_8年制妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic disease GTD n病例分析: 患者 36岁 停经3个月,阴道流血2个月 ,查子宫如孕4个月大小,血HCG 15000u/L 问:可能的诊断? 目的及要求 1、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎, 及绒癌）的病理变化； 2、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现， 诊断、鉴别诊断及处理； 重点： 1、葡萄胎的诊断、处理、随访； 2、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎、绒癌）的临 床表现 难点： 侵蚀性葡萄胎、绒癌的鉴别诊断、随访和治疗方法。 概 述 n 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养 细胞的疾病。 概述 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位胎盘部位绒癌绒癌 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤GTTGTT 无转移无转移转移转移 第一节 妊娠滋养细胞的发育与分化 来源于胚外层细胞 (extra-embryonic) (绒毛前滋养细胞) what is what is trophoblastictrophoblastic 着床后 合体滋养细胞(syncytiotrophoblast) 扩展、融合 细胞滋养细胞(cytotrophoblast) 合体细胞绒毛柱合体细胞绒毛柱 细胞滋养细胞 合体滋养细胞 绒毛滋养细胞(villous trophoblast) 绒毛外滋养细胞(extravillous trophoblast) 滋养细胞特性： 合成妊娠相关激素 增生活跃 侵袭和破坏母体组织及血管 完成母儿之间物质交换 增生侵袭过度 滋养细胞疾病滋养细胞疾病 n滋养细胞疾病的彼此关系： 足月妊娠、早产、流产、异位妊娠 ll 葡萄胎 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎 葡萄胎 hydatidiform mole 胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡， 水泡间借蒂相连成串，形如葡萄 又称水泡状胎块。 分 类 完全性不完全性 相关发病因素：尚不完全清楚 完全性： 种族：亚洲、拉丁美洲 地域：亚洲、拉丁美洲 营养、社会经济状况： 年龄：高龄，早育 遗传：父源性二倍体 46XX(90%),46XY 部分性： 遗传：三倍体:69XXY,69XXX. 无论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是 造成滋养细胞增生的主要原因。 n基因组印迹紊乱： n 哺乳类动物和人类的某些基因位点，必须 由父母双亲染色体的共同参与才能确保基 因组的正常调控，而后者又是胚胎正常发 育的必需。但在完全性葡萄胎时由于缺乏 母系染色体参与调控，则引起印迹紊乱。 病理 完全性 不完全性 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体 n临床特征： 完全性 部分性 诊断 葡萄胎妊娠 易误诊为流产 黄素化囊肿 15%-25% 少 并发症 100000IU/ml，且持续不降 。 HCG 正常妊娠8-10周达高峰，持续两周，此后逐渐下降。 多肽链肽链 多肽链 FSH LH TSH 2 、B超检查： 呈“落雪状”、“蜂窝状” 3 流式细胞测定： 完全性：染色体：二倍体 部分性：染色体：三倍体 1 流产 2 双胎妊娠 3 羊水过多 鉴别诊断 处 理 1 清除宫腔内容物： 选择吸宫术 优点；手术时间短 出血少 不易子宫穿孔 注意：备血、输液 扩张宫口 缩宫素时机 刮出物送病理 必要时二次刮宫 2 卵巢黄素化囊肿：一般不需处理。 蒂扭转，穿刺吸引 如发生坏死，患侧附件切除术。 3 预防性化疗： 可使侵葡发生从50%下降至 10%-15% 指征：完全性葡萄胎有高危因素者 单药：5-Fu, MTX,放线菌素-D 部分性葡萄胎不做预防性化疗 4 子宫切除术： 指征：年龄大于40岁 有高危因素，无生育要求 保留卵巢 子宫小于14周，可直接切除子宫。 n随访： 内容: 1 HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次 ，直至降至正常水平3周。随后每个月一次持 续至降至正常水平半年。随防2年。 2 异常阴道流血，有无咳嗽，咯血等转移 症状。 n随防期间应严格避孕一年，首选避孕套，亦可 选择口服避孕药。不选用宫内节育器。 妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia GTT） n侵蚀性葡萄胎（invasive mole）： 继发于葡萄胎排空后半年以内。 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏， 或并发子宫外转移者。 具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不发高，预后较好。 