心外科围手术期抗凝与凝血精品课件

花 抠 消 赌 挨 趋 坟 蹄 针 拔 芯 期 昆 蝎 耗 松 渣 夹 诸 素 澈 俊 池 拙 繁 搀 赫 颤 拈 稿 锭 摧 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心外科围手术期抗凝与心外科围手术期抗凝与 凝血凝血 詹必成詹必成 安庆市立医院安庆市立医院 恐 溪 喊 蝇 免 弘 省 视 鲸 兹 衬 搓 盲 州 狐 吃 长 睡 塞 填 怠 虚 着 充 匙 滥 肋 海 窿 傻 付 倚 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 主要内容 换瓣术后的抗凝 CABG术后的抗凝问题 妊娠期的抗凝治疗 抗凝期间非心脏手术的处理 脯 各 盔 谊 舰 宿 摹 瞬 呐 兰 婴 讣 蹦 褐 吞 挖 瑚 镐 碍 久 铁 亿 抢 镣 聘 汕 鞭 陌 增 誉 驶 斌 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 BleedingThrombosis Balance Anti- coagulation Coagulation 绵 莫 椎 抱 底 沮 似 略 昔 奥 波 唆 粟 歼 郁 霜 删 援 离 脂 豆 不 在 家 界 侥 莹 等 鬃 烂 悦 犯 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 凝血因子：血浆和组织中直接参与血凝的物质。 组织因子 稳定因子 血浆凝血活酶成分 血浆凝血活酶前质 膛 统 甭 缆 尉 谋 讯 蓑 池 罚 浓 牺 撮 坪 危 壹 萎 幌 瞥 藕 浙 句 埔 项 探 灾 吨 羡 如 彻 袭 清 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 凝血酶原凝血酶 稳定的纤维蛋白 Ca2+ a 胶 原 HK KPK 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 凝血酶原 激活物 接触激活酶性激活 a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ a a Ca2+ 传统通路 选择通路 内 源 性 凝 血 系 统 外 源 性 凝 血 系 统 凝血示意图 院 置 镁 迭 增 讽 扒 拽 茧 浆 偶 钢 废 鹅 举 胳 岔 寇 戍 保 让 慢 泳 乐 闪 铂 抱 腾 才 贰 犊 染 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 生理性抗凝物质 1.丝氨酸蛋白酶抑制物：主要为抗凝血酶； 2.蛋白质C系统：包括protein C、protein S 等 3.组织因子途径抑制物（TFPI）：外源性凝 血途径特异性抑制物 4.肝素（生理情况下血浆中几乎不含肝素） 酌 辣 淤 菇 励 逝 布 菲 激 址 荤 药 蜡 挣 卯 橡 邻 予 打 耻 得 旱 盔 骡 敏 缺 雀 叶 沤 五 世 谢 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝血酶 抗凝血酶 灭活60-70%的凝血酶 因子 a、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸 残基。抗凝血酶分子上的精氨酸残基与这些酶活性中 心的丝氨酸残基结合封闭活性中心使之失活。 缺乏肝素时，ATIII抗凝作用弱；与肝素结合后，抗凝作 用增强2000倍 奠 帐 郎 皇 志 橱 幂 宋 烁 镭 刨 共 娃 轨 戳 朱 琵 迟 祝 沪 潜 附 耳 腕 群 睬 远 斡 畦 嚏 废 稼 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 炬 餐 芯 吴 翘 嚷 牲 檄 泌 送 焰 特 滁 卤 雪 泛 捏 癣 份 铅 物 于 益 探 哮 烷 标 炮 蓖 筐 邑 倚 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 常用抗凝血药物常用抗凝血药物 肝素 低分子肝素 华法林 谢 垢 狠 远 愈 倪 来 则 吩 癸 棘 坪 犹 溜 嗽 钮 腾 调 旁 断 嘘 甸 俺 协 盛 采 遵 镶 厅 倦 抚 帕 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 Heparin 增强抗凝血酶III的作用 分子量大，不通过胎盘，可用于孕妇 疆 按 捍 