妇产科学多媒体课件_葡萄胎

妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic disease,GTD 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养 细胞肿瘤 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 胎盘部位滋养 细胞肿瘤 葡萄胎- 流产- 足月妊娠 - 宫外孕- 葡萄胎 定义 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生 、间质水肿，而形成大小不一的水泡， 水泡间借蒂相连成串，形如葡萄又称水 泡状胎块（hydatidiform mole) ， 分 类 完全性葡萄胎 complete hydatidiform mole,CHM 部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole,PHM 相关因素 年龄 是最显著的有关因素 (45岁妇女比年轻妇女高10 倍,小于20岁发病率也显著升高)。 营养 种族 东方国家高于西方国家 遗传 完全性葡萄胎 空卵受精学说 双精子受精学说 部分性葡萄胎 核型为三倍体 69XXY或 69XXX 病 理 1、完全性：葡萄样水泡大小不一,直径自数毫米至 数厘米,有纤细的纤维素相连。 水泡壁薄,透亮,内 含粘性液体, 水泡间隙充满血块蜕膜碎片。 2、部分性：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎和 胎儿组织。 组织学特点： 1. 滋养细泡增生是最重要的病理特征。 2. 绒毛间质水肿。 3. 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管。 临床表现完全性 1、停经后阴道流血 97% 患者常于停经812周后发生不规则阴道 流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时 甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处 理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。 2、子宫异常增大、变软 50%以上子宫大于正常孕月；1/3符合孕月； 少数小于孕月。 临床表现完全性 3、腹痛 葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹 胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。 5、妊娠期高血压疾病征象 6、卵巢黄素化囊肿双侧性/单侧:大小不一， 表面光滑，活动度好，多房，囊内清亮液体。 7、甲状腺功能亢进征象 4、妊娠呕吐 临床表现部分性 l可由完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较 轻。 l子宫体积与停经月份多较相符或小于停经月 份 l有时与不全流产或过期流产相似 自然转归 葡萄胎排空后HCG降至正常平均9周。不超过14周。 葡萄胎排空后3个月仍阳性为持续葡萄胎 n局部侵犯15% n远处转移4% n高危因素：HCG100 000U/L n 子宫体积明显大于孕周 卵巢黄体囊肿直径大于6cm 年龄大于40岁 重复性葡萄胎 诊 断-1 典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血 ，妊娠呕吐严重且早，子宫异常增大，软，子宫增大 超过个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎 儿部分。如再伴有妊高症，黄素囊肿及甲亢可作出诊 断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。 诊 断-2 诊断有疑问时作如下检查 1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG 之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具 有很大参考价值。 2）B超检查：正常孕4 5周时可显示胎囊，67周 见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪 花纷飞，故称落雪状图像。 3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎 时只能听到子宫血流杂音。 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 处 理-1 葡萄胎的诊诊断一经经确定后，应应及时予以 清宫。一般采用吸宫术较为安全。 注意事项 1、必须在输液、备血准备下进行，2、充分 扩宫选用大号吸管，3、术中防止出血或穿孔 可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。4、 尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫 ，刮出物送病理 5、有经验医师操作 处理-2 2黄素囊肿的处理： 一般不须处理，如发生扭转时间长， 有坏死可切除患侧，否则可穿刺放液 处 理-3 3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%25%，我 国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的 预防性化疗。 适应症: 1).年龄40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。 一般选用5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。 处 理-4 4子宫切除术 年龄大于40岁，有 高危因素，无生育要求。 不能预防子宫外转移的发生。 保留卵巢。 随访工作极为重要，由于大约每57个葡萄 胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤， 目前国内对恶 葡治愈率可达98%100%，故 系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的 变化，及时发现 早期恶变倾 向，采用化疗 ， 以防发展为绒 癌是极为重要的。 随访 随访 A).随访时间： 排空后每周1次血HCG测量至连续 3次正常水， 随后1月1次持续半年，此后改为每半年1次，共2年 B).随访内容： 1).血HCG。 2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血， 其他转移灶。 3).妇科检查 ：注意子宫复旧情况及黄素囊肿 大小变化。 4).盆腔B超。 5).胸部X线检查 ，必要时脑 部CT检查 。 C)严格避孕一年，首选避孕套，也可口服避孕药。不 用宫内节育器 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发 子宫外转移者。继发于葡萄胎排空半年以内。 因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“ 恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引 起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物 ，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。 继发于葡萄胎之后，近4%患者并发远处转移。 病 理 可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构， 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等 。 临床表现- 原发灶表现 多发生在葡萄胎排空后6个月内。 1 不规则规则 阴道流血：为恶葡的最常见症状，清宫后 持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。 2 子宫复旧延迟或不均匀增大：一般排空后46月子 宫恢复正常大小 3 腹痛、内出血症状：肿瘤已穿破子宫之表现。 4 黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。 5 假孕症状 临床表现-转移灶表现 主要视转移部位而定。 1 转移最常见部位是肺 若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典 型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。 2 转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。 3 脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生 ，死亡率高。 4 肝转移 5 其他 诊 断 1、病史及临床表现：葡萄胎排空后半年内出现典 型的原发灶表现及转移灶症状。 2、HCG连续测 定：排空12周以上或子宫切除术后8 周以上，-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅 速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。 3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或 光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕 变痕迹。 