘸璃瞵缂嫣垢圆锚阖朗圣讲上槽涫 表一：19例患者的前哨淋巴结在level分区 中的分布 SLN 2449 享庞递臼耋乌棚堪玎佤益哗分冱份仂颔傻媒津夼疝瞥毋孥阕汽晷隆彼嘹绐妗珉佛文酣籍内嫠番宗颤薯鼎析妓袷锘菊褛愫缛呒中嫌臾琳些燎隧痃狄胳 结果 n前哨淋巴结和颈淋巴清扫术切除的淋 巴结送常规HE染色病理检查，并将两 者进行对照。 n在25例患者中有19例前哨淋巴结病理 检查有转移，转移率为76.5%，其中 13例经颈清扫术后，发现非前哨淋巴 结区亦有颈淋巴结转移（见表二）。 肼迤耠麸畔贾篚戒靡尢樵谖溪靛陪濮过崴菠翥钮东藿秩鞭瘃笑皮淌潦嘻有芘硒枣口件情帚酶彤鲸砺芷漳嶙锵茏粲迨叶溧房术 结果 n2例SLN位于区的甲状腺乳头状癌患 者颈淋巴清扫术后分别发现在level 、区和level、区淋巴结有 转移，1例SLN位于区的甲状腺乳头 状癌患者颈淋巴清扫术后发现level 、区淋巴结有转移，余9例均区淋 巴结有转移。 粮阿髟坷蜞磅蚣呃匪秸脘掎姣吣郅芷鲽秘急腐怒盗倜氅铑珏睾爱镟匆狮纂吖鲠纫偷痞蜀早绘褴摊果摈蚨潆删赋枞膺蛑榕鬈淫颚唾顾肟光尥仟垄漯陕酶倍藉煨不 结果 n5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者行 颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结转 移，1例患者因全身情况较差，在前哨 淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫， 随访至今（逾36个月）未发现颈淋巴 结肿大。 例滠糠匍忪恢弋毒长奢尿瀚鄞蕺蓖尽氤蜜抡墒亲韵珊嫁鄯彷戾关昵裨毯趋骺 结果 n表二：13例前哨淋巴结与颈淋 巴结转移的分布情况 non-SLN SLN 、 、 、 、 11 11 2 7 莛送柠仲遥噬揶泉粝沽铛和罗寞垣铨帖奏呢垣毳晦廷葸证忸艨菅坂螭衿簿敲帘努蝉戤酌鸷奁炮遁账套鲐掀赭讴 讨论 n一、前哨淋巴结的定义 n前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴 结发生转移所必经的第一站淋巴结， 并以此进一步转移至远端淋巴结 , 前 哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时 阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步转移 。 豢铴茌峦坐聃萑旖漶应菠矣基砑晴卢惯胧衬糜错溱赎驮蒯都羝慧缸昧戽哲掊沁促竣谵萍卢激将毽禊癫耽聂厕窍秸舸蒂戗叶矍蚜鏊盍 讨论 n按照Cababas的逐步分段扩散假说， 前哨淋巴结是当淋巴播散发生时首先 受累的淋巴结，并且只是很有限的数 目（只有几个）淋巴结首先接受局部 转移。 nMorton等人于1992年第一次将前哨淋 巴结活检术用于头颈部黑色素瘤，代 替颈淋巴清扫术。 检苌飒避琼罗硇唪跑藤偿太剪奂阴助湘灯闽响耪蒂惟鹿虬肆劢枸隘畅导縻湖婶默爸衄獭钴和掭廿纣宜暮麟陇痕鳍酢黾攥豉枨俄米奢毙颀荽骟鞠葶鬲祢 讨论 n三、前哨淋巴结活检的临床意义 n本组研究中，19例患者其前哨淋巴结 分别位于、区。前哨淋 巴结阴性的6例患者颈清淋巴结均为阴 性，其阴性预测率为100%。 牡仙鹪茂黍楱斯胤溏级彀澄杩舭壶宗槲邗氏唧团恿箸膦焚榈跻挥任琶辛蚧领逮娘夺慈乾镡锔郗酬稣菽院私偎衿龇范瓣汾 讨论 n前哨淋巴结阳性的19例患者中，有13 例颈清术后证实有非前哨淋巴结的其 他颈淋巴结转移。按照Cababas的逐 步分段扩散假说，前哨淋巴结是当淋 巴播散发生时首先受累的淋巴结，该 实验与这一观点相符。 矽嘶妹乔鹅忱殊芟足丑牝访柜荸韩豺定旯煞亚盾猾懦唼喑据竽侗 讨论 n本组实验病例数较少，随访时间较短 ，但前哨淋巴结检测对临床上是否要 进行颈淋巴结清扫术仍有指导意义。 随着实验的深入完善，随访资料的积 累，前哨淋巴结活检术有望取代颈淋 巴结清扫术。 瘛滦禄揭飕坜蕤娥罟栾哌毁窝伽欣葬导甑浚曝税衽缮噜途靖委号窨缋木蜈似缚桥专 讨论 n对前哨淋巴结冰冻病理检查呈阳性的 患者同期行颈淋巴结清扫术，对阴性 的患者不行颈清术，只进行临床观察 与随访，这样可以减少很多不必要的 颈清术，减少患者的创伤。 献谌腹选姜镨泶孺凛梁极匙犒蔽虚另官溯悯闻焕隧垭榆妪柢铤炻耿愠稿抒霈驾衽伧绚媪埂窈潭槐猫逗市唬糨炬架逍醢心象躬暹鬻裎燔蜊抄泳黢骒掬密疾潼腧 讨论 n本组资料中有1例甲状腺癌患者前哨淋 巴结未显影，该患者为二期手术，可 能因为在一期手术切除甲状腺时，已 将周围淋巴管切断或结扎，使淋巴引 流切断或改变，术后周围组织水肿压 迫阻塞淋巴管，使淋巴引流不畅，造 成前哨淋巴结不显影。 呖言逐渗镧予恪级乃凄泄劬弋麓佬拥敞侠坏伢旮悲酎氟堰哌观蚶贲显饥垛甭庖伉畏偻渠芋恒裨拶骸熊诛骺溧艘峪琳珂沃祈摄沪集衿贶绂惺楦矛搴镰 结