CSCO膀胱癌诊疗指南2025版

CSCO膀胱癌诊疗指南(2025版）一、诊断与分期（一）流行病学与危险因素膀胱癌是我国泌尿生殖系统第二常见恶性肿瘤，根据2022年中国国家癌症中心发布数据，我国年新发膀胱癌约8.86万例，年死亡约4.37万例，男性发病率约为女性的3.3倍，发病高峰年龄为50~70岁。约90%以上膀胱癌为尿路上皮癌，其余为鳞癌、腺癌、小细胞癌等特殊病理类型。初诊膀胱癌中，约70%~75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），25%~30%为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）；NMIBC经治疗后仍有50%~70%复发，10%~30%进展为肌层浸润或转移性疾病，整体膀胱癌5年相对生存率约为58%。主要危险因素包括：①吸烟：最明确的危险因素，30%~50%膀胱癌发病与吸烟相关，吸烟者发病风险是不吸烟者的2~4倍，风险与吸烟量、吸烟时长正相关；②职业暴露：长期接触芳香胺类化合物（染料、橡胶、皮革、油漆等行业），15%~20%膀胱癌与职业暴露相关；③局部慢性刺激：膀胱结石、长期留置导尿管、血吸虫感染、慢性膀胱炎等长期刺激可诱发鳞癌等病理类型；④治疗相关因素：环磷酰胺、异环磷酰胺化疗，盆腔放疗可使膀胱癌发病风险升高2~4倍；⑤遗传因素：有膀胱癌家族史者发病风险升高2~3倍。（二）临床表现1.80%~90%的初发患者以无痛性全程肉眼血尿为首发症状，部分患者表现为无症状镜下血尿；2.膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）多见于膀胱原位癌、浸润性膀胱癌或多发广泛肿瘤，部分原位癌患者可表现为顽固性膀胱刺激征；3.晚期患者可出现腰骶部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、体重下降、贫血等症状，肿瘤侵犯输尿管口可引起肾积水、肾功能不全。（三）诊断检查与分期分层1.推荐检查等级：①I级推荐：尿常规+尿沉渣细胞学检查；软性膀胱镜检查+肿瘤活检；CT尿路造影（CTU）：对膀胱肿瘤诊断敏感性约90%~95%，可同时评估上尿路情况、肿瘤浸润深度、盆腔淋巴结转移状态，是术前分期的首选影像学检查；诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：同时满足诊断与初始治疗，标本必须包含膀胱肌层以明确分期；②II级推荐：尿荧光原位杂交（FISH）检测；尿DNA甲基化检测（如Septin9基因甲基化）；多参数磁共振成像（mpMRI）：对T2期以上肿瘤分期准确性可达80%~85%，优于CTU，推荐用于CTU造影剂过敏、需进一步精准分期的患者；腹部超声：用于初筛及随访。2.分期标准：采用AJCC第8版膀胱癌TNM分期系统：T分期：Ta非浸润性乳头状癌，Tis原位癌，T1肿瘤侵犯上皮下结缔组织，T2肿瘤侵犯膀胱肌层（T2a浅肌层、T2b深肌层），T3肿瘤侵犯膀胱周围组织，T4肿瘤侵犯邻近器官（T4a侵犯前列腺/子宫/阴道，T4b侵犯盆壁/腹壁）；N分期：N0无区域淋巴结转移，N1单个盆腔淋巴结转移，N2多个盆腔淋巴结转移，N3髂总淋巴结转移；M分期：M0无远处转移，M1远处转移。3.NMIBC危险分层：根据复发、进展风险分为4层：①低危：同时满足原发、单发、Ta、低级别（G1）、直径<3cm、无原位癌（CIS）；5年复发率约30%，进展率<5%；②中危：介于低危和高危之间；5年复发率40%~60%，进展率5%~15%；③高危：满足任意一项：T1期、高级别（G3）、多发、直径>3cm、Ta低级别多发/直径>3cm、合并CIS；5年复发率60%~90%，进展率20%~30%；④极高危：满足任意一项：T1高级别合并CIS、T1高级别复发/多发、T1高级别合并淋巴血管浸润/前列腺尿道受累；5年进展率>30%，疾病特异性死亡率>25%。（四）生物标志物检测对于计划接受系统治疗的MIBC、局部晚期/转移性膀胱癌，推荐检测生物标志物指导治疗选择：①I级推荐：PD-L1表达检测（采用CPS评分体系），证据级别1A；②II级推荐：HER2蛋白免疫组化检测+FISH扩增检测；FGFR2/3基因点突变/融合检测；肿瘤突变负荷（TMB）检测，证据级别2A；③III级推荐：全外显子测序用于探索性治疗选择，证据级别3。