巨细胞病毒感染_课件

儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防 治建议 王伟燕 1956年由Smith和 Weller等分别首次自 患者组织中分离出 HCMV。由于被感 染的组织细胞增大 ，并具有巨大的核 内包涵体，故而命 名为巨细胞病毒。 人巨细胞病毒（HCMV） 也称人疱疹病毒5 型，属疱疹病毒亚科，为线状双链DNA病 毒。 直径为230nm，内核为CMV-DNA（病毒核心 ），其外是立体对称20面体，称衣壳，最 外是由糖蛋白和类脂组成的囊膜 流行病学 一般人群HCMV抗体阳性率86%-96%，孕 妇95%，婴幼儿期60-80% 原发感染多发于婴幼儿期 HCMV具有潜伏-活化的生物学特性，一旦 感染，将持续终身 免疫功能正常个体：HCMV是弱致病因子， 绝大多数表现为无症状性感染 导致生理性和病理性免疫低下人群（发育 性免疫缺陷胎儿、新生儿及艾滋病和器官 、骨髓移植患者）严重疾病和增加病死率 的重要病因之一 HCMV致病性 1、活动性感染（产毒性感染）：感染细胞 内有病毒复制，可有核内包涵体，可致细 胞病变和溶解破坏 2、潜伏感染：不能分离到病毒和检出病毒 复制标志物（病毒抗原和基因转录产物） ，仅能检出HCMV DNA 两种类型在机体特定条件下可互相转换 HCMV细胞嗜性 1、主要靶细胞：上皮细胞、内皮细胞和成 纤维细胞 2、易感细胞：外周血白细胞 3、特殊实质细胞：脑和视网膜的神经细胞 、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞 4、排毒部位：唾液腺和肾脏 HCMV的组织嗜性与宿主年龄和 免疫状况密切相关。 在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HCMV 最为敏感，肝脾常受累。 在年长儿和成人，免疫正常时，病毒多局限于唾 液腺和肾脏，少数累计淋巴细胞；在免疫抑制个 体，肺部最常被侵及，常造成全身性感染。 由于血脑屏障和血视屏障，眼内和颅内HCMV感 染主要见于先天感染和免疫缺陷者。 HCMV感染的临床分类 1、原发感染：初次感染外源性HCMV 2、再发感染：包括内源性潜伏病毒活化或 再次感染外源性不同病毒株 无论有无症状，原发感染尤其是先天感染 者可持续从唾液、尿液等体液中排病毒数 年之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长 时间。 根据原发感染时间分类 1、先天感染：出生后14d内证实有HCMV 感染 2、围生期感染：出生后14d内证实无感染 ，而于生后第3-12周内有感染证据，通常 经产道、母乳或输血等途径获得 3、生后感染或获得性感染：在出生12周后 经密切接触，输血制品或移植器官等水平 传播途径感染 根据临床征象分类 1、症状性感染：病变累及2个或2个以上器 官系统时称全身性感染，多见于先天感染 或免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器 官或系统 2、无症状性感染：有HCMV感染证据但无 症状和体征；或有病变脏器体征和（或） 功能异常。后者又称亚临床型感染。 需要强调的是，绝大多数儿童HCMV感染表 现为无症状性感染 诊断依据 1、疾病高发人群： 1）母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿 2）1岁以下婴儿 3）艾滋病患儿 4）接受骨髓、干细胞或实体器官移植者 5）接受大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治 疗者 6）其他免疫抑制的患儿 2、临床特征 1）先天感染：常有多系统器官受损或以下1种或多种表现 不同组合形式。 黄疸（直接胆红素升高为主）和肝脾大最常见。 可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、 脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常 、惊厥和视网膜脉络膜炎。 外周血异形淋巴细胞增多、脑脊液蛋白增高和肝功能异常 。常见腹股沟斜疝等畸形。 感音神经性耳聋发生率在症状性感染高达25-50%，无症 状性感染可达10-15%，可呈晚发性或进行性加重。 2）HCMV肝炎：多见于婴幼儿期原发感染 者，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。 