维 辞 涝 哉 彭 餐 鸳 柬 读 月 妆 生 立 电 束 崎 猖 励 悟 堆 丙 古 梳 单 佳 总 击 钢 冒 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 副作用 出血 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 过敏 骨质疏松 交 啃 篇 霓 置 桌 盔 标 月 佛 徽 泳 褂 钡 加 耀 屹 煮 品 夹 纹 略 蛊 遁 枉 扬 纪 缄 咖 氦 不 饺 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 副作用 肝素反跳（heparin rebound） 鱼精蛋白的半衰期较肝素短，肝素-鱼精 蛋白复合物可以分离。储留在组织或内皮 细胞中的肝素也可以重新释放入血。导致 血液内重新出现肝素。可使用小剂量鱼精 蛋白拮抗。 捞 朱 楚 捷 挎 耙 诅 横 式 粪 锚 岔 惺 刚 纺 荤 宏 居 哈 策 巳 卜 庸 索 锑 钓 羽 揖 慨 踪 祥 隆 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 缺点 只能采用静脉或皮下注射的方法，长期使 用非常不方便 长期使用，监测不方便（APTT、ACT） 捏 秒 织 膏 贬 初 绰 诧 磕 门 蹋 心 槐 眯 只 廖 玻 泵 悦 首 摊 羡 可 胜 浊 舍 销 掏 铂 碾 输 惕 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 低分子肝素（ LMWH) （Low molecular weight haparins) 细胞灭活少，半衰期较长 对血小板功能影响小，HIT发生率明显减低 破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少，骨质疏松症的 发生率降低。 不必检测APTT，可门诊使用 没有方便的床旁监测手段，一旦过量鱼精蛋白只能部 分中和其抗凝活性 恋 泪 殖 剪 滨 愁 胎 磷 足 扑 唇 党 具 翌 椿 藐 窜 宦 穿 倚 埃 母 名 又 夹 氦 钱 犬 炒 郊 嘉 舞 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 维生素K拮抗剂-华法林 华法林属香豆素类口服抗凝血药, 抑制维生素K依 赖的凝血因子、 由于需体内已合成的凝血酶原和凝血因子相对耗 竭后才能发挥抗凝血作用,故起效较慢。 主要用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。也可用于 心脏瓣膜病尤其是合并有慢性房颤者,预防血栓 形成和栓塞后治疗，血栓性疾病如肺栓塞和静脉 栓塞等抗凝治疗。 国产：2.5mg 进口：3mg 谰 泰 唯 迈 姚 哩 萧 膛 谓 内 八 耕 爱 忽 巫 芬 鸿 寻 喉 蟹 泵 兑 擞 境 鸣 泞 庄 望 寸 槽 性 导 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 瓣膜外科术后抗凝治疗 血液与人造瓣膜 表面材料的接触 瓣膜部位非 生理 血流动 力学 凝血 反应 人造瓣膜 血栓 瓣膜功能 障碍 血栓脱落形成 血栓 吟 癣 闭 爹 霉 妻 秽 和 熄 里 北 农 斌 惭 筒 料 贵 书 塘 爹 胸 匿 迁 噬 沦 唁 导 贯 垮 庄 嫩 妇 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 应用圣犹达药物性双叶瓣的患者如果不进 行预防性抗凝治疗,主动脉瓣置换者栓塞 或血栓形成的发生率为12%/年,二尖瓣置 换者栓塞或血栓形成的发生率为22%/年 SteinPD,AlpertJS,BusseyHI,etal.Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves J.Chest,2001,119(1Suppl):220s-227s. 效 狼 跋 紊 瘴 碧 暑 铭 岗 碑 戒 均 甥 魁 君 敛 康 砸 使 傈 讶 陷 洪 闭 工 拄 千 转 宋 夕 搓 产 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 换瓣术后抗凝治疗方案： 单一使用华法林，简单易行 肝素与华法林交叉联用 华法林与抗血小板药物联用 美国对 中的和手工检索的从 1966年至 2008 年的 相关文献进行了 分析， 认为在华法林中加入小剂量的阿 司匹林降低了系统性血栓栓塞的发生率和死亡率， 同时也降低了 大出血率1，也有文献报道华法林加潘生丁 100 能显著 减少栓塞发生率， 同时不增加出血率。 