《伤寒论》六经辩证诸多探讨课件

伤寒论六经辨证若干问题 主讲 吴修符 教授 一、伤寒论六经辩证诸多探讨 前人认识六经的问题 （一）经络说 倡导此说的代表者为宋代朱肱，他在类证活人书中 强调“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪 气之所在。”朱氏认为六经即指手足十二经脉，六经病证 是由风寒侵犯经脉所引起，故应以“太阳经”、“阳明经”、 “少阳经”等称之。后汪琥等亦响应此说。 （二）脏腑说 以李时珍、高学山为代表。李氏在本草纲目中指出 ：“夫寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津 液不行。然风寒之邪，皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合 也，肺主气，包罗一身，天之象也。证虽属太阳，而肺 实受邪也。”高氏在伤寒尚论辨识中亦指出：“足太 阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太 阴阳气之公署。” （三）标本中气说 以张志聪、陈修园为代表的一些注家，根据内经六 气标本中气的气化理论解释伤寒论中的六经。他们 认为三阴三阳，六经六气，天地之间有，在人身之中亦 有。无病则六气运行，上合于天，若外感风寒更以邪伤 证，始则同气相求，继则从气而入寒；寒邪郁于太阳之 经，邪正之争发热则是从标；太阳病不解可内陷少阴， 故“中见少阴”。陈修园甚至说：“六气标本中气不明，不 可以论伤寒论。”（伤寒论浅注读法） （四）经界论 柯韵伯认为，伤寒论六经是“经略”之经、“经界”之经 ，而非“经络”之经。他说：“仲景书只说阴阳大法，不拘 阴阳之经络也。”（伤寒论翼太阳病解第一）。又 说：“六经是分区地面，所赅者广。虽以脉为经络，而不 专在经络上立说。”（伤寒论翼六经正义） （五）形层说 程郊倩、俞根初皆持此说。俞氏在通俗伤寒 论中提出，太阳经主皮毛，阳明经主肌肉， 少阳经主腠理，太阴经主四肢，少阴经主血脉 ，厥阴经主筋膜。 （六）八纲说 日本学者喜多村认为，伤寒论六经的实质 就是八纲分证，他指出：“所谓三阴三阳，不过 假以表里寒热虚实之义，因非脏腑经络相配之 谓也。”（伤寒论疏义） （七）治法说 钱天来、尤在泾认为仲景六经是治疗大法的纲 领。钱氏说：“大约六经证治中，无非是法，无 一字一句非法也。”（伤寒溯源集附录）尤 在泾伤寒贯珠集则以治法为主线，贯穿六 经病证。 （八）正邪相争说 祝味菊认为伤寒论中的六经是指正邪相争 的不同阶段。他在伤寒质疑中说：“太阳之 为病，正气因受邪而开始合度之抵抗也；阳明 之为病，元气愤张，机能旺盛，则抵抗太过也 ；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退 ，抵抗之力，未能长期相继也；太阴少阴之为 病，正气怯懦，全体或局部之力抵抗不足；厥 阴之为病，正邪相搏，存亡危机之秋，体工最 后之反抗也。” （九）病程阶段说 陆渊雷认为，伤寒六经实质上是病变过程中的 不同阶段。他在伤寒论今释中说：“盖伤寒 六经，不过就在病变上分作六个阶段。” 现代研究六经的进展 （一）赞同经络说 程门雪、刘渡舟等继承朱肱、汪琥的观点，强 调伤寒六经就是十二经络。程氏认为六经与经 络学说是分不开的，详言之则分手足十二经， 合之则为六经。刘氏则明确指出：“经络学说意 义深远，有他的独特理论，绝非诸家为了经络 一线而聚讼不休。实际上经络在人体起到了联 系、沟通、交流、转化、促进等种种作用。凡 是认为中医理论具有整体观和辩证法的，离开 经络学说则寸步难行。”“六经经络学说的联系关 系，在辨证中能够分析出太阳病的经证；随经 入里的腑证；由太阳内犯少阴，或由少阴外出 太阳的阴阳寒热转化等证，体现了张仲景说的 经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极的 病理变化奥旨。” （二）赞同脏腑说 鲁福安认为，三阴三阳的病理变化是分别以心、肺、胃 、胆、脾、肾、肝为基础，而除此之外病变都是延伸的 。