手_外 伤课件

手 外 伤 概述 n手外伤发生率高，占全部外伤的1/4，骨 科创伤的40%。 n手的结构复杂而精细，处理手外伤时，医 生必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外 伤处理原则和技术，才能做好手外伤的初 期外科处理，最大限度地保留和恢复手的 功能。 第一节 手的解剖生理特点 n人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、 夹、提等动作，有极其精细的感觉。手的 这些复杂功能与其解剖结构有密切关系。 一、皮肤 n手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的 脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌 腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使掌侧皮肤不易 滑动，有利于捏、握动作。但在皮肤缺损时， 则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创 面。 n手指末节皮肤的乳头层内，有十分丰富的感觉 神经末梢及感受器，感觉十分灵敏。两点区别 试验可达35mm距离，有良好的实体感觉，仅 用手触摸，可以识别物体的形状，软硬度及光 滑与否。 n手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关 节相对处，有恒定的皮纹，它们是手 部切口的重要标记，切口要与皮纹平 行，以防止疤痕挛缩。 n手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，仅 有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移 动性。手背的皮肤缺损时也应象手掌 一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝 合，影响手指屈曲。 手的正确切口 二、掌部腱膜 n1掌腱膜 位于手掌中央，呈三角形。掌腱膜 厚而坚韧，是掌长肌在手掌的延续，其尖端为掌 长肌的止点，并与深层的腕横韧带相融合。三角 的基底向远侧分为四个条索，止于指屈肌腱腱鞘 ，构成指掌腱膜。如果该腱膜挛缩，就称为掌腱 膜挛缩症。 n2大鱼际筋膜 是覆盖在大鱼际侧的薄层膜。 n3小鱼际筋膜 是覆盖在大鱼际侧的薄层膜。深 筋膜对应第三掌骨处形成纤维隔，手掌形成鱼际 间隙和掌中间隙，各自形成滑囊有助于肌腱滑动 。若发生感染，炎症沿此间隙扩散。 三、手部骨关节 n手由8个腕骨、5个掌骨和14个指骨构成。 可按其功能分为四组： n第一组：手的固定部分。包括第2、3掌骨 、小多角骨和头状骨。手活动的中心与支 柱。 n第二组：拇指及其掌骨和大多角骨，具有 较大的活动幅度。拇指的功能占一半。 n第三组：示指，单独活动的伸屈肌腱。 n第四组：中、环、小指，第4、5掌骨和钩状 骨。扩大手掌，协助拇、示指的握伸。 n手部的关节以腕关节、第1腕掌关节及掌指 关节特别重要。手外伤时应注意这三个关 节的修复。 n桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状骨及三角 软骨盘构成，尺骨不直接参加，桡腕关节 是个球窝关节，能作多轴向运动。 n腕掌关节中以拇指的最重要，由大多角骨 与第一掌骨基部构成，是鞍形关节，关节 囊较松弛，可作拇指屈、伸、内收和外展 ，是拇指对掌一外展运动的主要关节。 n掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成。