病例讨论麻醉科医师应当如何会诊外科病人薛张刚教授课件

临床病例讨论 麻醉科医师如何做好会诊 复旦大学附属中山医院麻醉科 外科请麻醉科会诊：我们应该怎么做？ 1.病情评估和判断准确 切忌夸大或缩小病情 是否存在需要花时间准备的内科情况 2.确定手术是否可以进行，判断手术时机 还是应该推迟，甚至取消 3.提出术前准备方案 4.对手术方案提出自己的看法 5.提出围术期注意事项 病史摘要 n男性，71岁 n主诉 ：腹部隐痛一月伴里急后重感四天 n现病史 一月前出现觉腹部隐痛不适，进食后可加重。四天 前开始出现大便里急后重感，次数每日达10余次， 大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发 现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据 整个肠腔。今患者为进一步治疗转诊我院 病史摘要 n既往史 患者有慢支，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重 度通气功能障碍。平时予支气管扩张药物以及白三 稀拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现 有“前列腺增生”，排尿稍有不畅 高血压病史，予硝苯地平缓释片1片 qd，控制良好 否认心脏病，糖尿病史 吸烟30年/包，戒烟20余年 病史摘要 n体格检查 T 37 P 75 次/分 R 16 bpm BP 138 /85 mmHg SpO2 97%（FiO2 21%） n本科检查 神清，言语流利，对答切题，查体配合 桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音 腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣 音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血 病史摘要 n血常规 血红蛋白：122g/L n肝功能 总蛋白：56 g/L ；白蛋白：35g/L n肾功能正常 肌酐：65 mol/L n电解质 钠：141 mmol/L；钾：4.0mmol/L；钙：2. 03 mmol/L 病史摘要 血气分析（术前） pH 7.43BEecf8.2 PCO249 mmHgBE-b7.0 PO266 mmHgSBC30.3mmol/L HCO3-32.5mmol/LSO293% CO2-CT34.0FiO221% 病史摘要 n肠镜诊断：直肠MT n病理：腺癌 8 病史摘要 n辅助检查 腹部增强CT ：直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙 ，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾 小囊肿，前列腺增大。 胸部X片：左上肺少许慢性炎症可能 胸部增强CT：肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及微 小炎性结节 胸片 胸部增强CT AO PA Tumor AO 肺功能 主要肺功能指标 项 目预计值实测值 实则/预计(%) FVC3.671.9152.22 FEV12.880.827.7 MVV110.8- FEV1/FVC78.1%41.8% RV/TLC38.9%55.1% DLCO21.024.6222 肺功能报告 n肺功能诊断 重度以阻塞为主混合性通气功能障碍 一氧化碳弥散量：重度降低 配合程度：差 超声心动图检查报告 呼吸科会诊 n病史敬悉，不赘述。患者有慢支、肺气肿史10余年；外院 肺功能显示极重度通气功能障碍（报告未见）。血气分析 未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入 舒利迭50/250及口服顺尔宁 n查体：一般情况可，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。 n诊断：直肠恶性肿瘤、慢性支气管炎、肺气肿 呼吸科会诊 n意见 患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术 风险极大，需向家属充分告知风险：术中可能出现 气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔 管困难等 建议完善胸部CT、血气分析、我院复查肺功能 建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。 若必须手术，围手术期加强呼吸道管理：术前咳痰 训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解 痉药物雾化 我科随访 外科请麻醉科会诊：我们表现如何 n病史总结 直肠癌，拟行Dixon术 长期吸烟，目前已戒烟 COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍 高血压病史，控制好。心功能良好 n是否还缺点什么？ 