二、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗治疗原则：以手术切除为主，辅助膀胱灌注治疗降低复发进展风险，根据危险分层选择治疗方案：（一）手术治疗1.I级推荐：诊断性TURBT，完整切除肿瘤，标本必须包含膀胱肌层保证分期准确性；以下情况推荐首次TURBT术后2~6周行二次TURBT：①首次TURBT标本未检测到膀胱肌层；②T1期肿瘤；③高级别/大体积/多发肿瘤；④首次切除不彻底，证据级别1A；2.II级推荐：多发浅表肿瘤无法经尿道切除者，可考虑开放手术，证据级别2B。（二）分层治疗推荐1.低危NMIBC：①I级推荐：TURBT术后24小时内即刻膀胱灌注化疗（表柔比星50mg/吡柔比星30~50mg/丝裂霉素20~40mg），术后定期随访，无需维持灌注，证据级别1A；②III级推荐：维持膀胱灌注化疗，证据级别2B。2.中危NMIBC：①I级推荐：TURBT±二次TURBT+卡介苗（BCG）维持灌注1~3年，BCG降低复发风险效果优于膀胱灌注化疗，证据级别1A；②II级推荐：TURBT±二次TURBT+膀胱化疗药物维持灌注1年，适用于BCG不可及时，证据级别2A；③III级推荐：PD-1抑制剂膀胱灌注治疗，证据级别2B。3.高危NMIBC：①I级推荐：TURBT±二次TURBT+BCG维持灌注3年；BCG灌注失败（定义：完成至少6周诱导灌注+1周期维持灌注后12个月内复发/进展，或残留高级别肿瘤）患者行根治性膀胱切除术（RC），证据级别1A；②II级推荐：BCG不耐受/拒绝根治性手术者，予PD-1抑制剂静脉/膀胱灌注治疗，证据级别2A；③III级推荐：光动力治疗（PDT），证据级别2B。4.极高危NMIBC：①I级推荐：RC+盆腔淋巴结清扫（PLND），极高危患者进展风险高，根治性手术可显著延长生存，证据级别1A；②II级推荐：强烈要求保留膀胱且无保膀胱禁忌者，经严格筛选后予BCG联合PD-1抑制剂治疗，密切随访，证据级别2A；③III级推荐：PD-1抑制剂单药治疗，证据级别2B。三、肌层浸润性膀胱癌（MIBC，cT2-T4aN0M0）治疗治疗原则：根据患者身体状态、保膀胱意愿选择根治性手术或保膀胱综合治疗，围术期联合新辅助/辅助治疗提高生存获益。（一）围术期治疗推荐1.新辅助治疗（RC术前）：①顺铂适合者（ECOG评分0~1，eGFR≥60ml/min）：I级推荐：顺铂+吉西他滨新辅助化疗3周期，后续行RC，可提高5年总生存率8%~10%，降低复发风险17%，证据级别1A；II级推荐：顺铂+吉西他滨联合PD-1抑制剂新辅助治疗，证据级别2A；②顺铂不适合者（eGFR<60ml/min或顺铂禁忌症）：I级推荐：卡铂+吉西他滨联合PD-1抑制剂新辅助治疗，后续行RC，证据级别2A；II级推荐：PD-1抑制剂单药新辅助治疗，后续行RC，证据级别2B。2.辅助治疗（RC术后）：适应症：pT2期以上、pN+、切缘阴性的MIBC；①顺铂适合者：I级推荐：顺铂为基础辅助化疗+PD-1抑制剂辅助治疗，证据级别1A；II级推荐：顺铂为基础辅助化疗，证据级别1A；②顺铂不适合者：I级推荐：PD-1抑制剂辅助治疗（纳武利尤单抗/帕博利珠单抗），CheckMate274研究显示，对比安慰剂，纳武利尤单抗可延长中位DFS21.0个月vs10.9个月，降低复发风险30%，无论PD-L1表达均获益，证据级别1A；II级推荐：卡铂为基础联合化疗，证据级别2A。（二）局部治疗推荐1.根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫（RC+PLND）：①I级推荐：所有适合手术的MIBC、极高危NMIBC，RC+PLND为标准治疗，证据级别1A；PLND推荐标准清扫范围：闭孔、髂内、髂外、髂总下段、骶前淋巴结；T2期以上肿瘤推荐扩大清扫至腹主动脉分叉水平，可提高分期准确性，降低区域复发风险；②尿流改道推荐：I级推荐：原位回肠新膀胱（适合尿道切缘阴性、无尿道狭窄、肾功能正常、能依从自主排尿管理的患者）、回肠通道术，根据患者情况选择；II级推荐：输尿管皮肤造口术，适合一般情况差、无法耐受肠道手术的患者，证据级别2A。2.