每个掌 指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。关节屈曲时 韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指 位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤 时应屈曲位固定。 n指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。 结构与掌指关节相同。 n掌指关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸 位强直时，虽指间关节屈伸正常，也难以与拇指 捏握，功能严重受限。若能屈曲到3545则可 发挥指间关节作用，手功能大大改善。 四、肌腱 n（一）屈肌腱 指深、浅屈肌分别附着于 远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指 间关节及近侧指间关节。 n长、短腱纽。 n手指屈曲时，深腱与浅腱收缩幅度不一致 ，它们之间有0.50.75厘米的相对滑动 ，深、浅肌腱有粘连时，相对滑动丧失， 影响手指屈伸功能。 n从掌骨头到中节指骨，屈肌腱被包围在纤维骨 管内，该管叫腱鞘。起滑车作用，其中掌骨头 、近节指骨中部、中节指骨中部的腱鞘明显增 厚，称腱鞘的滑车。这些滑车损伤后，屈指时 肌腱会离开指骨，形成“弓弦状”而不能充分屈指 。 n掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点，所 以，手指肌腱断裂时，深腱因蚓状肌的牵拉而 仍在手掌内。拇长屈肌止于拇指远节指骨基部 ，拇指内亦有腱鞘，因为它与指浅屈肌都没有 蚓状肌牵拉，断裂后，近端常回缩到腕部甚至 前臂内。 指屈肌腱的腱纽 屈指腱鞘的滑车 （二）伸肌腱 n 手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织 覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。示指 及小指各有一条固有伸肌腱，均位于指总伸肌 腱的尺侧。在掌指关节背面，肌腱扩展成膜状 ，称为腱帽。两侧接受来自骨间肌（桡侧还有 蚓状肌）的纤维，腱帽有保持伸肌腱不向两侧 脱位的作用。紧靠掌指关节的远侧，从腱帽的 深面分出一些纤维止于近节指骨的基部。在近 节指骨，伸腱分成三股继续向前，即中央束和 两条侧束。 n中央束止于中节指骨基部及关节囊，骨间肌、 蚓状肌参与构成中央束及两侧束，所以手内肌 能伸指间关节。侧束有纤维与中央束联系，使 手指屈曲时两条侧束不会向掌侧滑脱，在中节 指骨中远侧，两条侧束逐渐汇成一条，止于远 节指骨基部及关节囊，两束间有横向纤维相连 。手指部的伸腱很薄，与指骨骨膜仅隔一层疏 松网状组织，长期固定、炎症、水肿等都容易 造成粘连，妨碍手指活动。 n拇指有拇长伸肌及拇短伸肌，分别附着于 远节指骨及近节指骨的基部，分别伸拇指 指间关节及掌指关节。 手指伸肌腱结构 （三）手内肌 n包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。掌 侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指 外展。骨间肌与蚓状肌协同能屈曲掌指关 节，伸展指间关节。大鱼际包括（由浅入 深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及 拇内收肌。小鱼际肌包括掌短肌、小指外 展肌、小指短屈肌及小指对掌肌。 （四）腕管与腕横韧带 n腕骨在掌部形成一条深沟，腕横韧带横跨其上 。