幽门螺杆菌与胃内外疾病课件

幽门螺杆菌与胃内、外疾病 一、概述 幽门螺杆菌Helcobacter Pylori （HP）是1983 年澳大利亚学者罗宾沃伦（J.Robin,Warren） 和巴里马歇尔从一个慢性活动性胃炎患者胃粘 膜活检标本中首先分离到的，两人因此而获得 了诺贝尔生理学和医学奖。目前已证实幽门螺 杆菌可导致胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃 癌的发生，世界卫生组织（）已认定幽 门螺杆菌（）感染是胃癌第一类致癌原， 因此及早根治幽门螺杆（）感染，能有效 治疗胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡，避免胃癌 的发生。 它是一种呈S形或弧形弯曲的革兰阴性 杆菌，菌体一端的鞭毛可以使细菌方便地穿 过胃粘膜而定居至胃上皮细胞 人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，人群 感染率很高，全世界人群感染率高达50%。 二、HP的感染及发病机制 幽门螺杆菌进入 人胃 菌膜表面 的尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成氨 云，并分泌酸性抑制蛋白减低胃部的pH值，以 利于自身的存活，然后借助菌体一端的鞭毛运 动穿过粘膜层。（强动力性是Hp致病的重要因 素） 达上皮表面 通过粘附素，牢牢 地与上皮细胞连接在一起。并分泌过氧化物歧 化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中 性粒细胞的杀伤作用。 HP的感染及发病机制 Hp感染使胃上皮表面pH值升高 干扰了 正常的胃酸对胃泌素的反馈作用 胃泌 素水平升高又使胃酸分泌增加 胃部的 高酸度极易使感染Hp后损伤的胃粘膜形成 溃疡。胃部的高酸度引起的十二指肠上端 胃上皮化生。 菌体分泌的细胞毒素及炎症介质，机体的 持续免疫反应等共同造成。 v人与人的直接和间接接触传播 口-口传播 粪-口传播 传染有家族聚集现象 v医源性传播 胃镜吸引阀、活检孔道及活检钳 三、幽门螺杆菌的传播方式 四、幽门螺杆菌的主要危害 幽门螺杆菌具有很强的活性与繁殖能力，是一种 严重影响公众健康的细菌。其危害有： 感染其它健康人口 破坏胃的正常结构及功能（100%） 导致胃酸减少或缺乏（25%） 增加肠道感染的机会 减少人体对铁质及维生素B12的吸收 急慢性胃炎（7090%） 发展成为消化性溃疡及溃疡综合症（17%） 发展成为胃腺癌（1%3%） 发展成为胃淋巴癌 发展成为原因不明的消化不良 1、Hp与胃炎 慢性胃炎发病率很高。有上腹不适患者的检出 率可达80以上，但过去对其病因却一直不清楚 。自发现幽门螺杆菌以后，研究证实Hp是慢性胃 炎的主要病因。Hp进入胃内后，会出现短期的急 性胃炎症状，表现为上腹疼痛、恶心、呕吐和胀气 ，以后大多转为慢性胃炎。慢性活动性胃炎病人中 Hp感染率在95以上。慢性活动性浅表性胃炎逐 渐发展可以转变为慢性萎缩性胃炎，继而加重萎缩 性胃炎并发生肠上皮化生及异型增生，成为癌前病 变。 2、Hp与消化性溃疡（PU） 大量的研究表明，Hp与消化性溃疡（PU）高度相关 。 十二指肠 溃疡（DU）：Hp感染率为95%100% 胃溃疡（GU）患者：Hp感染率为80%左右 Hp根除后溃疡的年复发率可降至10%以下， 基于上述事实，Hp在PU中无疑起重要病因作 用。且与PU的复发及顽固不愈息息相关。因而认为 Hp感染是PU特别是DU的重要致病因素 据世界卫生组织（）估计，全世界胃癌年 发病约为万人，是发病率最高的恶性肿瘤 在我国每年约万人死于胃癌，占恶性肿瘤致 死原因的第一位 医学研究发现胃癌患者的感染率显著高于未 发生胃癌者，感染可使胃癌发生的危险性增 加倍目前多数学者认为胃癌可能是 长期感染与其他因素共同作用的结果 世界卫生组织（）认定胃癌第一类致癌原 是幽门螺杆菌（），及早根治幽门螺杆（ ）感染，能有效避免胃癌的发生 3.Hp3.Hp与胃癌与胃癌 Hp感染与胃癌的关系：目前认为胃粘膜发生 癌变的过程如下：正常胃粘膜慢性活动性胃 炎慢性萎缩性胃炎肠化生及不典型增生 癌变。 长期的慢性感染会使胃癌发生的危险增加及 早根治幽门螺杆（）感染，能有效避免胃 癌的发生 4.Hp与肝病 现认为，Hp不仅影响胃，对肝也有损害。Hp最显 著的生物学特征之一是可以产生尿素酶分解尿素，在 细菌周围形成“氨云”，使血氨增加，加之Hp的肝细胞 毒作用，可加重肝损伤，诱发高血氨症及肝性脑病。 肝硬化非静脉曲张破裂出血的患者，并消化性溃疡以 及胃粘膜活动性出血的Hp感染是一个不容忽视的因素 。 Hp感染与肝纤维化的发生也有关系， 慢性肝病特别是 在肝硬化时，机体处于免疫耐受或免疫损伤状态，胃 粘膜的防御机制减退，易致Hp感染和胃粘膜糜烂出血 ，同时由于肠道菌群的改变，不利于Hp的清除，而使 Hp的感染率增高。