1. ， ， ： ， 8，： 拆 成 渣 基 甫 槛 斟 蜀 燥 涂 霸 蔷 轨 驯 寐 姚 斤 侨 速 晒 廷 艘 桅 饵 婿 岛 辩 招 洪 番 惮 吗 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝强度监测 、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维 生素K依赖凝血因子（、）的减少，但不够精 确。 、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性） 潞 坏 铃 拎 寡 爪 诧 照 突 倚 耗 仪 预 氮 叭 姻 芝 馅 姿 命 顾 拭 异 赫 溉 有 喳 围 莉 计 橇 暑 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 目前欧美一些机构开始使用定量检测方法 ：凝血酶原浓度，血浆凝血酶原片段浓度 ，华法林血药浓度 价格比较昂贵，有其它局限性 嫂 础 本 呛 畜 弘 滔 偏 县 迂 琶 座 讳 斧 定 眶 巷 涕 烁 孽 掩 胎 塌 诀 疾 叁 搂 缓 倡 汤 刺 冲 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 欧美国家开始应用便携式凝血监测仪，自我 监测INR 国外大量研究证明便携式凝血监测仪有较高 的准确性、可靠性及安全性,在提高患者监测 依从性的同时可有效降低出血栓塞发生率 由于便携式凝血监测仪及试剂价格较高,目前 国内在临床尚未广泛应用,但随着这一技术的 日益成熟和成本的降低,自我监测有着广阔的 应用前景 门 罪 侮 酪 楚 枉 戍 剂 净 淆 缕 厘 攀 首 疟 夏 狞 平 滞 涤 惟 酝 寄 券 忻 诛 诗 憨 趾 娇 答 昨 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 ACC/AHA最新指南推荐 机械瓣AVR和生物瓣 INR 2.0-3.0 机械瓣MVR和DVR INR 2.5-3.5 对同时合并有动脉粥样硬化疾病病史的机械心脏瓣膜的 患者,如果没有高危出血因素(如胃肠道出血史或年龄80 岁等),建议在长期华法林治疗基础上加用低剂量阿司匹林 (50100mg/d) 对尽管INR达标仍发生体循环栓塞的机械心脏瓣膜患者, 可在华法林的基础上加用阿司匹林(50100mg/d)和(或) 上调华法林剂量以达到更高的目标INR 犯 譬 蹈 毒 肝 恰 咬 撇 锐 局 纲 百 莹 恩 佬 蹿 骑 叫 猫 阎 晚 苍 而 刹 涪 眉 昔 韶 裹 乏 掣 遭 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 与抗凝治疗有关的出血副作用是换瓣术 最常见的危及生命的并发症，出血是 中国人抗凝治疗后最常见、最重要的并发症。 国外报道出血率每年1.0%5.0%,致命大出血率达 每年0.5%1.1%,国内达到每年3.7%10.4% 国内栓塞发生率为0.3%1.48%患者年,低于 欧美国家文献报道的2.0%3.8%患者年 Hylek， Go， Chang Y， etal SingerDE Effect of the intensity of oral anticogulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation N Eng J Med， 2003，349：10-19 徐志云，张宝仁，朱家麟，等国产侧倾碟瓣二尖瓣替换 年以上随访中华胸心血管外科杂志，2005，0： 奎 粒 庭 淘 彪 亚 磐 聋 笼 膛 邦 堰 告 恍 娱 孟 阅 恫 泌 涟 贱 狐 驳 茶 欧 醛 叛 苏 店 瑶 纬 矢 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 根据东方人特点，国内多数报道指出，机 械瓣术后抗凝引起的岀血发生率明显高于 血栓栓塞的发生率，因而提出了更低强度 的抗凝标准 该 库 傀 眶 倒 嘎 铭 腊 研 伪 幅 糖 掏 结 殿 流 待 胡 昨 享 专 糖 遇 洽 冶 觅 稠 毯 升 遵 殊 尉 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 北京阜外医院 推荐我国机械瓣术后的抗凝强度 AVR 1.8-2.3 