韧带的尺侧附着于豆状骨及钩状骨的钩部， 桡侧附着于大多角骨嵴和舟骨结节，形成一个 骨性纤维管道，叫腕管。管内有拇长屈肌腱、 指深、浅屈肌腱及正中神经通过。正常时屈肌 腱有薄的滑膜包绕，正中神经在管的浅层偏桡 侧，紧贴韧带，有纤维脂肪样组织与肌腱相隔 ，若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高， 正中神经易受韧带压迫而产生症状，称为腕管 综合征。 五、血管 n手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间 动脉。 n尺动脉终支与桡动脉浅支构成掌浅弓，位于掌 腱膜下、屈肌腱浅面。相继发出指总动脉及指 固有动脉，是手指的主要供血来源。 n桡动脉终支从手背动脉穿过1、2掌骨间隙，进 入手掌与尺动脉掌深支形成掌深弓，位于屈肌 腱下，骨间肌浅面，发出细小掌心动脉与指总 动脉吻合，参与手指供血。深、浅弓之间通过 终末分支及掌心动脉等而相互交通。 n桡动脉穿过掌骨间隙后，发出拇主要动脉，供 应拇指，示指的桡侧指动脉常由拇主要动脉发 出。桡动脉在进入掌骨间隙前，发出第一掌骨 背动脉共同供应虎口及示指背面皮肤，是示指 背侧以瓣的轴心动脉。桡动脉在腕背部发出腕 背支，与尺动脉腕背支及掌侧骨间动脉背侧支 组成腕背侧动脉网，发出掌背动脉，供手指背 侧循环。 手的血液供应 n手部的静脉分深浅两层。手掌的深静脉多 与动脉伴行，回流至尺、桡静脉或手背静 脉网。手的浅静脉在背侧，远较深静脉重 要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断 指再植或拇（手）指再造的主要血液回流 通道。 六、神经 n手部主要由正中神经及尺神经支配，桡神 经仅支配部分手背感觉 。 n正中神经在腕上发出一掌皮支，支配手掌 桡侧及大鱼际部感觉，主干在掌长肌深面 进入腕管，刚出腕横韧带就分出大鱼际肌 支，支配在鱼际诸肌（拇内收肌除外，拇 短屈肌深头偶尔由尺神经支配）。正中神 经出腕管后，相继发出感觉支配桡侧三个 半手指。 n尺神经在腕上分出一感觉支到手背，支配 背面尺侧两个半手指。主干在豆状骨的桡 侧进入尺神经管。 n在管内分成浅支和深支。浅支靠桡侧，主 要是感觉支，支配掌短肌、手掌尺侧及尺 侧一个半手指的感觉。深支是运动支，与 尺动脉伴行，穿过小鱼际进入手掌，在屈 指肌腱的深面，骨间肌的浅面与掌深弓伴 行，沿途发出肌支，支配小鱼际肌、骨间 肌及3、4蚓状肌，最后支配拇内收肌，偶 尔支配拇短屈肌的深头。 七、手弓 n手能自如的握持、夹捏大小不同的物体是靠手 弓的巧妙屈伸、开闭运动完成的。手部有2个弓 ：1、横弓，有固定的腕骨弓和活动的掌骨弓； 2、纵弓，由掌骨及三节指骨（拇指为两节指骨 ）组成，从拇指到小指有5列弓。这些弓依靠肌 力保持整体的平衡，发挥手部的协调、灵巧的 功能。若因某些原因发生部分内在肌麻痹或骨 折时破坏这些弓，将导致手的功能障碍。 八、手的功能位及休息位 n休息位：休息时手所处的自然静止的姿势。 n功能位：手进行劳动时最常采用和功能最大的 姿势。腕关节背伸20到25，拇指外展、对掌 ，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节 半屈曲，而远侧指间关节微屈曲，相当于握小 球的体位。 n保护位：为了手部手术的需要，要求特殊体位 固定。 第二节 手外伤的处理原则 n检查和诊断 n1、手部创口的检查 n要了解创口的部位、大小、损伤性质和皮 肤缺损的情况。 n检查深部组织，包括神经、肌腱、骨和关 节等损伤情况。 2、血管损伤的检查 n手指的颜色、温度、血管的搏动。 n动脉损伤：肤色苍白、皮温降低、指腹瘪 陷、桡动脉搏动消失。 