3 新生儿黄疸祝仁霞1学时课件

新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 临淄区人民医院 祝仁霞 目的要求 1、掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点。 2、掌握病理性黄疸的常见病因及其特点。 3、掌握发生胆红素脑病的有关因素。 4、了解新生儿胆红素代谢特点。 目录 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的治疗 新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起 的皮肤或其他器官黄染。 成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸； 新生儿 血中胆红素5mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病，一 般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者死亡 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的治疗 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结 合和排泄； 胆红素的肠肝循环； 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白 胆红素的来源的来源（成人vs 新生儿） 成人每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿每日生成胆红素 8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压低红细胞数 量代偿性;出生后血氧分 压大量红细胞破坏 红细胞寿命相对短（早产儿 低于70天，足月儿约80天 ，成人为120天）血红蛋白 分解速度是成人2倍 旁路和其他组织来源的胆红 素增加 胆绿素还原酶 胆红素 衰老红细胞 血红蛋白（80% ） 骨髓中红 细胞前体 肝脏和其他 组织中的含 血红素蛋白 血红素 血红素加氧酶 胆绿素 网状内皮细胞 肝、脾、骨髓 联结的胆红素（UCB-白蛋 白）不溶于水，不能透过 细胞膜及血脑屏障，不能 从肾小球滤过 新生儿血浆白蛋白联结胆 红素的能力不足 原因 刚出生新生儿常有不同程度 的酸中毒，可减少胆红素 与白蛋白联结 早产儿胎龄越小白蛋白含 量越低联结胆红素的量 也越少 胆红素的运输胆红素的运输（成人vs 新生儿） 胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋 白）或称联结胆红素 血循环中+白蛋白 游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB ） 肝血窦 新生儿肝细胞处理胆红素 的能力差 原因 出生时肝细胞内Y蛋白含量 极微（生后5-10天达正常 ） UDPGT含量低,活性差（仅 为正常的0%-3%），故生 成结合胆红素的量较少 新生儿肝细胞排泄胆红素的 能力不足，早产儿更为明 显，可出现暂时性肝内胆 汁淤积。 胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿 ） CB水溶性、不能透过半透膜 ，可通过肾小球滤过 胆红素-白蛋白复合物（UCB ） Disse间隙 -白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素-载体蛋白Y/Z 肝细胞+ Y、Z蛋白 光面内质网UDPGT 胆汁肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB） 肠道内CB被还原成尿胆原 8080 90%90%粪便排出 1010 20%20%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点（肠 肝循环增加） 新生儿肠蠕动性差，肠道菌 群尚未完全建立，而肠腔 内-葡萄糖醛酸酐酶活性 相对较高，将CB转变成 UCB 胎粪含胆红素较多，如排泄 延迟，可使胆红素重吸收 胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿） 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 胆红素生成过多; 血浆白蛋白联结胆红素的能力不足; 肝细胞处理胆红素能力差; 肠肝循环; 当患儿当患儿饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿 或颅内出血时，更易发生黄疸或使原有黄疸加 重。 新生儿胆红素代谢特点 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的治疗 n通常分为生理性黄疸和病理性黄疸，约85% 足月儿及绝大多数早产儿在新生儿期均出 现暂时性总胆红素增高。但大多数为生理 性的，在所有足月儿中，约有6.1%血清胆 红素水平超过221umol/L，仅3%血清胆红素 水平超过256umol/L。 新生儿黄疸分类 特点生理性黄疸病理性黄疸 黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿 出现时间23天 35天生后24小时内（早） 高峰时间45天 57天 消退时间57天 79天黄疸退而复现 持续时间2周 3-4周2周 4周（长） 血清胆红素mol/L221 256 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15 每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）（ 快） 血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl） 一般情况良好相应表现 原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂 胎龄35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准（120页） 病理性黄疸分类 根据发病原因分为三大类： 胆红素生成过多 肝脏胆红素代谢障碍 胆红素排泄障碍 新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病 因同时存在。 胆红素生成过多 红细胞增多症 静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞比容 65%。常见于母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、 宫内生长迟缓及糖尿病母亲所生婴儿等。 体内出血 如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他 部位出血，引起血管外溶血 同族免疫性溶血 见于母婴血型不合，如ABO或Rh血型不合等，我国以 ABO溶血多见 胆红素生成过多 感染 细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的 重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希 菌引起的败血症多见 肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂 养延迟等胎粪排泄延迟胆红素重吸收 母乳喂养 母乳喂养相关的黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后1周内， 由于热量和液体摄入不足、排便延迟等，使血清胆红素升 高，几乎2/3母乳喂养儿可出现。该种原因导致的黄疸通过 增加母乳喂养量和频率而得到缓解，一般不发生胆红素脑 病。 母乳性黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后3个月 内仍有黄疸，表现为非溶血性高非结合胆红素血症 ，但其诊断需排除其他病理因素。其原因可能与母 乳中的-葡萄糖醛酸苷酶水平较高，增加肠肝循 环有关。一般不需要治疗，停喂母乳24-48小时， 黄疸可明显减轻，但对于胆红素水平较高者应密切 观察。 胆红素生成过多 红细胞酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶、己糖激酶缺 陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减 弱，滞留和破坏单核-吞噬红胞系统。 红细胞形态异常 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗 传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红 细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。 血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等，由于 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。 