有轻-中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄 疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻- 中度升高。轻症有自愈性。 3）HCMV肺炎：多见于6个月以下原发感 染的幼婴。多无发热，可有咳嗽、气促、 肋间凹陷，偶闻肺部罗音。影像学检查多 见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸 润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害 。 4）输血后综合征：多见于新生儿期输血后 原发感染者。临床表现多样，可有发热、 黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少 、淋巴细胞和异淋增多。常见皮肤灰白色 休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰 竭。在早产儿，特别是极低体重儿病死率 可达20%以上。 5）单核细胞增多症样综合征：多为年长儿 原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。 有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴 结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病 程后期（发热1-2周后）出现典型血象改变 （异淋5%）; 90%以上血清肝酶轻度增高，仅约25%有 肝脾大，黄疸极少见。 6）免疫抑制儿童的症状性感染：原发感染和再发感染时 都易发生。 最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋少见。部分 因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫血和血小板减少。 其次为肺炎。 肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，以持续发 热、肝酶升高，高胆红素血症和肝衰竭为特征。 肾移植受者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。 胃肠炎常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植受者。 还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根 炎等神经系统疾病。 病毒学证据 1、直接证据：在血样本（全血、单个核细胞、血清或血浆）、尿及 其他体液包括肺泡灌洗液（最好取脱落细胞）和病变组织中获得如下 病毒学证据： 1）病毒分离：是诊断活动性HCMV感染的“金标准”； 2）电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体（阳性 率低）； 3）免疫标记技术检测病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等； 4）逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感 染； 5）实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量。HCMV DNA载量 与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示 活动性感染可能。 血清或血浆样本HCMV DNA阳性是活动性感染的证据；全血或单个 核细胞阳性时存在潜伏感染的可能，高载量支持活动性感染。在新生 儿期检出病毒DNA是原发感染的证据。 2）间接证据：主要来自特异性抗体检测。 原发感染证据：动态观察到抗HCMV IgG抗体的 阳转；抗HCMV IgM阳性而抗HCMV IgG阴性或 低亲和力IgG阳性。 近期活动性感染证据：双份血清抗HCMV IgG滴 度4倍增高；抗HCMV IgM和IgG阳性。 新生儿期抗HCMV IgM阳性是原发感染的证据。6 个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体；严重免疫 缺陷者或幼婴可出现特异性IgM抗体假阴性。 