何志雄认为，伤寒论的六经，主要是指人体脏腑 功能活动所产生之气，是脏腑功能的概括。 （三）脏腑经络气化说 万友生认为，三阴三阳是在经络脏腑的物质上论证其气 化活动（生理病理）的，而其气化活动则是以脏腑为动 力根源，以经络为通道，故探讨三阴三阳的实质，必须 把脏腑、经络、气化密切联系起来。 （四）气机升降说 张燮均认为，伤寒论六经证治，不仅包括了八纲、 脏腑辨证，也贯穿着脏腑气机升降理论。具体体现在脾 胃气机升降失常，肝胆升降失常，肺气肃降失常，心肾 升降失常四个方面。 （五）生理系统说 吴凤全等认为，伤寒论六经是对人体机能活动单位 的分类，它代表了人体六大生理功能系统。六经病证则 是这六大生理功能系统在邪气干扰下发生的病理反应。 （六）六病分证说 赵锡武、李克绍、张志民、刘绍武等都从不同的角度论 述“六经”应该是“六病”。经络脏腑是客观存在的物质基础 ，而六病及其证候类型则是对风寒侵犯人体引起的病变 进行分析归纳的结果。李克绍更明确指出，伤寒论 只提出三阴三阳的“病脉证治”，全书找不到“六经”这两个 字。 （七）六经分证说 郭霭春等认为，伤寒论中的六经，源于内经中 的三阴三阳理论，并有所发挥、有所创造。脏腑经络是 六经分证的物质基础，阴阳之气的多少是六经命名的原 则，六经的排列次序反映了疾病传变规律，所以称其为 六病，是仲景对外感热病分证的高度概括。 （八）证治纲领说 董氏认为，伤寒六经是辨证纲领与证治纲领的高度统一 ，它综合的反映与提示了病因、病位、病情、邪正力量 的对比和受邪的组织器官等具体情况，为决定治则、治 法，进行处方与遣药，提供了依据。 （九）症候群说 黄文东、金寿山、吕敦厚等认为，伤寒论三阴三阳 之实质是六个症候群。当然，这六个症候群是仲景把外 感病过程中出现的错综复杂的脉症，根据病位、病程、 病性的不同而归纳划分的。并非指某一具体的症候群， 与西医的概念不能等同。孙氏亦认为伤寒论六经是 一种症候分类的方法，是张仲景总结了前人学说，加上 自己丰富的临床经验，从整体观念出发，创造性地将热 性病在发展过程中的许多症状，按照机体抗病能力的强 弱盛衰，病情的进退轻重和病位的表里深浅，做全面的 考虑，找出其一定的规律，归纳成太阳、阳明、少阳、 太阴、少阴、厥阴等六个症候类型，作为热性病“辨证论 治”的纲领。 （十）综合体说 姜春华等认为，伤寒论六经的实质，是仲景融合了 内经全部阴阳概念，包括表、里、寒、热、虚、实 、经络、脏腑、营卫气血、邪正消长等，成为一个多种 概念的高度综合体。它不是单纯的经络，也不是单纯的 地区和病程划分，更不是简单的症候群。 （十一）病理层次说 郭子光认为，伤寒论的六经是根据不同程度的阴阳 量的大小划分为六个大的病理层次的反映。这个大的病 理层次里面，又可分为若干较小的病理层次，将这种小 的病理层次的反映和针对其治疗的方药联系起来就构成 汤证，在这些较小的汤证里面，有的又兼有着局部层次 阴阳失调，或同时出现两个或两个以上层次的阴阳失调 。 （十二）阳明胜复说 杨雪帆、时振声等认为，伤寒论六经辩证的理论基 础是阴阳胜复（消长）。用阴阳胜复来解释伤寒六经辨 证，是从整体出发，从动态变化看问题，比较符合外感 病是全身性疾病，外感病有阶段性这两个特点。 （十三）病证结合说 徐荣斋认为，所谓六经辩证，是后人注疏伤寒论的 评语，注疏者强调了辨证的一面，而忽略了辨病的一面 。其实伤寒的六经是辨病和辩证的结合。伤寒论中 提纲挈领的“辩病脉证并治”篇名，都说明了伤寒论 辨证论治和辩病论治是相结合的。 （十四）病证虚实说 仝选甫认为，对伤寒六经的内涵可视为由量变到质变的 萌芽。简言之，三阳病为实，三阴病为虚。临床万不能 将伤寒六经与经络六经、脏腑六经等概念混淆，否则欲 明反晦。 （十五）环节说 孙泽光认为，六经不是六个独立的病，也不是六个孤立 的症候群。它是疾病变化中具有不同性质的六个环节。 它们有机地联系在一起，构成了疾病由量变到质变，由 开始到终结的全部过程，从而概括了疾病发生发展的一 般规律。 （十六）抽象说 牛元起认为，伤寒论六经是证候的抽象。 伤寒三阳是正盛邪实，表热实证的概括；三阴 是正气衰减，里虚寒证的代称。所以化而为三 ，意在标识其盛衰程度的差别。 （十七）时空说 岳美中指出，伤寒六经在生理病理上都是时间和 空间的综合概括，六经各有一定的病和当令之 时，值其欲解之时，可以不施治。 此外，有的学者从巴甫洛夫学说、应激学说、 体质学说、逻辑理论、模糊理论、黑箱理论、 数学集合论等方面探讨六经的实质和内涵，可 谓众说纷纭，见仁见智。 （十八）结语 关于伤寒论六经实质的问题，至今人们仍 在进行不懈的研究和探索。我们认为，探讨 伤寒论的六经实质，离不开中医的整体观念 。六经既有经络脏腑、气血津液的物质基础及 功能活动（气化），又有病程、病位、病性及 邪正斗争，阴阳消长的病变规律。伤寒论 的六经涵括了经络、脏腑、气血津液生理及病 理变化，并根据人体抗病力的强弱，病因的属 性，病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变 过程中所出现的各种证候进行分析、综合、归 纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何 脏何腑、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等 问题。因此，伤寒论的六经，既是辨证的 纲领，又是论治的准则，故称“六经钤百病”。 二、伤寒论辨病、辨证、辨症、治疗 概念 （一）病：是对某疾病全过程的特点与规律所做 的病理性概括，是对该病的本质性认识。 （二）证：机体在疾病发展过程中的某现阶段的 病理概括，是对疾病当前本质所做的判断。 自觉症状（主诉） （三）症：症状的简称 它觉症状 是机体有了病变所具体表现的现象 是诊断、辨证的主要依据 （四）病、证、症 之间 的关系 病：病程全过程的根本性 矛盾。 证：疾病某现阶段的主要矛盾。 症：是病和证的表象，是确诊疾 病、分析证候的依据；也是 判断疗效的依据。 伤寒论辨病、辨症、辨证论治相 结合的体系 六经辩证：辨病、辨症、辨证论治相结合 的有机体系 （一）从篇名看： 1.理论论述、操作方法等命名：辨脉法、 平脉法、伤寒例等非以辨病、证、命 名。 2.涉及治疗的均以“辨病脉证并治”命名 。 单个症状或体征（泛指） 治 治 并 证 证 脉 症 病 阳 病 太 辨 辨阴阳易差 后劳脉证并 治 辨霍乱病脉 证并治 （二）具体标准的制定 1.将疾病分为六大类 病的诊断 六经提纲证：条文1、180、263、 272、281、326。 2.分证的诊断标准 辨证 太阳中风证 2 太阳病 太阳伤寒证 3 太阳温病 6 根据具体病因、病位、病势、体质 等不同条文分列： 桂枝汤证 大青龙汤证 麻黄汤证 小青龙汤证 桂枝加附子汤证 葛根汤证 桂枝加葛根汤证 桂枝去芍药汤证 3.症（状） 病、证的诊断标准，多是由“症”组成 。如“中风”。 症的辨析，为准确辨病、辨证提供了 基础。如四诊。 辨症多蕴含在辨病、证之中。 （三）伤寒论以症为主要目标的论治法 阳明 1. 三急下证：252、253、254；320、 少阴 321、 322。 2.四逆汤证：323 （四）结论 以上辩证、辨症的诸多标准，均为网目，病（纲 领）与证、症（网目）的有机结合，形成了疾病诊 断和论治的有机整体。这些经典标准若能掌握、领 会、贯通，临床当可思过半点，我们应继承发扬。 三、六经传经学说 （一）六经的含义 （二）三阴三阳的含义 （三）三阴三阳在内经中的含义 （四）三阴三阳在伤寒论中的含义 含义非生理而是病理。 病名 病经经 病性 病势势 太阳 （病） 足太阳经、腑。体表。 根于膀胱、肾。 阳初起 阳明 （病） 手、足阳明经。肠胃。涉及症状广 。 主要突出足经。 阳极期 （盛阳+热邪） 少阳 （病） 胆经、胆腑、三焦。 （在经恶 寒，入腑化热） 阳后期 太阴 （病） 脾经、脾脏。 太阴肺的病变见 于太阳变证 。 阴初期 少阴 （病） 心、肾、肾经 。 阴危