其他 维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。 肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆 红素的能力低下使血清非结合胆红素升高 窒息、缺氧、酸中毒及感染 窒息、缺氧及感染可抑制肝脏UDPGT活性 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 分为： 型、 型、 Gilbert综合征。 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂如苯巴比 妥治疗无效，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征：常染色体显性遗传或隐性遗传，由于基因突变 ，使肝酶活性降低，一般为良性、慢性或复发性的发病过 程，不伴有肝损害和溶血，苯巴比妥治疗有效。 肝脏胆红素代谢障碍 Gilbert综合征 是一种慢性的、良性高非结合胆红素血症，属常染 色体显性遗传。是由于肝细胞摄取胆红素功能障 碍和肝脏UDPGT活性降低所致。症状轻，通常于青 春期才有表现；在新生儿期常由于肝细胞结合胆 红素功能障碍而表现为高胆红素血症。当UDPGT基 因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症更为 明显。 肝脏胆红素代谢障碍 Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 由于妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖 醛酸转移酶抑制物，使新生儿肝脏UDPGT活性被抑制。 本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。 药物 某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3 、吲哚美辛、毛花苷 丙等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。噻嗪类利 尿剂能使胆红素与白蛋白分离，增加血胆红素水平。 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型、肠 狭窄或闭锁、巨结肠。 胆红素排泄障碍 新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染;常见有乙型肝炎病毒、巨细 胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB 病毒等。 临床特点 1、常在生后2-3周或更晚出现黄疸； 2、病重时大便色浅或灰白，尿色深黄； 3、患儿可有厌食、呕吐等；肝轻至中度增大； 4、肝功早期表现间胆升高，后渐出现直胆升高且转氨 酶异常。 胆汁排泄障碍 先天性代谢性缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖 原贮积症型及脂质贮积症（尼曼-皮克病、戈谢病） 等可有肝细胞损害。 Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 较少见，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致， 可出现非结合和结合胆红素增高，临床经过呈良性。 胆汁排泄障碍 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管 阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期胆汁淤积性黄疸 的常见原因。 胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中结合胆红素 排泄障碍，常见于长期应用静脉营养的早产儿。 肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞。 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红 素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红 素增高 . 胆道闭锁 多数为病毒感染所致生后进行性胆管炎、胆管纤维化或先 天性胆总管囊肿，使肝内外胆管堵塞，结合胆红素排泄障 碍、胆汁淤积。部分为先天性胆管闭锁。 临床表现：黄疸为阴黄、白陶土样大便、肝脾肿大，早期肝 功能正常，以后渐异常，常于3-4个月后可发展为胆汁性肝 硬化。故应在3个月内作出诊断，争取在肝硬化前做手 术。 肝功特点：直胆明显增高，总胆红素增高，转氨酶正常或异 常。 B超检查明确诊断 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的治疗 询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查 询问病史 母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间 时 间可能的情况 24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感 染 23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟 生理黄疸期已过,黄疸持续 加深 母乳性黄疸、感染性疾 病、球形红细胞增多症 体格检查 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl ） 面、颈部 100.95.1（5.90.3） 躯干上半部152.229.1（8.91.7） 躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8） 臂及膝关节以下 256.529.1（151.7） 手、足 256.5（15） 黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红 素为主的黄疸; 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高; 确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症 状。 实验室检查 一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细 胞、血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋 白和凝血酶原 诊断步骤 正常或降低 总胆红素 红细胞形态异常 、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、 药物性溶血、感 染、DIC 窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁 、Lucey-Driscoll综合症、 Grigler-Najiar综合症、 Gilbert综合症 甲低、母乳性黄疸 感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟 结扎 细菌或TORCH 感染 、肝炎、 半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊 性纤维化 、胆 总管囊肿、胆道 闭锁 、1-抗胰 蛋白酶缺乏 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl 改良Coombs试验 黄疸 升高 UCB升高、RBC压积 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态、网织RBC 正常 异常 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日升高5mg/dl Rh 、ABO及 其他血型不合 病理性黄疸生理性黄疸 组织和影像学检查 影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查 定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的治疗 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 防止低血糖、低血钙、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等 光疗 原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光 效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消 退并不表明血清 UCB 已正常。 设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和 20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