诊断标准 1、临床诊断：具备活动性感染的病毒学证 据，临床上有具有HCMV性疾病相关表现， 排除现症疾病的其他常见病因后可做出临 床诊断 2、确定诊断：从活检病变组织或特殊体液 如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒 或检出病毒复制标志物（病毒抗原和基因 转录产物）是HCMV疾病的确诊证据。 特殊部位HCMV DNA检测有临床诊断意义， 如艾滋病患儿脑脊液内检出HCMV DNA可诊断中枢神经 系统感染； 先天感染新生儿脑脊液内检出HCMV DNA提示神经发育 不良预后； 眼玻璃体液检出HCMV DNA是HCMV视网膜炎的证据； 新生儿和免疫抑制个体体液或血浆HCMV DNA载量与 HCMV疾病严重程度和病毒播散有正相关性。 羊水中检出病毒或复制性标志物提示宫内感染，但出生时 需再次证实诊断。 出生后2周后病毒学检测不再能区分先天和围生期感染， 诊断先天感染只能根据临床特征予以推测或利用出生时新 生儿筛查干血点样本回顾性检测病毒基因。 因唾液腺和肾脏是无症状性HCMV感染者常 见排毒部位，单从这些组织中分离到病毒 或检出病毒复制标志物需谨慎解释。 当病情严重程度不能完全用HCMV疾病解释 时，尤应注意寻找其基础疾病或伴随疾病 。 抗HCMV药物疗法 抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的；而免疫正常 个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。 主要应用指征：1、符合临床诊断或确定诊断的标 准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质 性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉 络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制 者如艾滋病患儿；2、移植后预防性用药；3、有 中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感 染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶 化。 常用抗HCMV药物方案 1、更昔洛韦（GCV）：为首个获准应用的抗HCMV药物 ，目前仍然为首选。需静脉给药，大部分以原药形式从肾 脏排出，脑脊液浓度为血浆浓度的25-70%。儿童GCV药 物动力学与成人相似，治疗方案参照国外儿科经验。 诱导治疗：5mg/kg（静滴1h），q12h，共2-3周； 维持治疗：5mg/kg，qd，连续5-7d，总疗程约3-4周。 若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入 维持治疗；若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药 ，或现症疾病为其他病因所致；若维持期疾病进展，可考 虑再次诱导治疗；若免疫抑制因素未能消除则应延长维持 疗程，采用1）5mg/kg，qd或2）6mg/kg，qd，每周5天 或3）序贯缬更昔洛韦口服，以避免病情复发。 用药期间应监测血常规和肝肾功能，若肝 功能明显恶化、血小板和粒细胞下降 25*10E9/L和0.5*10E9/L或至用药前水平 的50%应停药。粒细胞减少重者可给予粒 细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可 使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激 因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量 ，如肾透析患者剂量不超过1.25mg/kg，每 周3次，在透析后用药。 2、缬更昔洛韦（VGCV）：为GCV的缬氨酸酯， 口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型GCV，生物利 用度62.4%,于2000年获准用于治疗18岁以上艾滋 病患者CMV视网膜炎和移植患者预防用药。在先 天感染新生儿的期临床研究显示，单剂 16mg/kg，每天2次与静脉用6mg/kg更昔洛韦等 效。成人900mg相当于静注GCV5mg/kg，诱导治 疗900mg，2次/d，持续21d；维持治疗900mg， 1次/d，每周2次。