口腔颌面部肿瘤6精要课件

第四节第四节 恶性肿瘤恶性肿瘤 一、癌一、癌 l多发生于40-60岁的成人，男性多于女性。多数 为鳞癌。近年来有女性增多及发病年龄更年轻 化的趋势。部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦 为常见。乳头状或溃疡型，或二者混合出现， 其中又以溃疡型为最多见；有时呈菜花状，边 缘外翻。 一、癌一、癌 l(一)舌癌 l舌癌是最常见的口腔癌，舌前23癌(舌体)属 口腔癌范畴，鳞癌；舌后13(舌根)则应属口 咽癌范畴，多为腺癌或未分化癌。 l舌癌多发生于舌缘，常为溃疡型或浸润型。一 般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波 及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞 咽均发生困难。 一、癌一、癌 l(一)舌癌 l晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定 ；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继 发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反 射至耳颞部及整个同侧的头面部。 l舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高 ，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以 舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的 因素。远处转移多见于肺部。 l治疗上采用手术为主的综合治疗。 一、癌一、癌 l(二)牙龈癌 l牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或三位。下 牙龈癌较上牙龈癌为多见，溃疡型多见。向牙 槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和 疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈 癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区 及咽部时，可引起张口困难。 一、癌一、癌 l(二)牙龈癌 l下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较 多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋 巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到 患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见 。 l治疗以外科手术为主。 一、癌一、癌 l(三)颊黏膜癌 l颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外 生型，生长较快，向深层浸润。穿过颊肌及皮 肤，可发生溃疡，亦可蔓延至上、下牙龈及颌 骨。如向后发展可波及软腭及翼下颁韧带，引 起张口困难。 l治疗同前。 l(四)腭癌 l软腭癌应列入口咽癌范围。硬腭癌以来自唾液 腺者为多，鳞癌少见。发生于硬腭的鳞癌，细 胞多高度分化，发展一般比较缓慢，常侵犯腭 部骨质，引起腭穿孔。向上蔓延至鼻腔及上颌 窦，向两侧发展可侵蚀牙龈。硬腭癌的转移主 要是向颈深上淋巴结，有时双侧颈淋巴结均可 累及。 l治疗适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损 可用赝复体修复。颈淋巴结一般行选择性手术 ，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。 一、癌一、癌 一、癌一、癌 l(五)口底癌 l口底癌系指原发于口底黏膜的癌，中分化鳞癌 ，叫少见，溃疡型多见，舌活动受限，语言吞 咽困难和疼痛，常发生双侧颈淋巴结转移。 l治疗早期放射治疗，晚期切除+颈清。 一、癌一、癌 l(六)唇癌 l唇癌为发生于唇红缘黏膜的癌。按UICC的分类 ，唇内侧黏膜应属颊黏膜癌；唇部皮肤来源者 应划人皮肤癌中；唇癌应仅限于可见唇红黏膜 原发的癌。有鉴于此，唇癌已从口腔癌中独立 出来；然而从广义讲，也有入主张将唇癌划归 口腔癌中者。 l唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇 ，常发生于下唇中外13间的唇红缘部黏膜。 早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚， 随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。 一、癌一、癌 l(六)唇癌 l下唇癌常向颊下及下颌下淋巴结转移；而上唇 癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌 的转移较下唇早，并较多见。唇痛的转移一般 较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟。 l治疗早期病例无论采用外科手术、放射治疗 、激光治疗或低温治疗，均有良好的疗效。 一、癌一、癌 l(七)口咽癌 l口咽部的解剖结构包括舌根(舌后13)、会厌 谷、口咽侧壁(含扁桃体、腭舌弓、腭咽弓)、 口咽后壁、以及软膊与腭垂构成；凡发生于此 区的癌瘤均属口咽癌范畴。 l口咽癌主要为鳞癌，其次可为腺源性上皮癌； 偶见淋巴上皮癌(多发生在舌根部。口咽部咽环 )是恶性淋巴瘤的好发区，但属淋巴系统恶性肿 瘤应与口咽癌有所区别。 一、癌一、癌 l(七)口咽癌 l口咽部的淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后 淋巴结。由于口咽鳞癌多分化较差，加之吞咽 、语言等功能活动频繁，极易发生淋巴结转移 ，且转移率甚高；据统计口咽癌初诊时即有颈 淋巴结转移者达50-75。 l治疗口咽癌，尤其是鳞癌，一般细胞分化较 差，恶性程度较高，手术难度也较大，故以前 多以放射治疗为主。对口咽癌一般均应同期施 行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术。口咽癌的 治疗效果，一般要比口腔癌为差。 一、癌一、癌 l (八)皮肤癌 l颜面部皮肤癌多发生于鼻部、鼻唇皱折、眼险 、上下唇、颊、耳及额部皮肤。颜面部皮肤癌 主要有鳞状细胞部及基底细胞癌，其中又以基 底细胞癌较为多见。 l鳞状细胞癌初起时为一疣状浸润区域，表面有 完整的正常上皮覆盖，生长速度较基底细胞癌 快，常向深层及邻近组织浸润。如表面皮肤组 织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基 底常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样，边缘及 底部都较硬，经久不愈合，常流出有特殊臭味 的液体或出血。 一、癌一、癌 l(八)皮肤癌 l基底细胞癌较鳞状细胞癌生长缓慢，长时期内 无自觉症状。初起时出现灰黑色或棕黄色斑， 伴有毛细管扩张。以后在病变的中央部分发生 潮湿、糜烂、表面结痂或出血。痂皮剥脱后形 成溃疡，边缘高起外翻，表面凹凸不平，略呈 水珠状；有的呈匍行状，向周围皮肤呈浅表性 扩散，原来的部位则自行愈合，留下瘢痕；有 的则形成腐蚀性溃疡，边缘如鼠咬状，常侵犯 并破坏深部的软骨和骨质。 一、癌一、癌 l(八)皮肤癌 l基底细胞癌较鳞状细胞癌恶性程度为低，一般 不发生区域性淋巴结转移。鳞状细胞癌虽发生 淋巴结转移，但转移率较低，一般转移到耳前 、下颌下或颈部淋巴结。 l治疗早期病例不论用手术、放射、药物、低 温或激光治疗效果都很好。 一、癌一、癌 l(九)上颌窦癌 l上颌窦癌以鳞状细胞癌为最常见，偶为腺源性 上皮癌。因位于上颌窦内，早期无症状，不容 易发觉；侵犯各壁表现（鼻、外侧壁、眼、牙 槽）。晚期的上颌窦癌可发展到上颌窦任何部 位以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板及颅底部，而 引起相应的临床症状。 l上颌窦癌常转移至下颌下及颈上部淋巴结，有 时可转移至耳前及咽后淋巴结，远处转移少见 。 一、癌一、癌 l(九)上颌窦癌 l上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关 键。临床医师应有高度的警惕性，应与牙周病 、根尖病、慢性上须窦炎等注意鉴别。上颌窦 较晚才有明显的骨质破坏，早期如临床鉴别诊 断困难时，可借助于x线体层摄片、CT检查等 方法明确诊断。必要时应行上颌窦探查术，以 便早期发现，及时治疗。体层摄片以及CT检查 对病变波及范围的确定也甚为重要。 l治疗最好采用综合疗法。手术+发化疗 一、癌一、癌 l (十)中央性颌骨癌 l临床表现中央性颌骨癌好发于下颌骨，特别 是下颌磨牙区。病员早期无自觉症状，以后可 以出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木 。