（恶性循环） .Hp与其他疾病的关系 幽门螺杆菌在正常人群中的感染率为 60%左右,是世界上感染率最高的细菌之一, HP不仅能引起多种胃病,报道较多的有心脑 血管疾病、酒糟鼻、寻麻疹、肾病、胆石 症、儿童贫血、发育迟缓等. 总之:HP与许多疾病的关系日益受到国内外 医学界的关注,它是导致人类疾病的大敌,已 成为研究热点之一 缺铁性贫血：发病机制可能HP 与机体竞争 铁，以及HP 感染导致慢性胃炎，胃酸、胃 蛋白酶分泌减少、抗坏血酸也减少，从而 导致食物中的高价铁在胃中转化障碍影响 铁吸收有关。 ITP为一种血小板免疫性破坏引起的外周血中血小板减少的自 身免疫性疾病，其发病机制尚不完全明确。近年来研究显示 ，其发病与Hp感染关系密切，对初诊的ITP患者，建议在常 规治疗基础上，进行正规抗Hp治疗。 Hp可使宿主细胞骨架发生改变，并可嵌入上皮细胞间，使宿主 细胞的抗原性改变，Hp表面的热休克蛋白(HP54K)是CPn60的 同源物，可引起宿主自身免疫性组织损伤，Hp感染引起慢性免 疫性刺激持续作用，最终产生了抗血小板自身抗体。同时，Hp 具有和人类抗原相类似的共同抗原，导致抗体直接与血小板发 生了交叉反应。 五、诊断 一、Hp感染的诊断方法 （一）侵入性检查 基于胃镜活检,包括： 1.快速尿素酶试验(RUT) 2.胃黏膜直接涂片染色镜检 3.胃黏膜组织切片染色镜检(如WS银染、改良Giemsa染色、甲 苯胺蓝染色、免疫组化染色) 4.细菌培养 5.基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 6.免疫检测尿素酶(IRUT) （二）非侵入性检查 患者对此类检查依从性较好 1.13C或14C尿素呼气试验(UBT) 2.粪便Hp抗原检测(HpSA,依检测抗体可分为单抗和多抗两类) 3.血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测以及基因芯片和蛋白芯 片检测等, 二、可诊断为Hp现症感染: 1. 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片 染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性; 2. 13C或14C UBT阳性; 3. HpSA检测(单克隆法)阳性; 4. 血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除 后,抗体滴度在56个月后降至正常),从未治 疗者可视为现症感染。 三、Hp诊断技术的使用说明 Hp感染的诊断方法众多,各有优缺点,在使用过程中有着 不同的适应证和注意事项。参照欧洲Maastricht 共识报 告及相关文献报告,我们推荐在Hp诊断过程中遵循下列使 用说明: 1. 将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合 二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统 一,并便于操作。 2. RUT准确性90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患 者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能。 3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃 炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学 检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴 性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确诊 1吃一粒胶囊 2静坐分钟 3吹气分钟 4检测 14C呼气试验 操作步骤 14C呼气试验的原理 哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而富含 高活性尿素酶虽然尿素酶并不只是所 特有，但胃内存在尿素酶是存在的证据 ，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌，受 试者口服一粒0.75uci14C-尿素胶囊，若胃内 有HP,其丰富的尿素酶将催化迅速水解成 NH4+和H14CO3-.H14CO3-经胃粘膜进入血 液到肺，以14CO2形式呼出体外 无创 无痛 快速 准确 安全 简单 14C-尿素呼气试验 14C- UBT 14C呼吸试验的适应人群 1、消化不良初诊者： 根据病史和体检提示上消化疾病所至者，以往未作过胃镜检查，若 病史不长、年龄小于45岁（我国属胃癌病高发区，建议界限定于35 岁 ）、无报警征兆（明显恶心、呕吐、腹痛、厌食；出血、贫血、黄疸、 腹块、体重下降），可先作UBT检查HP；阳性者予根除治疗，无效时再 考虑胃镜或其它检查。