妊娠滋养细胞肿瘤 n绒毛膜癌（choriocarinoma)： 继发于葡萄胎排空后一年以上 (50%) 继发于正常或异常妊娠之后 恶性程度高 葡萄胎排空后半年至一年者以内，两者均有可能， 但时间间隔越长，绒癌可能性越大。 侵蚀性葡萄胎： 子宫肌壁内有水泡状组织， 宫内可有或无原发灶， 当侵蚀病灶接近浆膜层时，可见蓝色结节。 镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。 n绒癌： 多数原发于子宫， 无固定形态 镜下：中央为出血坏死组织，边缘为成团滋养细胞，无绒毛结构。 病 理 1 无转移性滋养细胞肿瘤 （1）不规则阴道流血： （2）子宫复旧不全或不均匀增大 （3）卵巢黄素化囊肿：持续存在 （4）腹痛：急腹症：子宫穿孔破裂，黄 素囊肿扭转、破裂。 （5）假孕反应：HCG、E 、P等刺激。 临 床 表 现 2 转移性滋养细胞肿瘤： 主要经血行播散， （1）肺转移：常表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难。 （2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，成紫蓝色结节， 破溃时引起不规则阴道流血。 （3）肝转移：预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛。 （4）脑转移：为主要致死原因 分3期 瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状。 脑瘤期：出现头痛，喷射样呕 吐， 抽搐昏迷。 脑疝期：造成颅内高压，脑疝。 n诊断： 1 临床诊断： 病史，症状及体征可初步诊断。 （1）血HCG测定：主要诊断依据 葡萄胎： a. 4次成平台状态，并持续3周或更长时间。10% b. 3次升高（10%）并至少持续2周或更长时间 。 c. HCG水平持续异常达6个月或更长。 非葡萄胎: 足月产、流产、异位妊娠后4周，HCG仍持续 高水平，或一度下降后又上升。 （2）超声检查：无包膜，边界清高回声团块 ，丰富的血流信号，低阻力型血流频谱。 （3）X线胸片：诊断肺转移有价值。 （4）CT和核磁共振：肺部、肝、脑等部位 转移灶。 2 组织学诊断： 在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒 毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性 葡萄胎。若仅看见成片滋养细胞浸润及 坏死出血，未见有绒毛组织者，诊断为 绒癌。 n临床分期及预后评分 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000） I 期 病变局限于子宫 II 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 III 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 IV期 所有其它转移 n改良FIGO预后评分系统 n见表344 n总分7分危高组 n如绒癌肺转移患者，预后评分为8分，诊断 描述应为（III:8） 治疗：原则上以化疗为主，手术和放疗为辅。 化疗方案的选择原则： 低危组：单一药物化疗 高危组：联合化疗 治疗方案：综合评估，以求个体化： 1、评估肿瘤的病程进展和病变的范围， 为治疗方案的制定提供依据 2、评估病人一般状态及重要脏器功能， 估计耐受程度 n1.化疗： n低危组： 单药化疗：MTX、5-Fu、放线菌素-D、更生霉素 等 高危组：联合化疗 5FU+KSM EMA-CO方案 疗效评价： 每一疗程结束后，滋养细胞肿瘤化疗应 每周hCG 监测，如果每疗程结束至18日 内hCG - 下降至少1个对数成为有效。 n主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应 、肝肾功能损害、脱发。 停药指征： 滋养细胞肿瘤化疗应持续到hCG 降至正常连续 3周、临床无症状、临床检查无阳性体征（包 括B 超及肺片等影像学检查），而后再继续2-3 疗程的巩固方可停药，完成治疗。 低危组：HCG正常后/病灶完全消失, 化疗1-2疗程 高危组：HCG正常/病灶完全消失后, 化疗2-3疗程 2.手术： 应在化疗的基础上给予手术。 n手术作为辅助手段，对控制大出血、消除耐药 病灶，减少瘤负荷，缩短化疗疗程有一定作用 。 子宫切除术、病灶挖出术、肺叶切除术等。放 疗对脑转移及肺转移有一定的作用。 3.放疗：较少应用。 . 转移病灶的治疗 （1）阴道转移：化疗可控制阴道转移。 （2）肺转移：静脉联合化疗，一叶肺上有病 灶不消退，可行肺叶切除。 （3）盆腔及宫旁转移：静脉化疗可控制，盆腔 动脉插管化疗或经阴道行宫旁注射5-Fu治疗可 提高疗效。 （4）肝转移：化疗有效。对较大的或较广泛的 肝转移可行肝动脉插管化疗。 （5）脑转移：一般化疗方法很难控制脑转移， 但鞘内注射或颈内动脉插管给药效果好。 n随访： n 出院后3个月，然后每6个月1-3年。此后每 年1次直至5年，以后每2年1次. n 化疗停止后12个月方可妊娠。 n避孕方法：避孕套、避孕药。 n小结： n葡萄胎是滋养细胞发生增生，水肿变性而形成泡状物， 病变局限于宫腔，非恶性。 n侵葡是水泡状组织侵蚀子宫肌层有时转移至其他器官， 具有一定的恶性。 n绒癌是恶变的滋养细胞失去绒毛结构， 侵蚀子宫肌层 或转移至其他器官， 造成破坏具有