（口腔学教育课件）口腔局部麻醉及拔牙术

口腔局部麻醉 温州医科大学附属第一医院 丁熙 局部麻醉（local anesthesia)定义 ： 用局部麻醉药暂时性阻断机体一定 区域内各种神经冲动的传导（特别 是神经干和神经末梢感觉传导）， 达到该区域疼痛消失的目的。 利多卡因：又名赛洛卡因 局麻作用较普鲁卡因强2倍，维持时间长 1倍，毒性大2-3倍 通透性和弥散性较强，可用作表麻 最大剂量：成人0.4g 使用浓度：牙槽部2%,表麻4%。 一般不 作过敏试验 口腔科最常用 普鲁卡因：又名奴佛卡因 无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性 和副作用小。偶有过敏反应 通透性和弥散性差，不适用于表麻 最大剂量：成人每次为1g 血管扩张，加入肾上腺素（10-20万:1 ） 作用时间：1-2小时 使用浓度：牙槽部1%2% 丁卡因：又名潘托卡因 穿透性强，常用于表面麻醉 麻醉作用较普鲁卡因强 毒性大，一般不用于浸润麻醉 最大剂量：100mg 维持时间短 使用浓度 1-2% 布比卡因：长效药物 麻醉作用强度为Lido的4倍 维持时间长，可达5h以上 毒性大 最大剂量：0.2g 使用浓度：0.25-0.5% 碧兰麻（阿替卡因 articaine） 当今国际最新型酰胺类口腔局麻药 起效快，组织浸润性强，持续时间长 效能高，极少量可达最佳效果 安全可靠无副作用，毒性低 粘膜下浸润可完成所有牙拔除 最大剂量：5-7mg/kg/ 天，1.7ml/支 常用的局麻方法 表面麻醉 浸润麻醉 阻滞麻醉 表面麻醉 superficial anesthesia 定义：是将麻醉药物涂布或喷雾于皮肤 或粘膜表面，药物被吸收而使末梢神经 麻醉以达到痛觉消失的目的。 浸润麻醉 Infiltration anesthesia 是将局麻药液注入组织内，以阻断 用药部位神经末梢的传导，产生镇 痛的麻醉效果 阻 滞 麻 醉 Block anesthesia 是将局麻药液注射到神经干或其主 要分支附近，以阻断神经末梢传入 的刺激，使神经分布区域产生麻醉 效果 优点 麻醉区域广泛，避免多次注射 麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全 可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎 症因注射麻醉而扩散 手术区组织不变形，有利于整复手术 注意点 要掌握三叉神经的行径和分布，以及注 射标志与解剖的关系 严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及 唇、舌、牙等器官 严格检查注射针头，防止折断在组织内 回抽无血，才能注射麻醉药 上牙槽后神经阻滞麻醉 将麻药注入上颌结节后外方 麻醉上牙槽后神经 故亦称上颌结节注射法 适用于：上颌磨牙的拔除及相 应部位牙龈、粘膜和 上颌结节的手术 口内注射法 进针点:上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟 进针方向:与 合平面45度，后上方刺入 进针深度：2CM 麻醉区域：上颌第一磨牙颊侧近中根以外的 同侧上颌磨牙、牙槽突及颊侧的牙周膜、骨 膜、龈粘膜 注意点: 不宜过深，回抽。 眶下神经阻滞麻醉 将麻药注射入眶下孔或眶下管 以麻醉眶下神经及其分支 眶下孔解剖标志 眶下缘中点下方0.5-1cm处，可扪 及凹陷 。眼正视前方，瞳孔正中 向下沿线上， 瞳孔、眶下孔及颏孔在同一连线上 口外注射法 进针点：眶下孔内下方，鼻翼外侧1CM 进针方向：45度斜向上、后、外 进针深度：0.5CM 麻醉区域：同侧下睑、鼻、 眶下部、上唇及 上颌前牙、前磨牙 唇颊侧牙龈、骨膜 及牙槽骨 腭前神经阻滞麻醉 定义：将局麻药注射入腭大孔以麻 醉腭前神经，又称腭大孔注射法 适用于：上颌磨牙、双尖牙及腭部 手术 腭大孔解剖标志 8+8或7+7腭侧龈缘到腭中线中外 1/3交界处 软硬腭交界前约0.5cm 其表面覆盖的粘膜可见有小凹陷 口内注射法 进针方向：对侧下颌尖牙与第一前 磨牙之间，向后、上、外 麻醉量：0.5ml，粘膜发白 麻醉区域：同侧上颌磨牙、前磨 牙腭侧牙龈、黏骨膜及骨组织 注意点：药量过多或进针太靠后， 可麻醉腭中、后神经引起软腭、 悬雍垂麻醉造成恶心呕吐， 影响手术 鼻腭神经阻滞麻醉 定义：将麻药注入到腭前孔 （切牙孔）以麻醉鼻腭 神经 适用于：上前牙拔除及上颌 前牙部牙槽手术 切牙孔表面标志 切牙孔位于腭中线与3 3 连线交点上，表面有梭形 的腭乳头覆盖，无牙頜者 ，在牙槽突中线腭侧 0.5cm 口内注射法 进针点： 进针方向：与牙长轴垂直，深度0.5cm 麻醉量：0.5m 麻醉区域：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈 、黏骨膜及牙槽突 下牙槽神经阻滞麻醉 适用于：同侧下颌牙的拔除及下颌 骨、牙槽部手术 定义：将麻药注射到下颌孔 上方、翼下颌间隙内以麻醉 下牙槽神经，亦称下颌孔或 翼下颌注射法。最常用，也 最易失败。 注射标志 翼下颌韧带（皱襞）中点外侧0.3- 0.4cm, 颊脂垫尖： 下颌磨牙合平面上1cm 注射方法 进针点： 进针方向：与中线成45度向外后方，深度2 2.5cm，触及骨面 麻醉区域：同侧下颌骨、下颌牙及牙周膜， 下颌牙唇颊侧牙龈、黏骨膜和下唇 舌神经阻滞麻醉 舌神经与下牙槽神经自下颌神 经分出后向前下方并行，经过 翼内、外肌之间，相当于下颌 神经沟水平时，舌神经位于下 牙槽神经的前内方约1cm处 注射方法 注射点 麻醉区域:同侧舌侧牙龈、黏骨膜 、口底粘膜及舌前2/3 颊神经阻滞麻醉 注射点：退至肌层、粘膜下 麻醉区域：同侧下颌磨牙颊侧 牙龈、黏骨膜、颊部粘膜、肌 肉和皮肤 局麻并发症及防治 1. 