在不明原因消化道出血诊断中的价值课件

DSADSA在不明原因消化道出血在不明原因消化道出血 诊疗中的价值诊疗中的价值 大学附属医院介入科大学附属医院介入科 n n Nusbaum1963Nusbaum1963年首次报道用动脉造影方法诊年首次报道用动脉造影方法诊 断胃肠道出血断胃肠道出血 n n 19721972年年RoschRosch提出选择性动脉栓塞治疗急性提出选择性动脉栓塞治疗急性 胃肠出血的方法胃肠出血的方法 n n 近年来随着介入放射学技术的逐渐普及，大近年来随着介入放射学技术的逐渐普及，大 大提高了消化道出血病变的检出率，多数患大提高了消化道出血病变的检出率，多数患 者在血管造影的基础上可同时进行止血治疗者在血管造影的基础上可同时进行止血治疗 ，改善了消化道出血患者的预后。，改善了消化道出血患者的预后。 数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA） n n 诊断诊断 n n 血管造影血管造影 n n CTACTA（门静脉高压食道胃底静脉曲张）（门静脉高压食道胃底静脉曲张） n n 治疗治疗 n n 栓塞栓塞 n n 药物灌注药物灌注 n n 取栓取栓 造影方法造影方法 n n 经股动脉穿刺插管动脉造影经股动脉穿刺插管动脉造影 n n 适用于血管畸形、肿瘤、溃疡、憩室、胆适用于血管畸形、肿瘤、溃疡、憩室、胆 道出血以及缺血性肠病等道出血以及缺血性肠病等 n n 经皮经肝或经脾门静脉造影经皮经肝或经脾门静脉造影 n n 门静脉高压胃底静脉曲张及肠系膜静脉血门静脉高压胃底静脉曲张及肠系膜静脉血 栓的诊疗栓的诊疗 血管造影血管造影 n n 动脉造影动脉造影 n n 腹腔动脉腹腔动脉 n n 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 n n 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 n n 髂内动脉髂内动脉 血管造影血管造影 n n 直接征像直接征像：对比剂外溢于空腔脏器。：对比剂外溢于空腔脏器。 n n 对比剂外溢的显示率与单位时间出血对比剂外溢的显示率与单位时间出血 量及治疗有关量及治疗有关 n n 出血量大者，可见明显的对比剂外溢，随出血量大者，可见明显的对比剂外溢，随 造影时间延长，外溢对比剂逐渐增多向周造影时间延长，外溢对比剂逐渐增多向周 围肠腔或胆管弥散，甚至勾划出部分胃肠围肠腔或胆管弥散，甚至勾划出部分胃肠 道、胆道的轮廓道、胆道的轮廓 n n 量小者，显示为浅淡的小点状影，需仔细量小者，显示为浅淡的小点状影，需仔细 对比观察方可发现，并需选择性插管造影对比观察方可发现，并需选择性插管造影 方可证实。方可证实。 空肠出血，对比剂涂空肠出血，对比剂涂 布肠道黏膜布肠道黏膜 肝内假性动脉瘤，对肝内假性动脉瘤，对 比剂排入胆道比剂排入胆道 胰头出血胰头出血 溃疡溃疡 n n 间接征像间接征像：原发病的血管造影表现。：原发病的血管造影表现。 n n 局部血管密集、粗细不均，小静脉及毛细局部血管密集、粗细不均，小静脉及毛细 血管迂曲、扩张，肿瘤血管、肿瘤染色，血管迂曲、扩张，肿瘤血管、肿瘤染色， 畸形血管团及动脉瘤等畸形血管团及动脉瘤等 n n 由极小的息肉、憩室及其他无明显异常血由极小的息肉、憩室及其他无明显异常血 管的原发病所致的消化道慢性出血，或急管的原发病所致的消化道慢性出血，或急 性出血中的静止期为动脉造影的盲点性出血中的静止期为动脉造影的盲点 肿瘤肿瘤 肝内假性动脉瘤肝内假性动脉瘤 憩室出血憩室出血 血管畸形血管畸形 造影检出率造影检出率 n n 实验表明，当出血速度达到实验表明，当出血速度达到0.50.5 1ml/min1ml/min时，选择性动脉造影检出阳时，选择性动脉造影检出阳 性率达性率达50507272 n n 当出血速度低于当出血速度低于0.5ml/min0.5ml/min或出血停或出血停 止时，造影检出阳性率降低至止时，造影检出阳性率降低至2525 5050 影响动脉造影检出率的因素影响动脉造影检出率的因素 n n 休克休克 n n 插管刺激造成的血管痉挛插管刺激造成的血管痉挛 n n 肠道气体和肠蠕动产生的伪影肠道气体和肠蠕动产生的伪影 n n 超选择插管的水平超选择插管的水平 n n 出血量小出血量小 n n 造影时处于出血间隙期造影时处于出血间隙期 n n 出血为粘膜糜烂所致出血为粘膜糜烂所致 改善动脉造影检出率的措施改善动脉造影检出率的措施 n n 插管成功后经导管注入插管成功后经导管注入2 2利多卡因利多卡因10ml10ml 和山莨菪碱（和山莨菪碱（6546542 2）15mg15mg，以抑制肠蠕，以抑制肠蠕 动和血管痉挛。