循证医学与治疗指南的价值课件

循证医学与治疗指南的 价 值 1 随着现代医学及医药市场的发 展，各种疾病的诊治方法越来越多 。就“LUTS”及BPH而言也是如此 ，其治疗方法就包括手术疗法，微 侵袭性技术及药物几大类治疗方式 。 2 BPH传统治疗法 及 其它可供选择的治疗 3 手术与器械治疗 TURP 开放手术 TUIP 激光 TUVP 球囊扩张 TUNA 前列腺支架 TUMT（低/高能 ） 高温治疗 HIFU 4 保 守 治 疗 观察、等待 药物治疗 植物药疗法 受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 其它 5 对LUTS及BPH有如此众多不 同方法的原因何在？ 对下列问题不能很好回答： 疗效的持久性 复发的发生率 需再次治疗的可能性 长期治疗的经济代价 6 对LUTS及BPH的治疗目的， 不是暂时缓解症状及改善尿流动力 学 指标，而且应当改变疾病本身的 自然病程，降低或避免其进行性发 展（如急性尿潴留，手术干预的必 要等），而且还应有很好的卫生经 济学效益。 7 对LUTS及BPH的患者， 选择恰当的治疗方法已成为 一个艰巨的任务。 8 诊断与治疗决策的方式 传统决策方式 根据循证医学（EBM）决策方式 9 作出决定诊治的传统方法 根据医生个人经验 专家会诊及向同行咨询 请教医药公司的代表 学术会议信息 从书本、杂志了解最新进展 10 医学知识增加迅速 全世界 各种医学刊物 超过 25,000 ！ 11 为了使知识跟上时代的发展 你必须 一年365天 每天阅读 19篇 医学文献 ！ 12 EBM 现代医学决策的最重要工具是 循证医学(Evidence-Based Medicine) 13 EBM的定义 通过审慎地鉴别、评价及 应用相关信息，以便作出医学 决策的实践活动。 14 实施EBM的步骤 提出准确的需回答的问题 寻找回答上述问题可靠及重要的最好的 外部证据 在临床实践中（对病人）应用可靠及重 要的证据 对你自己在EBM实践中的表现进行评估 15 EBM实践中最常提出的问题 治疗效果 安全性 可能出现的副作用（耐受性） 价效问题 16 证 据 来 源 应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CDROM资料（比如MEDLINE ） 互联网 相关搜索器 MEDLINE EMBASE 美国国家医学图书馆 COCHRANE资料 循证医学相关刊物 循证医学杂志 ACP杂志俱乐部 17 EBM实践中证据的强度标准 多个设计良好随机临床试验的系统回顾 单个设计较好，样本适当的随机对照试验 设计较好的试验，如非随机试验，群体研究 按时间次序或配对病例对照研究 两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究 权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报 告 18 循 证 医 学 不仅仅局限于 随机研究和荟萃数据 的分析 ！ 19 然 而 随机研究特别是对多个随机研究 的系统回顾（荟萃分析），能提供给 我们许多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成判断治疗 方案好坏的金标准！ 例如，PLESS研究被认为是BPH 治疗性研究的金标准。 20 循 证 指 南 是循证医学 最纯粹的应用 ！ 21 指南的实施 应结合 l 最好的客观证据 l 个人经验及专长 l 病人意愿 提供给病人尽可能好的诊断和治疗 22 个人临床经验及专长 临床医生 通过临床实践获得的 熟练技能及判断能力 23 外 部 临 床 依 据 外部临床依据可以使临床医生获 得知识，但不能替代个人的临床经验 。 正是临床经验可以判定:外部依 据是否适用于具体的人；如果适用， 如何将外部临床依据与临床决定相结 合。 24 临床实践指南 临床实践指南是（应该是）作为 使用者的向导将最好的外部依据和 其他相关知识相结合，有助于使用 者对某一特定的健康问题作出决定 的一种陈述。 25 正确的指南 并非告诉您应该作何决定，而是给 出各种可能的方案，提供各种证据，以 便加上您的个人经验和病人的愿意，来 帮助你作出最符合病人利益的决定。 26 指 南 是 ： 在迅速发展的医学领域帮助并提供现代 医学的方向和标准 有益于病人 为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提供 有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助 27 指 南 不 是 ： 法律 严格的规则 干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践 减少费用的工具 不是”食谱医学“ 28 建立LUTS和BPH治疗指南的 原 因 人口老龄化 治疗方法中不能解释的变数 治疗费用昂贵 各种治疗方法的不断发展和 推广 29 文献中的证据等级 支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数 100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数 100人（ MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数30ml时（治疗前 需对可能存在的膀胱出口梗阻 作出诊断），5还原酶抑制剂 治疗BPS更有效 41 医生的决定一定是正确的？ 如今这种观念受到挑战 尽管许多决定是正确的，但有些可能有 错误，需要一个精确的机制来决定 医生的许多决定是武断、易变、 不合理 的解释 这种武断对某些病人来说意味着不是最 理想的或是有害的处理 42 循 证 医 学 应用简单的在医学文献中寻找相关信 息来阐明特殊临床问题的过程 科学原理和常识判断信息的价值 应用信息解释临床问题 43 病 人 谁在 循证医学是指导下 接受治疗 谁就能得到 良好的治疗 44 医 师 谁能对他掌握的知识不断 更新他就能在临床实践中有良 好表现 45 任何外部证据必须与个人的 临床经验相结合，才能决定怎样 对每一个具体病人进行治疗。 46 我们要时刻将每个病人视为 独立的个体。并用最先进的理论 指导治疗作为首要目标，这样指 南就不会（不应该）被认为是一 种有妨碍的官僚形式。 47 循 证 医 学 l乐观：1/3病人的治疗与现代医学研 究的结果相一致 l悲观：只有1/10（！）病人的治疗 与现代医学研究的结果相一致 48 有关非那雄胺的临床研究 研究 SCARP PROSPECT PROWESS 非那雄胺的尿流动力学研 究 PLESS 5年临床研究的经验 北美非那雄胺研究 斯堪的那维亚开放延