全身 2. 局部 全身并发症 晕厥：一时的中枢缺血导致突发性、暂 时性的意识丧失，脉搏快而弱 过敏反应 中毒 防治： 立即停止注射，对症处理 局部并发症 注射区疼痛和水肿 血肿 感染 注射针折断 暂时性面瘫 牙拔除术 最基本 最常用 口腔科的基础之一 牙钳牙钳 牙挺牙挺 牙龈分离器牙龈分离器 拔牙器械拔牙器械 刮匙刮匙 骨膜分离器骨膜分离器 骨凿等骨凿等 43 适应证 龋病 牙周病 牙髓坏死 错位牙、多生牙、埋伏牙 阻生牙 乳牙滞留 治疗需要的牙（正畸、肿瘤） 病灶牙 禁忌证 急性白血病及再障 贫血（8g/l以下） 血友病， 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 凝血时间 拔牙：内科治疗、减少损伤 、输血浆 或新鲜血或成份输血，凝血时间正常， 术后止血药物抗生素 血液病血液病 术前： 心脏病、程度、代偿功能、EKG、 胸片、内科配合 血压180/100mmHg 心脏病和高血压心脏病和高血压 l3.9-6.1mmol/l之间 l160mg/dl l术前、术后抗生素3天 糖尿病糖尿病 qHR基础代谢率 甲亢危象 qHR100次/分 基础代谢率 20 甲亢甲亢 q急性期禁止(肝功能严重损害) q肝功能正常 q出凝血时间正常 q术前保肝药 、 Vit K 肝病肝病 q肾衰或急性禁忌 q足够剂量的抗生素 肾脏病肾脏病 q前后3 m 禁忌 q孕中期 保胎 q代偿性出血 禁忌 妊娠、月经期妊娠、月经期 l视具体情况而定 l急性骨髓炎患牙松动，拔出有利引流 l急性蜂窝织炎，复杂阻生牙则不拔 急性期炎症急性期炎症 l与肿瘤邻近牙不拔 l手术中一起切除 l放疗 35年 禁忌 l术前、后抗生素3天 恶性肿瘤恶性肿瘤 原 则: 56 长期用抗凝药物长期用抗凝药物 神经精神疾患神经精神疾患 拔牙的基本方法和步骤拔牙的基本方法和步骤 一、分离牙龈：一、分离牙龈： 避免牙龈撕裂，要有支点避免牙龈撕裂，要有支点 二、挺松患牙 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制 三、安放牙钳三、安放牙钳 1. 1. 选择器械选择器械 2. 2. 握持方法：手心向上握持方法：手心向上 3. 3. 钳喙与牙体长轴平行钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 4. 4. 保护保护 5. 5. 幅度幅度 频率频率 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用 四、拔除病牙 脱位方式： 牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上 5.牙脱位后 检查牙根是否完整 (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片 断根的诊断： 1. 刮牙槽窝 2. 牙槽窝复位 3. 去除过高的纵隔 、骨脊 五、拔牙创处理 4.有牙龈撕裂缝合 5.有出血倾向放置止血剂 6.放置干棉球于牙槽窝表面，咬紧 可观察1530min 1. 纱布30min 2. 2h后进食，温软为主 3. 24h内禁漱口、刷牙 4. 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复 吮吸 六、拔牙后注意事项 5. 24h内唾液中有血丝为正常，如吐出 新鲜血应就诊 12d内避免剧烈运动 5. 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素 原因：操作不当；解剖不熟悉 防治 牙拔除术的并发症 术中并发症的防治 1.牙折断 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片 2.牙槽骨损伤 常见于上颌3，下颌8 原因：牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治：正确的操作方法 松动牙固定 3.邻牙或对合牙损伤 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作；缝合 4.软组织损伤 牙龈撕裂最常见，其次为唇颊舌口底 原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定 5.下颌骨骨折 以下颌8常见 原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位 6.TMJ脱位 原因：解剖原因；窦过大；位置低 牙根位于上颌窦内 操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上 防治：及时取出 上颌窦封闭 7.牙或牙根进入上颌窦 q 从口腔创面探入深且为空腔 q 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 q 饮水使鼻腔时内有水溢出 q X线片 8.拔牙创与上颌窦相通 口腔与上颌窦相通的临床表现 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物 9.下牙槽N损伤 q 定义 q 原因：局部性；全身性 q 全身性血液系统疾病，术前严格检查 术后并发症 1.拔牙后出血 q 局部性：最常见 q 残留肉芽或异物 q 软组织损伤 q 血块保护不当 q 感染，继发性出血 q 偶见血管瘤 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药