20120720深部真菌感染危险因素细化及机制详解课件

侵袭性真菌感染危险因素细化 及机制详解 2012.8 ICU患者病情危重复杂； 侵入性监测和治疗手段的广泛应用； 应用广谱抗菌药物； 合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； 皮质激素和免疫抑制剂在临床广泛应用； 器官移植广泛开展； 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 现状：重症医学科患者侵袭性真菌感染危险因素众多 如何判断早期经验性抗真菌治疗的时机？ 评估危险因素的重要性 侵袭性真菌感染：发病率越来越高，死亡率居高不下，临床表现特异性差， 诊断困难治疗手段有限 分析诱发IC危险因素的多少和风险程度 评价疾病的严重程度和病程阶段 寻找微生物学依据 如何来看待不同的危险因素的权重？ 相当多的重症医学科病人都具有1个或多个危险因素 不同危险因素诱发IFI的风险不一样 单个危险因素的危险性一定小于多个危险因素么？ 如何通过评估高危因素帮助临床经验型治疗？ 内容提要 危险因素细化之患者本身合并基础疾病类 危险因素细化之实验室检查结果阳性类 危险因素细化之疾病过程中医疗手段的干预类 评分表列举及其不足之处分析 患者本身合并基础疾病 血液系统恶性肿瘤 糖尿病 实体肿瘤 创伤/烧伤 恶性血液病骨髓抑制化疗患者IFI发病率高 德国波恩大学医院医院回顾性调查了1995年-2006年所有接受化疗的恶性血液病患者IFI的发病率 和死亡率 592位患者共计接受1693个化疗疗程，在592位患者IFI为23.5%，占1693个化疗疗程的8.8% Corinna Hahn-Ast, Axel Glasmacher, Sara Muckter, et al., Overall survival and fungal infection-related mortality in patients with invasive fungal infection and neutropenia after myelosuppressive chemotherapy in a tertiary care centre from 1995 to 2006.J Antimicrob Chemother 2010;65: 761-768 IFI发病率 592位患者1,693个化疗疗程 积极的抗真菌治疗明显降低恶性血液病骨髓抑制化疗患者的死亡率 德国波恩大学医院医院回顾性调查了1995年-2006年所有接受化疗的恶性血液病患者IFI的发病率 和死亡率 由于IFI积极治疗策略以及新型抗真菌药物的应用，2002年-2006年1IFI的死亡率比995年-2001年 明显降低，生存期从54天明显延长至229天 Corinna Hahn-Ast, Axel Glasmacher, Sara Muckter, et al., Overall survival and fungal infection-related mortality in patients with invasive fungal infection and neutropenia after myelosuppressive chemotherapy in a tertiary care centre from 1995 to 2006.J Antimicrob Chemother 2010;65: 761-768 死亡率(%) P=0.001 生存期(天） P0.1-0.5x106个/L 而84%的中性粒细胞减少发生在7天 侵袭性真菌感染比率 PMN计数100% 0.1 x106 个/L 0.1-0.5x106 个/L 0.5x106 个/L 61% 31% 8% 中性粒细胞减少时间100% 7天 8-14天 15天 84% 8% 8% 感染发生率与粒细胞缺乏的程度和持续时间相关 同一部位初始单次血培养白念珠菌检出率低 血培养累计检出率(%) 一项为期2年的研究，在2004年1月-2005年12月对罗伯特伍德强生大学医院和杜克大学医学中心成年 住院患者的血培养结果进行分析，研究要求入组患者24小时内血培养3次 目的是评估菌血症或真菌血症患者进行2-3次血培养是否可检测病原菌 研究结果一：初始血培养金黄色葡萄球菌最容易被检出，而白念珠菌的检出率最低，仅达到60% Andrew Lee, et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. 2007;45(11):35463548 同一部位反复培养显示白念珠菌检出率增加 研究结果二：血培养3次，白念珠菌的检出率高 如果要求检出率99%，血培养应尽可能达到4次 Andrew Lee, et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. 2007;45(11):35463548 血培养累计检出率(%) 血培养次数 Pittet D.Ann Surg 1994，220(6):751-758 一项为期6个月的前瞻性队列研究，研究对象为外科ICU和新生儿ICU患者 多部位检出念珠菌的意义特异性更高 敏感性特异性阳性预测值阴性预测值 念珠菌属定植部位数量 2个部位1002244100 2个部位73565077 3个部位45725068 念珠菌定植指数1006966100 校正念珠菌定植指数100100100100 多部位检出阳性更有可能发展为感染 在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1%的患者 为多部位定植 Leon G,Crit Care Med 2006 ,34.