2011急性肾小球肾炎课件

再次相遇是缘 分,希望你们在 我的课堂有所 收获 滨州医学院护理学院滨州医学院护理学院-内儿护理学教研室内儿护理学教研室 第四节第四节 肾小球肾炎肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎(acute acute glomerulonephritisglomerulonephritis AGN) AGN) 二、急进性肾小球肾炎二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive rapidly progressive glomerulonephritisglomerulonephritis AGN) AGN) 三、慢性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎( (chronic chronic glomerulonephritisglomerulonephritis CGN) CGN) 目的要求 了解急性肾炎的病因及了解急性肾炎的病因及 发病机制、病理发病机制、病理 熟悉熟悉AGNAGN的诊断要点、的诊断要点、 治疗要点、预后治疗要点、预后 掌握掌握AGNAGN的临床表现、的临床表现、 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 授课目录授课目录 病病 因因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 病例分析病例分析 发病情况发病情况 护护 理理 治疗要点治疗要点 诊断要点诊断要点 疾病概要疾病概要 病例分析病例分析1 1 8岁，男孩。 主诉：浮肿、尿少、血尿3天。 现病史：3天前晨起双眼睑浮肿，渐及颜面和全身，伴尿少，浓茶色 尿，无尿频、尿急、尿痛。轻咳，无发热，无吐泄。2天前发现尿 呈洗肉水样。 既往史：2周前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。 查体：精神可，双眼睑轻度浮肿，咽红，扁桃体大，肾区叩击痛 ，双下肢紧张性水肿。 辅助检查：尿：BLD +，PRO +，红细胞满视野 ESR 48 mm/h， C3， ASO 尿沉渣自动分析仪尿沉渣自动分析仪 尿液检查尿液检查 干化学尿分析仪干化学尿分析仪 病例分析病例分析2 2 9岁，男孩。 主诉：头痛半天，伴抽搐1次。 现病史：头痛呈持续性，无发热，无咳喘，无吐泻。伴烦 躁不安，进食差。尿色清，尿量偏少。 既往史：12天前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。 查体：烦躁不安，面部略浮肿，心率120次/分，心音有力 ，双肺呼吸音稍粗，腹软，双下肢紧张性浮肿，克氏征 、布氏征均阴性，双侧巴氏征阳性。 病例分析病例分析3 3 王王，男孩，男孩，1010岁，因下岁，因下行性水肿行性水肿1414天，尿少、头痛天，尿少、头痛6 6天，全身抽天，全身抽 搐搐3 3小时小时急症入院。急症入院。 1414天前开始天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近面部水肿，向下蔓延至四肢，近2 2天尿少，浓茶样。同天尿少，浓茶样。同 时感剧烈头痛，眼睛视物不清时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然，入院当日中午突然神志不清，全身抽神志不清，全身抽 搐搐 而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。 体查：体温体查：体温 36.836.8， 脉搏脉搏7272次分，呼吸次分，呼吸 2222次分，次分，血压血压160160 112mmHg112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身，全身 皮肤皮肤 明显明显非凹陷性水肿非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻啰音，心，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻啰音，心 界界 不扩大，心音强，心率不扩大，心音强，心率7272次分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。次分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。 病例分析病例分析3 3 实验室检查：实验室检查： 尿常规：茶褐色，比重尿常规：茶褐色，比重1.0201.020，pH4.6pH4.6，蛋白（，蛋白（+），糖（），糖（） 。 镜检：镜检： 红细胞（红细胞（/HPF/HPF），白细胞（），白细胞（0 01 1HPFHPF），颗粒管型），颗粒管型 （2 21010）HPF HPF 。 回答问题：回答问题： 1 1、该患儿高血压的原因是什么？、该患儿高血压的原因是什么？ 2 2、为什么抽搐？如何处理？、为什么抽搐？如何处理？ 3 3、该患儿现存的护理问题？、该患儿现存的护理问题？ 一、定一、定 义义 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)， 简称急性肾炎，急性起病、血尿、蛋白尿、水肿 、 高血压、一过性肾功能损害 。 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及 寄 生虫感染后。 二、病因与发病机制、病理类型二、病因与发病机制、病理类型 n常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感 染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤 等感染后 n机制 包括免疫复合物和由其导致的补体 激活、细胞浸润作用 n病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 【病 因】 Bacteria:Bacteria:A A组组 溶血性链球溶血性链球菌、葡萄球菌、肺菌、葡萄球菌、肺 炎链球菌、革兰氏阴性杆菌炎链球菌、革兰氏阴性杆菌 Viruses:Viruses:流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨 奇病毒奇病毒B4B4、埃可病毒、埃可病毒9 9 Others :Others :真菌、钩端螺旋体、立克次体、真菌、钩端螺旋体、立克次体、 疟原疟原 虫虫 引引 起起 免免 疫疫 损损 伤伤 / / 炎炎 症症 肾小球毛细血管肾小球毛细血管 变窄或闭塞变窄或闭塞 肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂 免疫反应激活补体免疫反应激活补体 产生过敏毒素产生过敏毒素 尿少尿少 水肿水肿 高血压高血压 循环充血循环充血 心力衰竭心力衰竭 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 GFRGFR 钠水潴留钠水潴留 PrPr 渗出到肾小球囊内渗出到肾小球囊内 全身毛细血管通透性全身毛细血管通透性 血浆蛋白外渗于间质组织血浆蛋白外渗于间质组织 WBCWBC RBC 血尿血尿蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿 链球菌链球菌AgAg ICIC AbAb 【发病机制发病机制 】 【病 理】 毛细血管内增生性肾小球肾炎 IF：IgG, C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系 膜区沉积 LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细 胞和系膜细胞增生为主 EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积 大体：肾脏体积较正常增大 链球菌感染后肾小球肾炎（IF） IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积 电镜下：电镜下： 内皮细胞肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。