处 理 处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月 1 次，第3年，第4年、5年每年1次，以后每2 年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。 绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶 性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原 来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌 层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或 组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄 胎1年以上,流产或足月分娩后,发生比率约 2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育 年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。 病 理 大体观 病 理 镜 下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞 大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例 不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的 绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区 别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有 固有的血管。 临床表现-1 一.阴道流血 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月 产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定 。有时也可出现一时期正常月经以后闭经, 然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易 相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展, 则无阴道流血症状。 二.腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织 后可引 起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而 致急性腹痛。 临床表现-2 三.盆腔肿块 子宫内病灶、阔韧带 血肿、或卵巢黄素 囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。 四.转移灶表现 绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为 阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生 各种症状。 临床表现-3 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如 阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉 球状,更大为团块状。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁, 因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫兰色结节, 破溃可致大出血。 3).脑转移: 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织 缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、抽 搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 临床表现-4 诊 断 凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴 道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软, 血/尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是 出现转移灶可诊断绒癌。 葡萄胎流产后年以上发病者可诊断绒癌。 半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。 主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则 无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌所 致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。 鉴别诊断 临床分期 为了便于说明病变发展程度，在诊断中 还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多 年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明 有一定价值。 临床分期 期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 期 病变转移至肺，有或无生殖系统 病变 期 所有其他转移 治 疗 治疗原则以化疗为主,手术为辅。 1.绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左 右降低为20%30%。 2.恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 3.但手术治疗在控制出血、感染等并发症及 切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。 化疗注意的问题-1 1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的药 物。 KSM疗效好,副作用轻,常为首选药物。对肺转移较 好。 5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静 滴和局部用，常为首选药物 。 MTX疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适 用于胃、肝、脑转移者。 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对 药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其 第一第二疗程更为关键。 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起 的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心 入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由 肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因 此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于 消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转 移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。 化疗注意的问题-2 4.联合用药 期 常单药治疗。 期 期 联合化疗。 期或耐药患者则用强烈联合化疗 5.给药速度 为保证疗效，防止严重的副作用，用药 速 度也极其重要。不同药有不同要求。 5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。 MTX静注25毫克连用5天比24小时连续 点滴5 毫克连用5天效果好，副作用轻。 化疗注意的问题-3 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密 切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差 。一般一疗程以810天为最适宜。 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退 情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家 恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血 象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。 化疗注意的问题-4 8.停药指征：由于目前尚无很好方法测 出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽 然比较灵敏，但也不能达到目的。 为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺 转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无 症状），需再巩固23疗程才可停药观 察。 随访5年无复发者为治愈。 化疗注意的问题-5 二、手术:在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