伪膜性肠炎课件

PMC 于1983 年由Finny 首先 描述是一种主要发生于结肠也 可累及小肠黏膜的急性渗出性 、坏死性炎症,因可在坏死黏 膜上形成伪膜而得名。 肠粘膜坏死 伪膜性肠炎的发展发生 是人类肠道正常菌 群，并且对大多数 抗生素耐药 艰难梭菌 A 毒素(肠 毒素) B 毒素(细胞 毒素) 主要的致病因子 引起局部黏膜血管通 透性增加,黏液分 泌,炎性细胞浸润 出血及绒毛损害, 甚至黏膜坏死 对组织培养细胞 都有很强的毒性 抗生素,特别是广谱青霉素类、头孢 菌素类、克林霉素等的应用,抑制了肠 道内的正常菌群,使CD 得以迅速繁殖 并产生毒素而致病。抗生素对肠道正 常菌群有很大影响,其中口服广谱抗生 素的影响最大。几乎所有抗生素都可 以诱发CD 相关的腹泻,相对危险性与 抗生素的使用频率、强度和使用时间 有关 （一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的4 10天内，或在停药后的12周内，或于手术后5 20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大 便每日23次，可在停用抗生素后自愈。重者有大 量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续 45周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 （二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹 胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻 合口漏等。 （三）毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以 及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严 重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿， 甚至急性肾功能不全。 内镜检查是诊断PMC 快速而可靠的方 法 PMC 主要发生在大肠(高发在直肠、乙状结肠, 呈连续性分布,严重者可累及全结肠) ,偶见于小 肠等部位。病变肠黏膜的结肠镜下观察,可见病 变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂,继之表现阿 弗他溃疡,周围有红晕,不久便形成典型的假膜, 开始假膜呈黄白色或黄绿色,圆形或卵圆形,类 似口腔鹅口疮样病变,病变间黏膜正常或充血, 假膜附着较紧,强行剥脱可见其下黏膜凹陷、充 血、出血。病变进展时假膜可由点状融合成不 规则片状,严重时可出现剥脱性改变及渗血。假 膜具有特征性和确诊性 实验室检查周围血细胞白增多， 10，00020，000mm3以上以中性粒细胞增多为主。 平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。 粪中细胞毒素测定阳性 诊断要点 在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内 ，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后 ，突然出现无红细胞的粘液腹泻或腹部手 术后病情反而恶化，并出现腹泻时， 应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到 伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得 诊断。 伪膜性肠炎的治疗 临床诊断PMC 后应立即停用引发CD 感 染的抗生素,根椐药敏试验,改用对原发病原 因致病菌敏感的抗生素,较轻者停用抗生 素后肠道微循环可逐渐恢复,严重者需药物 治疗 。 治疗CD 所致PMC 相应的一线用药 是甲硝唑,甲硝唑为硝基咪唑衍生物, 抗菌谱广,包括脆弱类杆菌和其他类杆 菌属、梭形杆菌、产气芽孢杆菌、真 杆菌、消化球菌属和消化链球菌属等 。 一般用法为200mg 400mg ,每天3 次4 次,餐 后服用(胃管或肠管注入) ,7 天10 天,95 %的PMC 病例治疗反应良好。重症 频繁呕吐者可静脉给药,但 疗效明显低于口服用药。 治疗CD 最有效的药物是万古霉素,万 古霉素对多数病原微生物具有杀菌作 用;可抑制CD 生长;抑制细菌细胞壁的 合成,与细菌细胞壁前体的D - 丙氨酰- D - 丙氨酸部分紧密结合,导致细菌细 胞溶解;而且可改变细菌细胞膜渗透性 ,并选择性地抑制RNA 的合成。由于万 古霉素胃肠道吸收差,在粪便中浓度高 ,故万古霉素治疗CD 感染所致PMC ,以 口服为宜。 一般用法: 0. 25g0. 5g ,4 次P天,疗 程7 天10 天,一般治疗48 小时起效 ,4 天10 天内应恢复正常,但严重的 病例可能需要更长时间的治疗可用到 14天.病情重、有腹膜炎者口服万古霉 素加静滴甲硝唑0. 5 g, 2次/d 关于甲硝唑与万古霉素疗效的比较 Bartlett 等提出二者疗效相当,有效率为90 %97 % ,但甲硝唑比万古霉素价格便宜,故治疗PMC 首选甲硝 唑。 黄德旺等对42 例伪膜性肠炎患者进行分析,经停用 原用抗生素,使用万古霉素或甲硝唑及微生态制剂综合 治疗后,患者临床痊愈,大便检查正常,未见复发,并认为 万古霉素是治疗PMC 最有效的药物。 Tabaqchali等认为万古霉素治疗CD 感染比甲硝唑效 果更好。、 Shetler等认为由于甲硝唑的广泛应用,其治疗CD 的 疗效已减退,最有效的药物是万古霉素,0. 5g ,2 次P天 ,7 天14 天。 也有文献报道无法耐受万古霉素口服者可经灌肠给药。 微生态制剂治疗 应用微生态制剂直接或间接补充生理菌,纠 正菌群失调。 荟萃分析1826 表明保拉迪酵母和乳杆 菌等益生菌能有效预防抗生素相关腹泻 (Antibiotics Associated Diarrhea ,AAD) ,能 恢复肠道微生态平衡,减轻症状,缩短住院天 数,对CD 导致的AAD 能减少万古霉素或甲硝 唑的用量、减少复发、减少住院费用。 如整肠生(地衣芽孢无毒株活菌制剂) 、酪酸菌( 米雅BM颗粒、宫入菌) 、促菌生(蜡样芽孢杆菌 活菌制剂) ;另一类直接用厌氧菌,如丽珠肠乐( 双歧杆菌活菌制剂) 、培菲康(含肠道双歧杆菌 、嗜酸乳杆菌、粪链球菌) 、妈咪爱(含乳酸活 菌、粪链球菌、枯草杆菌) 金双歧(保加利亚乳 杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌) 等。活菌制 剂用药量一般为2 粒/ 次,3 次/ 天,原则上不与 抗生素合用以免影响疗效。上述制剂也可用适 量稀释液或生理盐水溶解后,保留灌肠。 死菌制剂常用的有乳酸菌素和乐 托尔,含高温消毒的乳酸菌及其代 谢产物,可抑制肠道致病菌生长及 促进有益的酸性菌生长,调整菌群 平衡。并能降低血中内毒素,增强 肠黏膜免疫功能。因不受抗生素 的影响,可与抗生素一起服用。 一般治疗 有脱水、电解质失衡和酸中毒者,应及时静 脉补充足量的液体和钾盐等。补液量应根据 失水程度决定,或口服葡萄糖盐水补偿氯化 钠的丢失,纠正电解质失衡及代谢性酸中毒; 出现休克症状者,应及时补充血容量,可输入 血浆、白蛋白或全血。如有低血压,可在补 充血容量基础上使用血管活性药物。肾上腺 皮质激素可短期小量应用,以改善毒血症症 状。 预防 防治措施主要是合理使用抗生素,用药 要有明确指征(适应证) 。必须使用抗 生素时,首先要选用窄谱抗生素,慎用 广谱抗生素。 疗效评价 治愈:临床症状消失,大便正常,肠 镜复查肠黏膜恢复正常。 好转:临床症状大部分消失,大便 正常,尤其是肠黏膜大部分正常。