肿瘤白骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后 ，则在相应部位颊舌侧出现肿块，或侵犯牙槽 突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿 出。肿瘤也可沿下牙槽神经管传播，甚至超越 中线至对侧；或自下牙槽神经孔穿出而侵犯翼 下颌间隙。晚期可浸润皮肤，影响咀嚼肌而致 张口受限。 一、癌一、癌 l (十)中央性颌骨癌 l与上颌窦癌一样，中央性颌骨癌的早期确诊较 困难，临床上往往易与牙槽脓肿、下颌骨骨髓 炎及神经炎相混淆，因此要求临床医师一定要 高度警惕。 l诊断中央性颌骨癌的早期诊断十分重要，因 误诊可拖延病程，影响治疗及预后。下唇麻木 常是中央性倾骨癌的首要症状，此时应及时行 x线摄片检查。 l治疗手术是治疗中央性颌骨癌的主要方法， 切除+颈清+化疗。 二、肉瘤 l软组织肉瘤和骨肉瘤 l青年及儿童多见；骨源性多见于青年。 l病因不明，放射损伤及外伤，HIV l恶性程度高，发展快，早期远端转移， 预后差 二、肉瘤二、肉瘤 l软组织肉瘤系一组起源于间叶组织的恶性肿 瘤。软组织肉瘤好发于成年人，约80-90 ，儿童约占10-20。 l从病理类型看，软组织肉瘤有以下几种类型 ： l1纤维肉痼 l2恶性纤维组织细胞瘤 l3脂肪肉瘤(1lposarcoma) l4神经纤维肉瘤，包含：恶性施万瘤神经源 肉瘤、恶性周围神经鞘瘤 l5嗅神经母细胞瘤亦称感觉神经母细胞瘤 二、肉瘤二、肉瘤 l【临床表现】早期无痛，生长快，病程短 。瘤体实质，表面血管扩张呈紫红色。浸 润生长。晚期破溃、出血、坏死、溢液。 巨大瘤体影响口腔功能。 l卡波西肉瘤常见于硬腭、舌及牙龈，早期 较平，外周增生呈紫红色，似血管瘤。 l远处转移，淋巴转移少见。 l【诊断】临床表现，影像学检查，活检， 免疫组化，特殊染色。 二、肉瘤二、肉瘤 l【治疗】 l局部根治、广泛切除，放化疗等综合治 疗。 l常远处转移，不行颈淋巴结清扫。 二、肉瘤二、肉瘤 l（二）骨源性肉瘤 l骨间质恶性肿瘤 l常见骨肉瘤、软骨肉瘤、骨恶性纤维组 织细胞瘤、其他有骨纤维肉瘤、放射后 骨肉瘤、间质软骨肉瘤和尤文瘤 二、肉瘤二、肉瘤 l【临床表现】下颌骨常见，青年儿童居 多。牙周间隙增宽、颌骨膨胀畸形，皮 肤黏膜血管扩张充血，面部麻木疼痛。 后期瘤体破溃出血，如破坏牙槽骨可致 牙松动脱落。瘤体过大可造成患者咀嚼 呼吸语言功能障碍。 l骨肉瘤可转移至肺、脑。 l软骨肉瘤较少转移 l骨恶性纤维组织细胞瘤可淋巴转移 二、肉瘤二、肉瘤 l【诊断】X线、CT l骨不规则破坏伴软组 织阴影，牙漂浮状可 有破坏影响。 l成骨性骨肉瘤可见典 型日光放射状。 l溶骨性骨肉瘤骨质不 规则破坏或囊样，病 理性骨折 二、肉瘤二、肉瘤 l【治疗】 l手术为主的综合治疗，整块切除。 l辅以化疗，有淋巴结转移可做清扫 三、其他三、其他 l（一）恶性淋巴瘤 l霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 l【临床表现】儿童及青壮年居多。结内 型和结外型。我国NHL多为结外型。 l结内型：颈淋巴结常见，早期大小不等 、光滑质韧，后期成团粘连。 l结外型：牙龈、腭、舌根、颊和颌骨常 见。早期单发，炎症坏死和肿块，后期 牙龈出血、疼痛、咀嚼吞咽困难，恶臭 。 三、其他三、其他 l恶性淋巴瘤扩散入血成为淋巴性白血病 。患者不明原因发热、消瘦、食欲减退 。活检可确诊。 l【治疗】 l发化疗敏感，早期单发可放疗，晚期或 病变广泛可化疗。 三、其他三、其他 l（二）浆细胞肉瘤 l骨髓瘤，来源于骨髓浆细胞 l【临床表现】中老年多见，男性多见。 可发生于颌面部软组织，胸骨、椎骨、 肋骨、骨盆及颅骨多见；单发或多发。 l单发出现在早期，软组织为圆形质软肿 块；骨表面可膨隆质硬压痛，骨折。晚 期多发，发热、贫血、恶病质。 l特点：局部剧烈疼痛，早期间歇后持续 。休息后疼痛缓解，劳动后加剧。 三、其他三、其他 lX线：大小不等圆形溶骨性缺损，边缘清 晰，无骨膜反应。尿检发现凝溶蛋白， 骨髓穿刺见肿瘤性浆细胞确诊。 l【治疗】药物为主的综合治疗。单发者 可放射或手术辅以放化疗。 三、其他三、其他 l（三）中线致死性肉芽肿 l【临床表现】男性青壮年多发，好发于 鼻腔、口腔、腭部及咽部，多位于中线 。病变区域溃疡坏死，口鼻穿通，特殊 臭味，面部肿胀。发热、贫血、恶病质 。晚期淋巴结转移和远处转移。 l病理多为慢性炎症、肉芽组织、坏死组 织，无恶性肿瘤形态。贫血、嗜酸性粒 细胞增多，血沉快和蛋白尿，血尿。 l【治疗】早期放疗辅以皮质激素；晚期 化疗辅以皮质激素，配合放疗。 三、其他三