内皮细胞肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。 可见基底膜上皮侧可见可见基底膜上皮侧可见“ “驼峰状驼峰状” ”沉积。沉积。 基膜有局部的裂隙或中断。基膜有局部的裂隙或中断。 病理病理 Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（HumpHump） 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积 normal 肾小球增大、肿胀肾小球增大、肿胀 内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生, , 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 【病理病理】 急性肾炎见中性粒细胞浸润 病理病理 PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN 三、临床表现三、临床表现 1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天 ） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白 尿、白细胞、上皮细胞、管型 4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、 心衰 6. 肾功能异常 （一过性） 三、临床表现三、临床表现 典型表现典型表现 前驱感染前驱感染 严重表现严重表现 非典型表现非典型表现 前驱感染前驱感染( (ProdromicProdromic infection ) infection ) 秋冬季多为呼吸道感染, 潜伏期约1-2周,以咽扁桃 体炎常见 夏秋季多为皮肤感染,潜 伏期约2-4周 发病年龄：学龄儿童以5- 14岁男孩多见 肾小球肾炎前驱感染的表现 典型表现典型表现(typical manifestation (typical manifestation ） 水水 肿肿(edema)(edema) 少少 尿尿( (oliguriaoliguria) ) 血血 尿尿( (hematuriahematuria) ) 高血压高血压(hypertension)(hypertension) 典型表现典型表现 -水肿水肿 最早出现和最常见的症状最早出现和最常见的症状 下行性下行性 非凹陷性非凹陷性 典型表现典型表现-少尿少尿 水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuria）者为少数）者为少数 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴儿婴儿 400-500 120/80 120/80 学龄儿学龄儿 130/90130/90 成人成人 140/90 140/90 高血压判断高血压判断 严重表现严重表现（Serious manifestation Serious manifestation ） l l 急性心力衰竭急性心力衰竭(Acute heart failure)(Acute heart failure) l l 高血压脑病高血压脑病(Hypertensive Encephalopathy ) (Hypertensive Encephalopathy ) l l 急性肾功能不全急性肾功能不全(Acute renal failure)(Acute renal failure) 严重表现严重表现-急性心力衰竭急性心力衰竭 呼吸增快、肝 脏肿大、气急、 端坐呼吸、咳嗽 、咳粉红色泡沫 痰、两肺湿啰音 、心率增快，危 重者可出现肺水 肿。 严重表现严重表现-高血压脑病高血压脑病 剧烈头痛、头痛、 恶心、呕吐、恶心、呕吐、 复视、或一过复视、或一过 性失明，严重性失明，严重 者可出现惊厥者可出现惊厥 、昏迷。、昏迷。 严重表现严重表现-急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾衰竭急性肾衰竭 少尿少尿 无尿无尿 氮质血症（氮质血症（ BUN6.4mmol/L BUN6.4mmol/L Cr62.0 Cr62.0 mol/L mol/L ） 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 电解质电解质 紊乱紊乱 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 非典型表现非典型表现(Atypical manifestation ) (Atypical manifestation ) l l 无症状病例无症状病例(Non- symptom case )(Non- symptom case ) l l 肾外症状性肾炎肾外症状性肾炎( (ExtrarenalExtrarenal symptom case) symptom case) l l 具肾病表现的急性肾炎具肾病表现的急性肾炎( (NephroticNephrotic syndrome) syndrome) 四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查 尿液检查 ASO:10-14dASO:10-14d开始升高开始升高,3-5w,3-5w高峰高峰,3-6m,3-6m 恢复恢复 ESR:ESR:显著显著, ,代表疾病的活动性代表疾病的活动性, , 2-3m2-3m恢恢 复复, ,增高程度与疾病严重度无关增高程度与疾病严重度无关 CHCH50 50、 、C C 3 3 : 2W: 2W内内,6-8W,6-8W恢复恢复 肾功能:GFR,一过性BUN、Cr增加 五、诊断要点五、诊断要点 起病前起病前1 13 3周有链球菌感染史周有链球菌感染史 急，血尿、水肿、高血压急，血尿、水肿、高血压 尿常规：红细胞、尿蛋白、管型尿常规：红细胞、尿蛋白、管型 补体补体C3C3，ASOASO 六、治疗要点六、治疗要点 1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物 血钾 6.5 mmol/L 血尿素氮(BUN) 28.56 mmol/L 血肌酐(Cr) 530.4umol/L 严重水中毒 透析指征：透析指征： 七、常见护理问题、措施及依据七、常见护理问题、措施及依据 1.体液过多 与肾小球滤过率下降导致水 钠潴留有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿 、营养不良有关。 (1)(1)饮食饮食(Diet)(Diet) 水肿、高血压时水肿、高血压时 限盐限盐 3g/d3g/d 氮质血症氮质血症 限蛋白质限蛋白质0.6-0.8g/kg.d 0.6-0.8g/kg.d 一般不限水一般不限水 高糖饮食高糖饮食 30kcal/kg.d30kcal/kg.d 尿量增加、水肿消退、血压正常尿量增加、水肿消退、血压正常正正 常饮食常饮食 低盐、低优质蛋白、少水、高糖饮食 1.1.体液过多护理措施体液过多护理措施 (2)(2)休息休息(Rest)(Rest) 发病发病2 2周内周内 卧床休息 卧床休息 水肿退、血压降、血尿消水肿退、血压降、血尿消 下床轻微下床轻微 活动活动 3 3月内月内 避免剧烈活动避免剧烈活动 红细胞少、血沉正常红细胞少、血沉正常 可上学可上学 AddisAddis计数正常计数正常 正常活