早产规范化治疗课件

早产的规范化处理 彭 冰 四川大学华西第二医院妇产科 l早产的定义和分类 l早产的流行病学特征和危害 l早产的规范化处理 早产的定义和分类 早产的定义 l早产：妊娠满28周至不足37周分娩者。（中国 ） l早产：妊娠满20周至不足37周分娩者。（美国 ） l早产临产：妊娠40岁； (4)患有躯体疾病和妊娠并发症； (5)体重过轻(体重指数18 ksm )； (6)无产前保健，经济状况差； 早产的高危因素 (7)吸毒或酗酒者； (8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40 h； (9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传 播疾病如梅毒等； (10)多胎妊娠； (11)助孕技术后妊娠； (12)生殖系统发育畸形。 超过50%的早产患者没有明显的危险因素！ 早产的预测 早产的预测指标 l既往早产的次数及孕周 l细菌性阴道病 l孕期宫颈长度 l宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白 （fetal fibronectin，fFN） 早产的预测: 宫颈长度 l妊娠期宫颈长度正常值 l经腹：3.2-5.3cm l经阴道：3.2-4.8cm l经会阴：2.9-3.5cm l宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标 l对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度 l漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩 短才有意义 早产的预测： fFN的测定 早产的预测： fFN的测定 妊娠36周后fFN可以为阳性 早产的预测： fFN的测定 l孕24-35周间 lfFN阳性先兆早产症状 l预测早产敏感度50左右 l特异度8090 l1周内分娩敏感度71，特异度89 lfFN阴性先兆早产症状 l1周内不分娩的阴性预测值为98 l2周内不分娩的阴性预测值为95 fFN的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的价值 早产的预测 宫颈长度和 fFN检测联合应用： l有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 34周但有临床证据证实胎肺未成熟者 ；(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 l糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。 l糖皮质激素的应用方法： l地塞米松 5mg im q12h X2日或倍他米松12mg，im qd X2日， l羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次（适用于妊娠合并糖尿病患 者） l多胎妊娠则适用地塞米松5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 不推荐产前反复、 多疗程应用。 早产的临床诊断与治疗推荐指南 ( 草案 ) 中华妇产科杂志 2 0 0 7，42（7）498-500 宫缩抑制剂使用 1.硫酸镁； 2.2受体激动剂； 3.钙通道阻滞剂； 4.前列腺素合成酶抑制剂； 5.催产素受体拮抗剂； 宫缩抑制剂-硫酸镁 目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物 l拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑 肌,抑制宫缩。 l扩张血管:改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧， 提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力 。 宫缩抑制剂-硫酸镁 硫酸镁用法： l硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g，半小时内静脉滴入， 此后以1-2gh的速度静脉点滴维持。 l宫缩抑制后继续维持4-6h后可逐渐减量，宫缩消失后 继续点滴12h停药。 l用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测 血镁浓度，血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmolL。 l副作用：肺水肿以及见于镁中毒浓度时的副作用包括 呼吸窘迫、心跳骤停、抽搐、严重肌肉瘫痪和严重低 血压。 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） l2受体激动剂 l作用机理 l选择性刺激子宫平滑肌2肾上腺素能受体 l降低细胞内钙离子浓度 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 临床应用优势 l选择性作用于子宫平滑肌2受体，抑制子宫 平滑肌收缩频率与强度; l显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复 发，提高分娩孕周; lFDA唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物 . 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 安宝用法 l平衡液500ml+安宝100mg（2支）静滴 l起始剂量5滴/min (0.05mg/min) l每10min增加5滴直至宫缩被抑制 l最大量35滴/min（0.35mg/min） l维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18 小时以上 l逐渐减量后改安宝口服片剂 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 安宝片剂维持治疗的用法 l结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h 内Q2h服用,即12片/日 l此后1020mg(1-2片)，Q4h6h,即8-12片/日维持 ，维持710天 l根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目 标 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 用药期间的监护 l用药最初4-8小时心电监护，若心率稳定可改为定时监 测各项生命体征 l注意宫缩情况 l用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安 宝；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素 l血钾：静滴安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾 l长期应用者：肝功能监测 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 注意事项 l母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临 床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明 血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。 l心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡 控制。 l一般患者在静脉应用后12小时心血管反应可耐受。 l一般患者心率在100120次分钟范围内，宫缩会得到很好 的抑制。 孕妇和胎儿心率加快-评价安宝疗效的指标之一 宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝） 注意事项 l静脉点滴最大剂量35滴/分钟 l心率控制在140次/分钟以下 l控制输液量不超过2500ml/日 l口服片剂量最大不超过12片/日 宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定） l钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流。 l用法： 首次负荷量：30 mg口服或10 mg口服，20 min/1次 连续4 次。 90 min后改为1020 mg46 h口服，应用不超过3d。 l副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢， 故使用时应注意监测血压变化。 l有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂 有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。 宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛） 前列腺素合成酶抑制剂： l降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。 l用法： 首次负荷量为100200 mg，直肠给药，或50100 mg 口服， 维持量:2550 mg46 h，总量:150300 mgd， l副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎 ，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎 、肾衰、消化道出血。 l限于妊娠32周前短期内应用 宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝) l催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎 膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑 制催产素诱发的宫缩。 l适应症：用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率 正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上， 每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张13cm（初产妇0 3cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出 现的早产。 宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝) 用法用量： l初始剂量为6.75mg，紧接着用本品300g/分钟持续3小 时大剂量输注；然后以本品100g/分钟低剂量输注，最 多达45小时,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总 剂量不宜超过330mg。 l治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考 虑替换疗法。 疗效评价： 本品的疗效不如2激动剂组，但耐受性优于2激动剂。 宫缩抑制剂 l目前尚无明确的“一线”宫缩抑制剂 l各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个 别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好 l应谨慎联用宫缩抑制剂 ACOG Practice Bulletin No.43 Management of Preterm Labor O & G 2003 抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素 并不能延长孕周及降低早产率。对有早产史或其他 早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 l对胎膜完整的先兆早产患者 在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周 l对胎膜早破的先兆早产患者 使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远 未足月的早产儿的近期并发症 早产诊治中的特殊问题: 未足月胎膜早破（PPROM) 34周: 终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染 32-33周: 除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染 使用糖皮质激素？未达成一致意见，部分专家推荐使用 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 24-31周: 期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染,单疗程糖皮质激素 使用宫缩抑制剂 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 34周不需常规保胎，顺其自然 早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志 2 0