(3):730-737 单部位或多部位念珠 菌定植(n=83) 确诊念珠菌感染 (n=97) P值 念珠菌定植数量(%)0.001 单部位390(44.1%)17(17.5%) 多部位493(55.8%)69(71.1%) 内容提要 危险因素细化之患者本身合并基础疾病类 危险因素细化之实验室检查结果阳性类 危险因素细化之疾病过程中医疗手段的干预类 评分表列举及其不足之处分析 疾病过程中医疗手段的干预 应用广谱抗生素 腹部大手术 TPN 侵入性操作 广谱抗生素的应用易致真菌感染的机制 广谱抗生素的长时间应用可导致人体内菌群失调，促进真菌繁殖 广谱抗生素应用后中性粒细胞释放过氧化物酶减少，不能有效破环真菌菌丝细胞壁，导致人体 抗真菌能力下降 机制 广谱：可覆盖革兰阳性菌，革兰阴性菌及厌氧菌 广谱抗生素应用4d 应用抗生素4d，体温仍38 长期联合使用两种抗生素 广谱抗生素致ICU患者侵袭性真菌感染机率大大增加 一项对复旦大学附属华山医院自2003年1月至8月入住ICU的179例患者 进行的研究，分析ICU患者发生真菌感染的高危因素 刘华等.中国临床医学. 2004; 11(5):845-6. 存在高危因素的患者比例(%) 发生侵袭性真菌感染(n=35)未发生侵袭性真菌感染(n=144) 使用广谱抗生素 100 78 31 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% P 2 周、气管插管、气管切开、留置尿管/ 胃管、腹腔引 流管及胸腔引流管等) 自然、局部机械 防御机制被破坏1 真菌感染的机会增加 操作过程中被污染2 1. 刘雪燕,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):31-32 2. 杨亚梅,等.护理研究.2009;23(6):1631-1632 屏障功能受损 真菌易在管壁附着 形成生物膜将真菌带入体内2 侵袭性操作同样增加ICU患者侵袭性真菌感染机率 2004年12月-2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症患者 发生侵袭性真菌感染的高危因素分析 Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5. 侵袭性真菌感染患者中 存在该项高危因素的比例(%) 78.9% 82.2% 93.3% 56.7% 54.4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% n=71 n=74 n=84 n=51 n=49 机械通气中心静脉插管留置导尿管动脉导管插入术 全胃肠外营养 其它类 入住ICU 实体器官移植及免疫抑制剂的应用 重症医学科患者侵袭性真菌感染的发病机制 解剖生理屏障 完整性的破坏 ICU患者常带有多种 体腔和血管内插管 ICU患者消化道 难以正常利用 ICU患者具有更多 的皮肤、黏膜等解 剖生理屏障损害 正常定植于体表皮 肤和体腔黏膜表面 的条件致病真菌及 环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深 部组织与血液，引 起ICU患者发生侵 袭性真菌感染 中华医学会重症医学分会. 中华内科杂志. 2007; 46(11):960-6. 移植后不同时期真菌感染的机制不同 外科手术相关 移植1月内 供体器官携带或受者术前潜伏感染 移植16月 免疫抑制强度 各种机会感染高发：念珠菌、曲霉、CMV、HHV、HSV等 6个月后 移植器官的功能差异显现 排斥反应治疗带来的感染代价 移植后时间 实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染 一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果 检出率(%) Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86. 内容提要 危险因素细化之患者本身合并基础疾病类 危险因素细化之实验室检查结果阳性类 危险因素细化之疾病过程中医疗手段的干预类 评分表列举及其不足之处分析 美国西弗吉尼亚大学医院侵袭性真菌感染危险因素评分 ICU与非ICU分值界定 非ICU患者 15分：密切监测下考虑经验型用药 25分：治疗性用药 ICU患者 经验型用药阈值酌情放宽至30分 40分：治疗性用药 识别念珠菌感染高危患者-念珠菌感染危险评分: “seville score” 念珠菌属定植临床情况 3 不同的解剖学位置+3无症状-1 12 分: 个体化治疗 7-15天0中危: 8-12 分: 个体化决定是否治疗 15+1 胃肠外营养+1 评分2.5 将对医生选择早期抗真菌治疗获 益的患者提供帮助 广谱抗生素使用7天+1 腹部外科大手术或胰腺炎+1 血液透析/持续性血液滤过透析+1 Crit Care Med 2006; 34:730737. 多种器械支持治疗+1 前15天内类固醇500mg+1 评分表的意义及不足之处 优点 定义了部分需要预防性抗真菌治疗的人群 为早期经验性抗真菌治疗提供了重要线索 缺点 任何评估方法不可能纳入真菌感染所有的危险因素 漏掉了一部分需要预防性