动和血管痉挛。 n n 适当升高血压。适当升高血压。 n n 超选择插管水平不宜过低。超选择插管水平不宜过低。 改善动脉造影检出率的措施改善动脉造影检出率的措施 改善动脉造影检出率的措施改善动脉造影检出率的措施 n n 气体穿过小孔的能力明显强于液体，且气体气体穿过小孔的能力明显强于液体，且气体 在动脉内被压缩，一旦进入空腔脏器内会迅在动脉内被压缩，一旦进入空腔脏器内会迅 速膨胀，微小的血管裂口即可导致大量气体速膨胀，微小的血管裂口即可导致大量气体 外溢。时用碘对比剂检查阴性时，试用外溢。时用碘对比剂检查阴性时，试用CO2-CO2- DSADSA造影，可能显示消化道出血的直接征像造影，可能显示消化道出血的直接征像 静脉造影：门静脉静脉造影：门静脉 n n 方法：方法：间接门静脉造影、经皮肝穿刺间接门静脉造影、经皮肝穿刺 门静脉造影、经门静脉造影、经TIPSTIPS（经颈静脉肝内（经颈静脉肝内 门腔分流术）通道、经皮脾穿刺门静门腔分流术）通道、经皮脾穿刺门静 脉造影脉造影 n n 造影表现：造影表现：门静脉扩张、门静脉海绵门静脉扩张、门静脉海绵 样变、门静脉血栓或癌栓形成，胃冠样变、门静脉血栓或癌栓形成，胃冠 状静脉、胃短静脉曲张，胃肾分流状静脉、胃短静脉曲张，胃肾分流 门静脉门静脉 血栓血栓癌栓癌栓 门静脉门静脉 胃底静脉曲胃底静脉曲张张，胃，胃肾肾分流分流 血管腔内介入治疗血管腔内介入治疗 n n 适应证适应证 n n 不明原因消化道出血，经纤维内径等检查仍不能不明原因消化道出血，经纤维内径等检查仍不能 明确出血部位者明确出血部位者 n n 各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无 效者效者 n n 急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术治急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术治 疗者疗者 n n 因外科手术、介入操作、经皮肝穿等医源性因素因外科手术、介入操作、经皮肝穿等医源性因素 引起肝脏损伤导致胆道出血者引起肝脏损伤导致胆道出血者 血管腔内介入治疗血管腔内介入治疗 n n 禁忌证禁忌证 n n 出现休克，不能耐受血管造影的危重患者出现休克，不能耐受血管造影的危重患者 n n 肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍 者者 n n 对比剂严重过敏者对比剂严重过敏者 血管腔内介入治疗血管腔内介入治疗 n n 方法方法 n n 栓塞栓塞 n n 造影证实较大量的动脉出血和胃底静脉曲张造影证实较大量的动脉出血和胃底静脉曲张 破裂出血破裂出血 n n 局部药物灌注局部药物灌注（垂体加压素）（垂体加压素） n n 持续少量出血而动脉造影阴性者持续少量出血而动脉造影阴性者 n n 缺血性肠病（动脉因素）缺血性肠病（动脉因素） n n 器械取栓和或溶栓器械取栓和或溶栓 n n 肠系膜动脉栓塞或血栓以及门静脉系统血栓肠系膜动脉栓塞或血栓以及门静脉系统血栓 栓塞剂栓塞剂 n n 常用的栓塞剂包括自体凝血块、液体栓塞剂常用的栓塞剂包括自体凝血块、液体栓塞剂 、明胶海绵、明胶海绵、PVAPVA、微弹簧圈等。、微弹簧圈等。 