肾功能不全者剂量酌减。需与 食物同服，不宜嚼碎。主要副作用有胃肠反应、 骨髓抑制和眩晕、头痛、失眠等。 3、膦甲酸（FOS或PFA）：为焦磷酰胺类似物， 能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年获准应用 。需静脉用药，主要经尿液排泄；能迅速分布于 脑脊液。主要副作用是肾毒性。儿童一般作为替 代用药，特别是单用GCV仍出现疾病进展时，可 单用或与GCV联用。国外介绍儿童参照成人方案 ：诱导治疗：60mg/kg，每8小时一次（持续静滴 1h），连用2-3周；免疫抑制者需维持治疗：90- 120mg/kg，每天1次。维持期间疾病进展，则再 次诱导或与GCV联用。 抗病毒疗效评估 1、临床评估：HCMV疾病的症状、体征和脏器功 能改善。 2、病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒滴度定量 分析有助于评估抗病毒疗效。监测血清或血浆或 全血HCMV DNA载量动态变化可用于确定抗病毒 疗效和进一步鉴定耐药毒株。由于患儿症状缓解 后尿液和唾液中HCMV DNA可长时间内持续存在 ，故这些样本的病毒DNA监测不宜用于评估抗病 毒疗效。 HCMV感染的预防 1、一般预防：避免暴露是最主要的预防方法。包 括：1）医护保健人员按标准预防措施护理HCMV 感染婴儿，手部卫生是预防的主要措施；2）使用 HCMV抗体阴性血制品或洗涤红细胞。 2、阻断母婴传播：1）易感孕妇应避免接触已知 排病毒者分泌物；遵守标准预防措施，特别注意 手部卫生；2）带病毒母乳处理：已感染HCMV婴 儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体 重儿需处理带病毒母乳。-15以下冻存至少24h 后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯 德灭菌法（62-72 ）可消除病毒感染性。 3、药物预防： 1）骨髓抑制和器官移植患者的预防：可采用 GCV、VGCV和伐昔洛韦（VACV）。VACV已在 多个国家获准使用，口服后迅速转化为阿昔洛韦 （生物利用度6713%），主要用于移植后预防 。口服剂量：肾功能正常时，2g，4次/d；肾功能 不良（尤其肾移植后）者剂量酌减，1.5g 4次-1 次/d。一般需服药90-180d不等，总剂量不超过 2000g。GCV和VGCV用法详见上文。 2）有建议使用抗病毒药物加静脉免疫球蛋 白或高效价HCMV免疫球蛋白预防某些高危 移植患者的HCMV疾病，100-200mg/kg， 于移植前一周和移植后每1-3周给予，持续 60-120d。 3）有建议对严重支气管肺发育不良需用激 素治疗的HCMV感染早产儿应考虑GCV或 VGCV预防性用药。 巨细胞病毒中枢神经系统感染 河南鹿邑县人民医院儿科的研究人员的一 项研究显示，巨细胞病毒感染多见于3岁以 内婴幼儿,以肝和肺脏损害最多见,以中枢神 经系统损害为最严重。 影像学表现 先天性巨细胞病毒感染的影像发现包括颅内钙化 ，脑室扩大，白质病变，神经移行异常，和小头 畸形。在每一个病人中这些发现并非全部，异常 可能从轻到重不等。事实上，在出生时就确诊有 症状性先天性巨细胞病毒感染的婴儿中，平扫CT 结果正常的有68%之多。确定的影像发现可能预 示着糟糕的神经学预后；比如，小头畸形或任何 其它异常的存在是症状性病人智力低下特别的指 针。先天性巨细胞病毒感染的可疑病人，新生儿 血液或体液样本PCR分析被推荐，用于确定诊断 。 颅内钙化 钙化可发生于包括室周区和基底节及脑实 质内的多个部位。 在CT上，先天性巨细胞病毒感染病人颅内 钙化的存在伴有发育延缓，比起其它异常 的影像发现，钙化更强烈地合并智力迟钝 。尽管钙化是神经发育延迟的指针，但并 不特异，正常神经学功能的病人可能有与 先天性巨细胞病毒感染有关的颅内钙化 图1. 三个巨细胞病毒感染病人室周钙化。平扫CT 像显示了室周钙化（箭），病人在早期（a），妊 娠第二期（b），和围产期（c）巨细胞病毒感染 。 图2. 先天性巨细胞病毒感染感染基底节钙化的三 个病人。（a）平扫轴位CT像显示了基底节钙化 （箭）。（b,c）平扫CT像显示了钙化（箭）， 容积丢失，脑室扩大，和白质病灶（箭头），低 密度表现，这些发现表示先天性巨细胞病毒感染 。先天性巨细胞病毒感染病人，钙化可能隐约， 单侧，与其它实体比较很少呈厚实性。 移行异常 各种移行异常已被报道，在先天性巨细胞 病毒感染的病人中，这种异常可能存有 10%的病人之多。