保膀胱综合治疗：①适应症：强烈要求保留膀胱，同时满足：肿瘤单发、直径<5cm、未侵犯膀胱颈/尿道、无广泛CIS、无肾积水、最大程度TURBT可完全切除肿瘤、身体状态可耐受放化疗；②I级推荐：最大程度TURBT+同步根治性放化疗（盆腔放疗剂量64~66Gy，同步顺铂为基础化疗），5年总生存率可达50%~60%，与根治性手术无显著差异，证据级别1A；II级推荐：同步放化疗后PD-1抑制剂巩固治疗，证据级别2A；③保膀胱治疗后需每3个月密切随访，若出现复发/进展及时行挽救性RC。四、局部晚期不可切除/转移性尿路上皮癌治疗治疗原则：以系统治疗为主，联合局部治疗改善症状、延长生存。（一）一线治疗推荐1.顺铂适合者（ECOG0~1，eGFR≥60ml/min）：①I级推荐：吉西他滨+顺铂+帕博利珠单抗，KEYNOTE-921研究显示该方案对比单纯化疗，中位OS17.2个月vs14.3个月，降低死亡风险19%，无论PD-L1表达均获益，证据级别1A；②II级推荐：吉西他滨+顺铂，证据级别1A；吉西他滨+卡铂+PD-1抑制剂，证据级别2A；③III级推荐：MVAC（甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂）方案，副作用大，仅用于选择性年轻患者，证据级别2A。2.顺铂不适合者（ECOG0~1，eGFR<60ml/min或顺铂禁忌症）：①I级推荐：吉西他滨+卡铂联合PD-1抑制剂，证据级别1A；②II级推荐：PD-L1CPS≥10者，PD-1抑制剂单药治疗，中位OS可达18个月以上，证据级别1A；PD-L1CPS<10者，PD-1抑制剂单药治疗，证据级别2A。3.年老体弱ECOG≥2无法耐受联合治疗者：I级推荐最佳支持治疗，II级推荐PD-1抑制剂单药治疗，证据级别2B。（二）二线及后线治疗推荐一线治疗进展后，根据治疗史、生物标志物状态选择：1.I级推荐：①无论HER2状态：戈沙妥珠单抗（Trop-2ADC），TROPHY研究显示用于铂类+免疫治疗进展后患者，ORR26.5%，中位OS10.9个月，证据级别1A；②HER2阳性（IHC2+/FISH+或IHC3+）：维迪西妥单抗（HER2ADC），RC48-C01研究显示ORR46.7%，中位OS16.7个月，国内已获批适应症，证据级别1A；③一线未接受过免疫治疗：帕博利珠单抗/纳武利尤单抗单药治疗，KEYNOTE-045研究显示对比化疗，中位OS10.3个月vs7.4个月，降低死亡风险27%，证据级别1A。2.II级推荐：①FGFR2/3突变/融合阳性：厄达替尼，BLC2001研究显示ORR40%，中位OS13.8个月，证据级别2A；②HER2阳性：恩美曲妥珠单抗，证据级别2A；③无法接受ADC/免疫治疗者：多西他赛/紫杉醇/吉西他滨单药化疗，证据级别2A。3.III级推荐：Nectin-4ADC恩福妥单抗维多汀（国内未获批）、参加临床试验，证据级别2B。（三）转移灶与对症处理1.膀胱大出血：无法手术者，I级推荐膀胱动脉栓塞治疗，II级推荐膀胱内PDT灌注止血，证据级别2B；2.骨转移：I级推荐骨改良药物（地舒单抗/唑来膦酸），疼痛明显者予局部姑息放疗，孤立骨转移可考虑手术切除，证据级别1A；3.孤立远处转移灶：局限转移灶可予根治性手术切除或SBRT，可延长长期生存，证据级别2A；4.脑转移：孤立转移灶予手术/SBRT，多发转移予全脑放疗联合全身治疗，证据级别2A。五、特殊类型膀胱癌诊疗1.膀胱原位癌（CIS）：属于高危NMIBC，I级推荐BCG全剂量灌注3年，足疗程灌注后未缓解/复发者推荐RC，证据级别1A；不耐受BCG者推荐PD-1抑制剂治疗，证据级别2A。2.膀胱鳞癌：多与长期膀胱结石、慢性炎症刺激相关，侵袭性强，放化疗不敏感，I级推荐RC+PLND，证据级别1A；不可切除者予姑息放化疗联合免疫治疗，证据级别2A。3.膀胱腺癌：分为原发膀胱腺癌和脐尿管腺癌，I级推荐RC+PLND，脐尿管腺癌需扩大切除受累腹壁，证据级别1A；辅助化疗推荐吉西他滨联合顺铂方案，证据级别2A。4.膀胱小细胞癌：神经内分泌肿瘤，早期即可转移，I级推荐：局限期予EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗联合局部RC/根治性放疗，广泛期予EP方案化疗联合PD-1抑制剂，证据级别2A。六、随访（一）NMIBC随访1.低危：术后2年内每6个月行膀胱镜检查+尿细胞学，每年行CTU检查；2年后无复发者每年1次膀胱镜，每2年1次CTU，持续至术后5年，5年后可停止规律随访；2.中高危：术后2年内每3个月行膀胱镜检查+尿细胞学，每6个月行CTU检查；术后2~