n n 自体凝血块虽然具有良好的生物相容性，但自体凝血块虽然具有良好的生物相容性，但 起作用仅维持起作用仅维持1 12 2天即可再通，故临床已很天即可再通，故临床已很 少使用少使用 n n 液体栓塞剂如生物胶等，为末梢栓塞剂，可液体栓塞剂如生物胶等，为末梢栓塞剂，可 用于胃底静脉曲张出血治疗，动脉出血禁用用于胃底静脉曲张出血治疗，动脉出血禁用 明胶海绵明胶海绵 n n 中效栓塞剂，中效栓塞剂，7 72121天后可以再通天后可以再通 n n 价格低廉，容易获得，可根据需要制成不同大价格低廉，容易获得，可根据需要制成不同大 小的颗粒或条状小的颗粒或条状 n n 作用机制为机械性栓塞和后续血栓形成，是目作用机制为机械性栓塞和后续血栓形成，是目 前应用范围最为广泛的栓塞材料前应用范围最为广泛的栓塞材料 明胶海绵明胶海绵 溃疡性结肠炎，直肠下动脉出血 PVAPVA n n 是永久性栓塞剂，有不同是永久性栓塞剂，有不同 大小范围的颗粒可供选择大小范围的颗粒可供选择 ，其栓塞机制主要依赖于，其栓塞机制主要依赖于 机械性栓塞作用。主要应机械性栓塞作用。主要应 用于血管畸形的栓塞治疗用于血管畸形的栓塞治疗 PVAPVA 栓塞范围和栓塞动脉级别栓塞范围和栓塞动脉级别 n n 栓塞范围的大小取决于栓塞动脉的级栓塞范围的大小取决于栓塞动脉的级 别和栓塞动脉的数目。肝脏、胃、十别和栓塞动脉的数目。肝脏、胃、十 二指肠、直肠等部位和器官，由于其二指肠、直肠等部位和器官，由于其 血液供应来源于多支动脉，且相互之血液供应来源于多支动脉，且相互之 间吻合支丰富，栓塞治疗安全可靠。间吻合支丰富，栓塞治疗安全可靠。 n n 肠系膜动脉栓塞治疗消化道出血的机制主要肠系膜动脉栓塞治疗消化道出血的机制主要 在于降低出血动脉的灌注压而不是直接栓塞在于降低出血动脉的灌注压而不是直接栓塞 出血点出血点 n n 通常将肠系膜动脉的栓塞级别定位于末级动通常将肠系膜动脉的栓塞级别定位于末级动 脉弓前一级分支较为安全脉弓前一级分支较为安全 栓塞剂大小栓塞剂大小 n n 栓塞剂的大小直接决定栓塞动脉的级别栓塞剂的大小直接决定栓塞动脉的级别 n n 颗粒过大会造成近端栓塞，不仅起不到止血颗粒过大会造成近端栓塞，不仅起不到止血 作用，而起可能会引起较长范围的肠断缺血作用，而起可能会引起较长范围的肠断缺血 n n 颗粒过小，则可能直接进入肠壁血管网，导颗粒过小，则可能直接进入肠壁血管网，导 致毛细血管水平栓塞。两者都会造成肠坏死致毛细血管水平栓塞。两者都会造成肠坏死 栓塞剂大小栓塞剂大小 n n PVAPVA颗粒大小的安全性尚无一致意见，大部颗粒大小的安全性尚无一致意见，大部 分学者认为分学者认为5901000m5901000m的大颗粒是安全的的大颗粒是安全的 n n 明胶海绵颗粒的大小也是众说纷纭，但大部明胶海绵颗粒的大小也是众说纷纭，但大部 分动物实验和临床应用都控制在分动物实验和临床应用都控制在0.50.52mm2mm之之 间，过小易于阻塞毛细血管，过大不利于注间，过小易于阻塞毛细血管，过大不利于注 射，易堵塞导管射，易堵塞导管 弹簧圈弹簧圈 n n 永久性栓塞剂，有不同型号可供选择以永久性栓塞剂，有不同型号可供选择以 适合不同直径的血管；不透适合不同直径的血管；不透X X线，在透线，在透 视下能够准确释放、精确定位栓塞水平视下能够准确释放、精确定位栓塞水平 ，近年来得以迅速推广。，近年来得以迅速推广。 弹簧圈弹簧圈 栓塞治疗栓塞治疗 栓塞治疗栓塞治疗 栓塞治疗栓塞治疗 栓塞治疗栓塞治疗 栓塞治疗栓塞治疗 并发症并发症 n n 栓塞剂反流栓塞剂反流 n n 控制注射栓塞剂的速度和压力，可采用栓控制注射栓塞剂的速度和压力，可采用栓 塞剂与生理盐水交替注射塞剂与生理盐水交替注射 n n 一旦发现血流明显减缓即停止栓塞剂注射一旦发现血流明显减缓即停止栓塞剂注射 ，用生理盐水将导管中残余的栓塞剂冲出，用生理盐水将导管中残余的栓塞剂冲出 即可即可 n n 肠缺血坏死（发生率约为肠缺血坏死（发生率约为10102525） n n 掌握适应证和栓塞范围，选用合适的栓塞掌握适应证和栓塞范围，选用合适的栓塞 剂。一旦发生肠坏死，应及时切除坏死肠剂。一旦发生肠坏死，应及时切除坏死肠 管管 缺血性肠病缺血性肠病 n n 肠系膜上动脉阻塞肠系膜上动脉阻塞 n n 非闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血 n n 肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成 n n 慢性缺血性肠病（多为肠系膜上动脉慢性缺血性肠病（多为肠系膜上动脉 狭窄）狭窄