真菌感染的诊断ppt课件

真菌感染的诊断 DateDate 1 1 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 诊断侵袭性真菌感染的条件 宿主 因素 临床临床 表现表现 真菌学真菌学 检查检查 组织学组织学 检查检查 + + + + + + Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14 DateDate 2 2 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 分层诊断及标准 n确诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部 影像学表现的主要特征包括曲菌球、结 节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎 征的其他表现) 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实 有真菌感染 DateDate 3 3 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 n 临床诊断病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的主要临床表现或影像学 表现 DateDate 4 4 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 n拟诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的临床表现,持续发热 经广谱抗菌药物治疗无效 DateDate 5 5 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 侵袭性真菌感染的主要临床表现 临床表现临床表现 主要 1 慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼样损伤 播散性真菌感染 不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎 下呼吸道感染 光晕征 新月型空气透亮征 鼻窦感染 放射学依据 中枢神经系统感染 放射学依据 DateDate 6 6 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 侵袭性真菌感染的次要临床表现 临床表现 次要 2 中枢神经系统感染 脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常 神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪 精神变化 脑脊膜刺激 下呼吸道感染 咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到标准的任何新的浸润 鼻窦感染 鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔 DateDate 7 7 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 放射诊断 DateDate 8 8 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 侵袭性肺曲霉病的CT表现 光晕征（halo sign） DateDate 9 9 大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 肺部CT表现的演变 图图1 1 d d0 0 图图 2 2 d d3 3 图图3 3 d d 1010 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 DateDate1010大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 What is Halo Sign? nCT表现 实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃 样“光晕” n病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血 n本质 曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变 J J ClinClin OncolOncol 1997; 15: 139 1997; 15: 139 DateDate1111大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 侵袭性肺曲霉病的病理表现 光晕征（halo sign） 急性出血 凝固性坏死 DateDate1212大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 侵袭性肺曲霉病的CT表现 新月形气影（air crescent sign） DateDate1313大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 曲霉菌肺病CT影像的动态演变 d0 d3 d7 d14 Halo 96% 68% 22% 19% 新月征 0 8 28 63% 曲霉菌病变 11 37 47 34 (体积mm3) J J ClinClin OncolOncol 2001; 19: 253 2001; 19: 253 DateDate1414大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 实验室诊断 n血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外) n真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、 胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性 DateDate1515大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 活检组织 n除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特 异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连 n活检组织不同染色法选择 DateDate1616大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 血清学检测 检查抗原抗体 n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试 验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试 验 n真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法 DateDate1717大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 n血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的 重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌 感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变 化, 2h之内可出结果 nPCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行 扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增 出仅含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前 除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针 nPFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析 其他检测方法其他检测方法 DateDate1818大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 国内资料肺部真菌感染诊断标准 n在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体 征、白细胞增加 nX线出现不能解释的片状或团块状阴影 n影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中 病情恶化,用一般细菌感染不能解释 n痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提 高可靠性,多次痰培养为同一种真菌 n血、尿、便培养为相同真菌 DateDate1919大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 肺部真菌感染临床诊断标准 n存在真菌感染的危险因素 n发热、咳痰、肺部啰音 n鹅口疮 n肺部浸润影 n抗菌药物治疗无效 DateDate2020大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 拟诊真菌感染 具备下列其中一项者 n血培养阳性1次 n锁穿管尖培养阳性1次 n同一部位的标本涂片菌丝阳性2次 n同一部位标本真菌培养阳性2次 n同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳 性1次伴真菌培养阳性1次 n2个部位培养出同一真菌 DateDate2121大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 肺部真菌感染的治疗 DateDate2222大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统 临床危险因素计分实验室危险因素计分 广谱抗生素治疗（4d）5血培养阳性（48h）5 胃肠道手术5血中发现致病菌5 中央导管5血培养: 4次中至少2次阳性5 入住ICU （4d）5血培养: 4次中12次阳性3 合理抗生素治疗4d后T38 5WBC101093 血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（ 2d ）3 低血压3尿培养阳性1 糖尿病3被污染的血培养阳性1 留置导尿3痰中发现真菌寄植1 机械通气（2d）3 TPN3*5分危险性最大, 1分危险性最小 中性粒细胞减少（1109）3 多次入住ICU3 实体瘤3 创伤3 周围静脉插管1 DateDate2323大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 干预阈值 医疗行为ICU非ICU 立即治疗干预4025 加强监测30391525 维持和监护3015 DateDate2424大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 治疗分期 DateDate2525大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 高危但无明确证据及症状 治疗的治疗的4 4个阶段个阶段-1-1 DateDate2626大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 高危，有症状但没有诊断依据 治疗的4个阶段-2 DateDate2727大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 高危并有一些证据 治疗的4个阶段-3 DateDate2828大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 有确凿的真菌学证据 治疗的4个阶段-4 DateDate2929大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 疗效判定标准 n临床症状及体征明显减轻或消失(包括 体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物) n影像学异常减轻或消失 n真菌检测阳性者转阴 DateDate3030大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 当前IFI的治疗面临全新挑战 n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用 ，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变 化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增 加 n念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显 降低 n曲霉病的发病率在飞速升高 DateDate3131大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 真菌感染治疗失败的主要原因 n诊断困难(临床表现复杂、诊断手 段滞后) n治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌 药物有效控制需较长时间) n有效药物的选择不当 DateDate3232大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 常见抗真菌药物的临床应用 DateDate3333大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 DateDate3434大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 DateDate3535大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉 各种药物的抗真菌谱比较 真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF DateDate3636大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 三唑类抗真菌药物 氟康唑 n适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病 n常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶 增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常 、代谢异常 n局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具 抗菌活性 n推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅 内感染)时首选 DateDate3737大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 三唑类抗真菌药物 伊曲康唑 n适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎 )、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病 n常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰 n局限:对毛霉菌无效 n推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌 病早期治疗药 DateDate3838大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 三唑类抗真菌药物 伏立康唑 n适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严 重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌 属和镰刀菌属引起的严重感染 n常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉 障碍 n局限:毛霉菌无效 n推荐用于经验性治疗 DateDate3939大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 二性霉素-B及其含脂复合制剂 n适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散 性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、 根霉菌、曲霉菌病等 n常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高 、血液系统毒性、低钾血症等 n局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉 菌抗菌活性差 n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗 DateDate4040大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 棘球白素类 卡泊芬净 n适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵 袭性真菌病 n常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异 常 n局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效 DateDate4141大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 手术治疗在真菌感染中的应用 n确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药 物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近, 可考虑适当外科手术治疗 n周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫 治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应 在造血功能恢复后择期行外科手术,以 防后期免疫抑制时真菌被再度激活 DateDate4242大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 常见肺部真菌感染的治疗 DateDate4343大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 ABPA的治疗 n强的松0.5mgkg1d1,两周后改 为qod,疗程23个月。维持血清总 IgE降低35%以上 n吸入激素无效 n抗真菌药物吸入可能有助于急性症 状消退 DateDate4444大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性 少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病(CNPA) *CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是 免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差 治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球:手术 肺曲霉菌病 DateDate4545大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 急性侵袭性肺曲菌病 n两性霉素B 5-FC n伊曲康唑 600mg/d4d,后改为 200mg Bid DateDate4646大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 肺念珠菌病 n两性霉素B+5-FC n氟康唑有待积累经验 n治疗基础疾病、消除诱因 Da