nAllen试验 3、神经损伤的检查 n手指末端的感觉检查 n正中神经损伤 感觉 运动 n尺神经损伤 感觉 运动 n桡神经损伤 感觉 4、肌腱损伤的检查 n肌腱断裂后手的休息位姿势首先发生改变。 n指屈肌腱断裂：伸直角度加大。 n指伸肌腱断裂：屈曲角度加大。 n手腕部的肌腱 n指深屈、浅屈肌腱断裂的鉴别 n拇长屈肌腱断裂 5、骨、关节损伤的检查 n局部肿痛、功能障碍，手指明显短缩、旋 转、成角和侧偏等畸形及异常活动。 nX光片。 手外伤的处理原则 n首先遵守一般创伤的处理原则，伤口的一 期愈合，使一个污染的开放性伤口，经过 外科处理变成清洁的闭合伤口，使其达到 一期愈合。 特殊原则： n早期正确的急救处理 目的止血、减少污染、防 止加重损伤和迅速转送。止血的方法最为常用 的是加压包扎。少数需用止血带。 n早期彻底的清创 伤后68小时，止血带下进行 ，勿切除过多皮肤。使污染的伤口变为清洁的 伤口。探查伤口，确定诊断与进一步的治疗方 案。 n修复损伤的组织 尽量一期处理，必须修复骨折 与脱位。如肌腱与神经一期修复困难，可留待 二期处理。 n早期闭合创口 一般一期缝合。创口纵行越过关 节、或与指蹼边缘平行、或与皮纹垂直，应用Z 字成形法。创口大可用植皮与皮瓣修复。受伤 时间较长延期缝合，不宜超过5天。 n制动与功能活动 石膏固定于功能位，纱布隔开 手指，肌注破伤风抗毒素，应用抗生素。术后 1014天拆线，34周断蒂。脱位固定3周，骨 折固定46周。及早进行功能锻炼。二期修复应 在创口愈合后12月内进行。 皮肤缺损的修复 n没有缺损或缺损小的直接缝合。 n缺损大者宜进行皮肤移植。 皮肤移植 n皮片移植 简单有效。应用于基底血运良 好的创面。手背应用中厚皮片作为移植。 指腹及手掌应用全厚皮片移植。 n皮瓣移植 应用修复基底组织血运不良的创 面，对裸露的骨皮质、肌腱、关节等部位 及有重要神经血管等组织外露的创面亦较 理想。 局部皮瓣：缺损小，皮质好，感觉灵敏，不会 收缩，手术设计要求高。 n指端三角皮瓣：适用于指端损伤。 n鱼际皮瓣：手术简单，皮肤条件好，但损 伤了鱼际的皮肤。 n邻指皮瓣：应用临近手指背侧皮肤形成皮 瓣覆盖伤指的指端或指腹的皮肤缺损。较 为常用，功能恢复快，耐磨，感觉恢复快 ，供区创面植皮后对供指的功能影响不大 。 邻位皮瓣转移： n多处、较大、及有骨、关节、肌腱外露等 情况又不能应用邻近局部皮瓣转移修复者 。交臂、肩胸与腹部皮瓣。 皮管成型 n应用于单独的拇指脱套伤。 带血管蒂皮瓣移植术： n能一期转移包含皮下组织的皮肤修复创面 ，是一种就近取材、简单易行、成功率高 的方法。 带血管蒂皮瓣移植术的方法 ： n示指近节背侧岛状皮瓣：拇指及虎口中小 创面的修复。包括第一掌骨背动脉、腕背 静脉及桡神经感觉支。 n指掌侧皮瓣：应用于指端损伤。 n不含指神经的指动脉皮瓣：以示、中、环 指动脉形成的手指背侧面岛状皮瓣。皮瓣 覆盖范围包括：邻近手指、虎口、手掌及 手背部的中小范围的创面。 n前臂逆行岛状皮瓣：桡动脉皮瓣、尺动脉 皮瓣。修复手部较大的创面，但牺牲一条 重要的血管。尺动脉腕上支皮瓣。 n游离皮瓣移植：应用显微外科技术将包含 营养血管的皮瓣移植于手部，通过血管吻 合使皮瓣获得血供。供受区必须有可吻合 血管。 肌腱与神经损伤的处理 n早期修复指征：整齐的切割性损伤，创伤 不超过6小时，局部污染不严重，伤口可 一期愈合，肌腱与神经都没有缺损。不能 立即缝合，行定位缝合为二期手术提供方 便。 肌腱损伤 指屈肌腱损伤的处理 分为5区 nI区 接近肌腱止点。此区只有一条深肌腱 ，断裂后可早期修复，也可切除远端将近 端肌腱前移行肌腱止点前移术。 nII区 在手指纤维鞘管内，从鞘管起始处起 至指浅屈肌腱止点处。断裂修复后易发生 粘连，但应一期修复深浅屈肌腱。 nIII区 在手掌内。