无脑回，巨脑回，和弥 漫或灶性多小脑回是最常见的移行异常（ 图3）。脑裂畸形罕见，皮质发育不良在先 天性巨细胞病毒感染的病人中被描述，并 伴有白质病变。 图3. 有先天性巨细 胞病毒感染移行异 常的3个病人。 （a）轴位T2w MR 显示显示无脑回， 移行异常出现在胎 儿的妊娠第二期早 期感染的病人中。 （b）轴位T2w MR 像显示了弥漫性巨 脑回（箭），脑室 扩大，和白质病变 （箭头）。这一发 现群是有移行异常 的先天性巨细胞病 毒感染指针。 （c）轴位T2w MR 像显示了右额灶性 多小脑回（箭）， 脑室扩大，和白质 病变（箭头）。 白质病变 白质异常在那些有先天性巨细胞病毒感染 的病人里常见，多达22%的病人会发生。 在CT上，白质病变可表现为低密度区； MR像检出病变的范围比CT更敏感。在T2w MR像上，相对于近白质正常髓质而言白质 病变表现为高信号区。 图5.三个先天性 巨细胞病毒感染 的病人（a,b,c） ，后部白质受累 为主。轴位T2w MR像显示了后部 为主的顶枕叶白 质病灶（箭）伴 有各种程度的脑 室扩大，独立灶 图描述于无症状 性先天性巨细胞 病毒感染的病人 里。 图6.4个先天性巨细胞病 毒感染病人白质受累。 （a）轴位T2w MR像显 示多灶性后部为主的皮 层下白质病灶（箭）和 右颞前囊肿（箭） （b）轴位T2w MR像显 示多灶性，斑片状，非 特异性白质受累（箭） 。 （c）轴位T2w MR像显 示弥漫，后部为主的白 质异常（箭）。 （d）轴位T2w MR像显 示不均匀右侧为主的面 向白质异常（箭）。 室周囊肿 室周囊肿在先天性巨细胞病毒感染病人中已有报道，在 CT，MR像，和超声上表现为靠近脑室的囊性区（15）。 各种部位的囊肿都有报道，但靠近颞前叶尤其常见，而囊 肿常合并白质异常（图7，8）（19）。合并有白质病变的 颞前囊肿的存在对巨细胞病毒感染来说有点特别（14）。 靠近侧脑室枕极和额顶白质内的囊肿也有被报道（15）。 枕叶和额顶囊肿在超声上有很好的显示，但颞区囊肿的鉴 定是比较困难的。有颞前囊肿的脑白质病的鉴别诊断是非 常窄的，包括先天性巨细胞病毒感染，伴有皮层下颞囊肿 的脑白质病和巨脑回，及白质消失病（14） 图7.两个先天性巨细胞病毒感染病人颞前区空泡形成。（a）轴位T2w MR像显示了颞前叶内信号强度升高区（ 箭），在真性囊肿形成之前这一发现表明了颞前的空泡形成。（b）轴位FLAIR MR像显示了颞前叶内信号强度 降低区（箭），同样表明的真性囊肿形成前的空泡形成的发现。 图8.3个先天性巨细胞病毒感染病人，颞前囊肿和白质异常。轴位 FLAIR（a），T2w（b），和FLAIR（c）MR像显示了颞前囊肿（箭）和 近白质病变（a和c内箭头）。这种影像表现的鉴别诊断的范围比较小 ，高度表明了先天性巨细胞病毒感染，病人有静态脑白质病。 脑萎缩 脑萎缩是先天性巨细胞病毒感染的另一个常见的发现。萎 缩可表现为小头畸形，脑室扩大，或大脑或小脑的脑容量 的普遍减少。萎缩图像部分地决定于胎儿感染发生的时间 。早期感染可能导致神经元和胶质量的减损，大量脑萎缩 。 在先天性巨细胞病毒感染多达27%的病人中发生小头畸形 ，不管感染时的胎龄。尽管小头畸形一般是一种临床发现 ，以头围为基础而决定，但也可能在影像上作出诊断（图 19）。小头畸形伴有普遍的脑容量的减少，尽管当胎儿发 生感染的时候，并不是指针，在症状性病人中神经学转归 较差（12）。 图9.小头畸形。矢位T1w MR像显示了大小脑容量普遍 的减少，脑室略突起，发现表明了小脑畸形。 脑室扩大 脑实质钙化后，脑室扩大是先天性巨细胞 病毒感染第二常见的发现，常合并大脑容 量的丢失。脑室扩大在CT和MR像上易于显 示，但在颅超声上也能观测。有先天性巨 细胞病毒感染的病人中度或重度脑室扩大 据报道约有45%之多（14,15）。脑室扩大 是非特异性发现，基于单一存在的脑室扩 大的诊断应慎重对待。在一个167例有脑室 扩大的胎儿的研究中，只有两例有先天性 巨细胞病毒感染（20）。 脑室粘连 脑室分隔在先天性巨细胞病毒感染的病人 中也可见（13）。脑室分隔或粘连可在MRI ，CT，和US上显示，它们表现为横跨脑室 的组织细条（图10）。脑室隔是非特异性 发现，有先天性巨细胞病毒感染病人中可 能存在，有一个脑室内出血或脑室炎的病 史。 图10.两个病人脑 室粘连。 （a）冠位颅超声 像显示了左侧侧 脑室额角内线状 声原灶（长箭） ，发现表示粘连 。豆状核纹状体 血管病（短箭） 也可见。 （b）轴位FLAIR 像显示了枕角内 线状软组织信号 强度（箭），发 现表示粘连。邻 近室周白质和