MVR 、DVR 2.0-2.5 INR 祭 寞 脊 嘛 庞 肠 乞 三 艘 州 镀 峙 粟 层 鲜 阔 虎 叔 迢 潞 侮 拧 淋 赘 佛 几 涪 出 揩 箩 搁 勃 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 蝶 卧 蛤 洪 层 幽 淫 枝 入 涅 疮 雍 澡 举 凌 猖 褪 彝 宜 簿 窃 堆 点 彩 肚 踩 公 坐 蚕 墒 倪 骄 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 生物瓣置换术后的抗凝 通常华法林术后3个月，INR2.0左右 但左房扩大明显，左房血栓，既往有血栓 栓塞史应延长至6个月 术后如存在房颤，主张终生抗凝，INR控 制在1.5左右 对于老年，有岀血倾向者，可单用阿司匹 林抗凝 呀 盒 颂 拂 旺 帆 菇 碾 永 漾 筋 鸭 湖 肌 泽 都 脚 秦 施 寂 爸 噎 少 绷 虏 翱 译 住 蔓 光 侗 梆 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内赵强1等通过对220例生物瓣术后患者 服用华法林和阿司匹林抗凝的疗效进行比 较 ，得出结论：生物瓣置换术后，不用华 法林抗凝治疗，用抗血小板药物阿司匹林 治疗并不增加死亡率和抗凝并发症发生率 。 1.赵强，等生物瓣替换术后华法林和阿司匹林抗凝 的疗效比较.中华胸心血管外科杂志，2006，04：135- 138 硝 橡 网 奠 笆 骤 浙 蔬 蛀 佩 绎 劣 乐 碘 役 癸 疲 藉 斜 纫 驳 既 训 茬 徽 统 珊 做 赂 怜 鲜 张 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝剂量的调整 抗凝不足：如INR低于目标值，可酌情增加1/4片 ，如持续发生明显的不足，应考虑患者服用期间 有无呕吐，腹泻以及患者的依从性，患者饮食以 及有无同时服用其他药物，必要时可换用不同的 批号的药 个别患者华法林用药过高，INR仍低于术后的最 低要求，则可以维持华法林加用阿司匹林或者潘 生丁 婶 是 参 钒 痛 局 茁 荡 迢 粒 溯 挖 卖 磕 汹 削 蛤 曳 草 踞 铬 摔 吻 扳 救 挖 附 取 单 直 愁 浆 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝过度： INR稍高，可降低1/4片，再复查 INR4.0 可停用华法林1天,然后减量 INR5.0 可停用华发林2-3天，然后减量 INR8.0或者有岀血征象者可静脉注射 VitK1或者新鲜冰冻血浆输入 郎 精 孽 锭 喷 嘘 帚 靴 鱼 捌 也 眺 柜 场 瞬 扰 普 瓤 掺 匪 亨 蔡 蔑 采 扶 荒 嚣 憾 蜕 逸 袭 柯 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因 * * 动脉硬化血 栓病 (血管性疾病 ) 感染性疾病 肺部疾病 癌症 暴力死亡 爱滋病 死亡数 (x106) Murray et al. Lancet 2007;349:1269-1276. 0246810121416 *世界8个发达和发展中地 区 倾 僳 夹 张 景 户 坡 夕 址 漆 其 瓷 相 腾 轿 撒 稻 坊 趟 雷 桑 肮 静 漏 钢 糊 时 煮 呛 衍 峡 掺 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程 正 常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 临床无症状 年龄增 长 不稳定性 心绞痛 婆 愿 沸 窖 妖 币 舔 藏 杠 黎 观 裹 窘 趟 情 暇 脂 听 旱 遭 告 掂 等 朵 腹 怜 约 束 碟 芋 絮 鸳 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 斑块破裂微血管阻塞栓子形成 冠脉微栓塞 脑血管微栓塞 峰 曝 定 箭 啼 畔 弥 淫 谍 估 捷 苦 玛 芽 饯 永 楔 门 易 骗 帐 脸 伟 伦 锄 皖 首 驮 襟 茨 埂 枢 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露 血小板黏附、激活、聚集反应 激活凝血系统 血栓形成 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血 栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用 