心肺联合试验 n简化登楼试验 SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数 病人在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93%降至 90%，心率从78 bpm升至105 bpm，主诉胸闷 和气急，但无心绞痛发作 麻醉科会诊 n病史敬悉，患者男性，71岁，因“腹部隐痛一月伴里急后重感四天”，诊断为直肠MT，拟行手术收 治入院。既往有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平缓释片 1片 qd，血压控制良好。有COPD、 肺气肿病史10年，已戒烟20余年。平时生活可自理，每日可步行1小时，可上三层楼，自诉季节交 替、感冒时，以及重体力活动后会有气短症状，喷舒利迭后可缓解。平时每日服用白三稀拮抗剂治 疗。近期无上呼吸道感染症状。 n体格检查：神志清，精神可，桶状胸，双肺听诊呼吸音低，未及明显啰音，腹部平软，心率75次/ 分，律齐。腹软，双下肢无水肿。 n辅助检查： 心电图 未见 心超：轻中度肺动脉高压，EF:67% 胸部CT：肺气肿，左上肺少许慢性炎症。 肺功能：FVC 1.91 52.22%,FEV1 0.80 27.70% 重度阻塞性通气功能障碍。pH 7.43，PCO2 49 mmHg, PO2 66mmHg, BE 7.0, SpO2 93.0%. n会诊意见 ASA II 级，麻醉无禁忌，麻醉风险评估：中危。 拜新同口服至手术当日晨 舒利迭带入手术室 建议手术排在第一台，手术方式选择腔镜微创方式为宜 建议请外监会诊，术前术后加强呼吸功能锻炼，围术期积极预防肺部感染 围术期积极预防深静脉血栓 20 麻醉科会诊意见 1.ASA 级，麻醉风险评估：中危。麻醉和手 术无禁忌 2.拜新同口服至手术当日晨 3.舒利迭带入手术室 4.选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台 5.建议请外监会诊 6.术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量计 7.围术期积极预防肺部感染 8.围术期早期下床活动，预防下肢深静脉血栓 临床实际情况 n根据麻醉科和呼吸科建议进行术前准备 n胸段硬膜外阻滞（T10-11）复合全身麻醉 n剖腹“Dixon”术，术毕即拔管入PACU nPACU转入SICU 24小时后转入普通病房 n术后6小时开始活动，并逐渐增加活动量 n术后康复良好，第5天出院 病例2 直肠癌病例 病史摘要 n男性，75岁 n现病史 2013-8-20因“活动后胸闷气促”于当地医院就 诊，心电图示：窦速，V3-V6、下壁导联ST 段压低0.5mm，cTnT增高，血常规Hb 35g/L ，诊断为“急性前壁非ST段抬高型心梗、贫 血”，给予输少浆血9U并口服立普妥、倍他 乐克、依那普利和琥珀酸亚铁等 治疗期间经检查后新增诊断“直肠癌” 病史 n既往史 高血压病30余年，平素口服科素亚、络活喜， 血压控制可；痔疮史30余年；否认糖尿病史 吸烟史30余年，1包/天 25 病史摘要 n体格检查 T 37 ，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清，精神可，心肺听诊无殊 n本科检查 轻度贫血貌，腹部查体无殊；直肠指检：K- C位距肛缘3cm可及肿块，位于直肠7-4点位 置，占管腔3/4圈，较固定，菜花状、质硬、 有触痛、指套少量染鲜血 病史摘要 n辅助检查 肠镜：距肛缘27cm见35cm肿块，考虑MT；病理 为腺癌 血常规：Hb 87g/L，RBC 3.91012/L 血生化：白蛋白31g/L，余肝肾功能、血糖、电解质 正常 凝血功能正常 cTnT 0.017ng/ml，NT-proBNP 2551pg/ml B超：肝囊肿、右肾囊肿 肺功能和血气分析正常 病史摘要 n辅助检查 心电图示：窦性心律，HR 70bpm；QRS电轴右偏； ST段改变（ST段在V5、V6导联呈水平型及下垂型压 低0.5-1mm）；T波改变（T波在I、aVF 、V3-V6导联 双相、倒置55bpm，建议增加剂量 3.立普妥20mg po qd 4.雅施达4mg po qd，监测血压 5.速尿20mg po qd，安体舒通20mg po qd n随访 30 急性心肌梗死的分型 nType 1：spontaneous MI，冠脉内斑块破裂 nType 2：MI secondary to an ischemic imbalance MI consequent to increased oxygen demand or decreased supply (eg, coronary artery spasm, anemia, respiratory failure, hypertension or hypotension) n3型：致死型 n4型：PCI术后或支架内血栓形成 n5型：CABG术后心梗 不同的分型，不同的机制和预后 n这个病人属于哪一种类型？ n预估：2型 n确诊需要什么？ n治疗中需要解决哪些矛盾？ 冠心病：需要双抗，阿司匹林和波利维 直肠癌出血：需要尽快止血 麻醉科会诊意见 1.患者ASA 级，麻醉风险评估高危，麻醉无 禁忌 2.结合患者病史，考虑严重贫血致心肌缺氧和心 梗可能性较大；已行冠脉CT，如合并冠脉粥样硬 化伴管腔显著狭窄，提示本次心梗与冠脉粥样斑 块破裂关系不能除外，建议急性心梗后一月再行 手术以降低围术期再发心梗风险 3.告知患者