一期修复。 nIV区 在腕管内。有9条肌腱与正中神经通过，腕 管没有缓冲余地，极易发生粘连。功能重要者 缝合，单纯指浅屈肌腱断裂一期修复，浅深肌 腱及拇长屈肌腱全部断裂者修复指深屈肌腱及 拇长屈肌腱，指浅屈肌腱可切除一段以扩大腕 管，减少粘连的机会。 nV区：在前臂部。一期缝合。 指伸肌腱损伤的处理 n分5区，各肌腱损伤如有条件都应早期缝 合。 神经损伤 n指总神经和指掌侧固有神经支配指掌侧感 觉功能，正中神经返支和尺神经深支支配 手内在肌。损伤时都必须修复。 神经缝合的原则 n神经纤维束应准确对位，务使神经断 端没有扭转。 n神经外膜和束膜要精确缝合。 n瘢痕形成会影响神经的再生，故应精 细止血，防止断端有瘢痕。 神经缝合的方法 n在手术显微镜下力争采用外膜缝合及神经 束膜缝合。 手部骨折脱位的处理原则 n目的：恢复手部的灵活功能。 n原则：1、早期准确的复位和牢固的固定 。 n2、早期消灭创面，尽量减少感染与肉芽 创面的发生，以免瘢痕过多，影响功能。 n3、不固定不需要固定的手指与关节，早 期功能锻炼 腕舟骨骨折 n受伤机制，腕关节强烈背伸和桡偏。骨不 连，舟骨血运来自结节部与腰部，骨折后 影响近端血运。临床表现：鼻咽窝肿胀， 压痛，腕关节活动受限。易漏诊，需两周 后复查X光片。短臂石膏固定610周。 第一掌骨基底部骨折 n骨折位于第一掌骨基底部1cm处。近端受 拇长展肌牵拉向桡背侧移位，远端受拇长 屈肌及拇收肌牵拉向掌尺侧移位，骨折向 桡背侧成角移位。手法复位，短臂石膏固 定，制动46周。 nBennett骨折 骨折线进入关节，骨折近端 形成一小片骨折片位于尺侧，骨折远端滑 向掌侧及桡侧形成脱位。复位容易，固定 困难，容易再移位。应定时复查，必要时 手术治疗。 第二五掌骨骨折 n由于屈肌腱及骨间肌的牵拉，骨折后多呈 凸向背侧的成角畸形。在牵拉手指同时可 挤压骨折端矫正成角畸形及骨折的移位， 再用小夹板或石膏固定。两处以上的掌骨 骨折常需手术治疗。第5掌骨颈部，由于 手内在肌的作用，骨折多呈向背侧成角畸 形，复位时应该屈曲掌指关节向上顶压近 侧指骨，并在此位置上加以固定。 近节指骨骨折： n近骨折端受骨间肌的牵拉向掌侧屈曲，远 端受指总伸肌及蚓状肌的作用而趋向背伸 ，形成向掌侧成角畸形，治疗时应将伤指 屈曲，用牵引压迫法整复骨折，石膏或金 属板固定于屈曲位。 中节指骨骨折： n若在指浅屈肌腱止点近侧骨折，则骨折部 会向背侧成角畸形，若在止点远侧骨折， 则向掌侧成角。骨折向背侧成角者治疗时 应固定于伸直位，向掌侧成角者手指应固 定于半屈曲位。 远节指骨骨折： n尖端及骨干骨折多因直接暴力所致，呈横 行或粉碎性，很少有移位，用小夹板固定 即可。基底部撕脱骨折的临床表现为槌状 指畸形，治疗时将手指远指间关节固定在 过伸位，近侧指间关节固定于屈曲位。若 骨折片较大或闭合复位不佳者，可予以切 开复位克氏针固定。 关节韧带损伤及闭合脱位 n掌指关节侧副韧带损伤 以拇指较多见， 临床可见局部肿胀及压痛，关节有异常侧 方活动或偏斜畸形。对疑有侧副韧带损伤 时需要伤指过度校正应力下再摄X线片进 行比较。若系部分损伤，可用石膏或夹板 固定手指于伸直位，完全断裂时则应进行 手术修补。 指间关节侧副韧带损伤 常由戳伤或扭伤造成 ，多见于近侧指间关节，有时合并撕脱骨折 。 掌指关节脱位 向掌侧脱位最多，以拇指、示 指最多见。手指受过伸暴力，掌骨头突破掌 侧关节囊脱出。手法复位困难，以手术复位 较理想。 n指间关节脱位 较常见，多因侧方或过伸暴 力引起，直接暴力也可造成。背侧脱位最 多见。脱位常伴有指骨基底小骨片撕脱， 诊断不难。手法牵引即可复位，复位后施 行小夹板固定。指骨基底部撕脱骨折复位 不理想，可予以切开复位。 康复治疗的意义 n关节活动范围练习（range of motion