这是目前国际上流行的检查治疗方案（test and treatment strateget）。 2、消化不良的复诊者： 若已作过胃镜，并明确了诊断除非考虑胃癌，作UBT即可，不必重复 胃镜。 3、胃镜检查者： 胃内镜消毒效果无可靠保证时，可用UBT替代尿素试验，活检只用 在胃癌时。 4、拒绝做胃镜检查者。 5、不能忍受做胃镜的，（小孩、老年人、心血管、高血压、气管 炎） 6、胃癌家族成员、流行病学调查、（体检） 7. 疗效跟踪 14C呼吸试验的注意事项 要求空腹或餐后两小时 若判断治疗病人是否有效，可随时做 呼吸试验，以明确用药是否有效；若判断治 疗病人是否根治，应在抗HP治疗一个月后做 呼吸试验 数值越高不代表Hp越多，胃病越严重，而是 代表Hp所产生的尿素酶活性高 孕妇和哺乳期妇女慎用 六、HP治疗 HP的根除 一、治疗的意义 1、治愈慢性胃炎的主要手段 2、治愈消化性溃疡的关键措施 3、预防胃癌发生的希望所在 4、治疗功能性消化不良的候选方案 二、适应症 2007年8月庐山会议上修改后的Hp根除适应症 Hp阳性的疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NASID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癫(ITP) 其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、 Mntrier病) 个人要求治疗 三.Hp感染的根除标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行 ： 符合下述3项之一者可判断为Hp根除: (1) 13C或14C尿素呼气试验阴性者（证据等级1b）； (2) 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者（证据等级1b）； (3) 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者 （证据等级2b） 摘自 四推荐的根除HP治疗方案 药物及剂量疗程 一线方案 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g)每天2次7 d PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g)每天2次7 d PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g）每天2次7 d B(标准剂量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g)每天2次7 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g)每天2次14 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g)每天2次14 d 二线方案 PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14 d PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14 d 幽门螺杆菌治疗常用药物 质子抑制剂或铋剂（选一种 ） 抗菌药（选两种）抗菌药（选两种） 奥美拉唑 （mg,bid） 潘妥拉唑 （mg,bid） 兰索拉唑 （mg,bid） 雷贝拉唑 （mg,bid） 枸橼酸铋钾（mg,bid） 甲硝唑 （.，bid） 阿莫西林 （.，bid） 克拉霉素 （.，bid） 呋喃唑酮 （.，bid） 左氧氟沙星（.，qid） 五. 上消化道出血时的Hp检测 推荐使用证据级别 推荐等级 消化性溃疡出血时可致活检依赖技术 如细菌培养、RUT和组织学方法出现假 阴性结果，而这些检测一旦阳性，不 需要再行验证即可确诊 1bA 溃疡出血对UBT影响很小，其敏感性与 特异性仍维持在93%以上，因此可供首 选。出血对粪抗原试验准确性的影响 尚无定论 1bA 摘自 六、在胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消 化不良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医 生的指导）。未 经 调 查 的 消 化 不 良 根据临床评估，排除胆 源性疼痛、返流、肠易 激综合征等 年龄： 警告性特征 Hp检测（当地证实 有效、准确） 阴性 阳性 内镜检查 经验治疗 （抗分泌/促动力） 失败 NUD 疾病 恰当治疗 七 常见问题解答 问：在我国成人感染的感染率高达 ，为什么平时生活中，胃病患者却没 有那么多？ 答：第一，虽然成人感染率很高，但感染