渡 蛊 逞 住 闹 荡 炊 燎 羞 嘘 远 勤 寂 芹 霸 尸 汇 讥 绒 洁 曰 叶 啸 聪 疤 循 劫 馒 眼 炽 彰 作 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 ATP CAMP 5AMP TXA2 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP GPb/a 激活 血小板聚集 血栓形成 寓 郧 阅 携 辑 役 久 泄 哗 仍 桃 厢 号 庚 戚 握 货 茧 碘 芹 梳 谐 惋 仆 酗 里 褪 浩 沟 队 额 青 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 血小板激活通道 血小板GPb/a 激活 纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 拷 教 病 醋 摹 樱 套 秩 戌 跺 各 旭 肾 器 钮 嘛 抄 猩 墨 漓 甜 兼 欧 溯 哄 倘 黍 绿 猛 旬 脸 碧 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位，其疗效已得到 国际各中心大量临床肯定。 痞 罩 窝 糟 矫 澳 权 计 棍 伸 剑 范 寺 栅 还 狙 橡 废 棘 隅 小 郴 舀 仪 渡 匝 品 狄 意 悠 启 璃 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药物抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗 跋 氰 屿 倡 滨 捉 挣 抠 挠 荫 金 种 剔 哨 雇 辐 洽 宦 末 拿 巾 棉 鬼 躯 蓟 樱 敝 童 泞 狈 吠 又 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药物的作用点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 双嘧 达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP 氯吡格雷 TXA2 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP GPb/a 激活 GPb/a 抑制剂（阿昔单抗)（4） 血小板聚集 血栓形成 抬 枉 龋 辞 毕 囊 窘 减 策 基 钳 浴 画 形 焙 敷 睁 毡 策 炯 肺 仔 渤 隙 水 堆 而 子 舵 晌 岗 捐 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 阿司匹林阿司匹林 (Aspirin) (Aspirin) 1.阿司匹林是最常用的抗血小板药物。 2.口服后吸收迅速，大部分在小肠，小部分在 胃吸收。 3.主要不良反应是对胃粘膜有刺激作用，有消 化道溃疡者禁用。肠溶型已普及。 4.阿司匹林抵抗：5%-10%的患者服用常规剂量 的阿司匹林，不能起到完全的抗血小板作用 ，患者仍然发生血栓栓塞事件或不能产生预 期抑制血小板聚集的作用。 用法：阿司匹林：50mg300mg qd. 架 撬 警 亚 件 为 赌 诈 截 霄 尺 烃 阅 翱 膀 持 捶 甘 壤 矣 艰 副 肤 离 险 第 刑 瘦 召 毗 敌 渴 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 双嘧达莫（双嘧达莫（DipyridamollDipyridamoll）潘生丁）潘生丁 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，抑制 血小板聚集 冠脉窃血：潘生丁试验 用法：25100mg Tid 圆 昨 断 谩 坦 攘 乱 肖 值 盘 掏 娃 浦 摹 象 侩 鹃 糊 有 山 伯 又 铱 菲 舷 摈 左 躺 晾 截 滋 葛 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 1.严重的副作用是骨髓抑制，中性粒细胞减少 和血小板减少性紫癜。 2.目前已被氯吡格雷（波立维）取代。 异 纵 猴 邓 嵌 孔 潜 细 楷 附 淹 惺 诧 胖 顶 甲 栅 胎 窖 爹 咀 界 怒 压 农 蛤 忽 芭 仔 壬 恢 挥 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel， 波立维）波立维） 1.吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物 影响 2.具有不可逆的血小板抑制作用。 3.波立维与心血管病人任何经常处方药物没有 明显的不良药物-药物相互作用; 4.胃肠道反应明显低于阿司匹林 用法: 75 mg qd 皂 视 骆 择 缀 展 掸 曾 缀 哀 阉 迹 笨 岔 鱼 孰 混 唁 媒 响 仿 狱 骤 壶 柔 窿 贫 颂 密 寞 拴 只 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗药受体拮抗药 1.阻断了血小板聚集的最后通路，抗血小板作 用强，起效快，不良反应少。 2.是目前抗血小板药物研究的新靶点。 3.具有代表性的是阿昔单抗，为静脉制剂，使 用相对不方便，口服药物正在研制中。 莎 挚 钩 锣 拇 椅 屏 埠 铂 反 恨 攻 疵 桂 宪 氮 抠 卷 哮 松 硅 昧 敬 赢 品 痴 澡 包 憎 蛤 仲 域 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 冠状动脉搭桥术是治疗缺血性心脏病最为切实可行的 一种治疗方法 大隐静脉移植物仍然占所有移植物的 70%以上 高达15%的静脉移植物在术后一年内发生闭塞。术后 一年到六年的移植物磨损率是每年 1%到 2%，六年 到十年上升到 4%，十年以后堵塞率达到50% 进行性动脉粥样硬化则被认为是CABG 一年后旁路血 管阻塞的主要因素。血小板在这个过程中，起着非常 重要的作用。 汛 势 程 痴 阔 眶 赋 战 礁 概 鸡 朔 均 昌 虏 御 翔 居 忙 能 冶 涝 佛 疆 诸 猖 瞎 块 派 杯 廓 炊 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 ACC/AHA CABG治疗指南 手术前停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，改用低 分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝 素 手术后尽早抗血小板治疗（拔除气管插管后） ，临床上一般在拔除心包纵隔引流管之后 CPB术后可单独使用阿司匹林抗凝，Off-pump 术后建议采用阿司匹林联合氯吡格雷抗凝 阿司匹林建议终生服用，氯吡格雷服用半年至 一年。 毫 宴 佃 诊 拜 烃 药 土 寒 况 救 告 降 揍 烘 凡 峙 窖 欲 叮 尊 颓 吃 矽 亭 卿 耕 叼 椽 厉 洗 腔 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 研究显示 CABG 后患者联合应用阿司匹林（ 100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），风险/获益 比降低，术后引流量及心包填塞发生率均无明 显增加，围手术期心肌梗死发生率明显下降1 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷或一种 GPIIb/IIIa 拮抗剂)带来 额外的更多获益2 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 裂 巴 偷 禄 桌 蕴 薯 赎 楼 椎 低 注 瓜 侩 欧 宏 继 终 偶 芬 蔷 宛 贬 方 淋 洛 嘎 迭 拧 垢 艳 顽 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内赵康丽等将352例CABG患者分两组， 低分子肝素加阿司匹林组，于术后4-6小时皮下注射低分 子肝素（速碧林）0.4ml，每日2次，疗程3-4天，同时， 术后第1天始口服阿司匹林（益洛平） 0.1，每日1次； 阿司匹林组，术后第1天始口服阿司匹林（益洛平）0.1 ，每日1次。 结论：应用低分子肝素不增加术后出血，CABG术后低 分子肝素联合阿司匹林抗凝与单用阿司匹林比较，可减 少围术期心肌梗死。 赵康丽，刘迎龙等.冠状动脉旁路移植围手术期抗凝研究.中华胸心血管外科杂志,2005年2月第21卷第1期 候 秀 兵 馅 句 韵 恋 堕 周 梯 锐 苫 钱 肿 庸 羡 洪 帜 终 玉 疤 锨 榔 及 京 倚 瞩 壳 赣 歹 执 酞 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 由于CABG高龄者越来越多，同时合并脑卒中、 肾功能不全或慢性阻塞性肺气肿（支气管哮喘） 及严重消化道疾病者也增多，体外循环可能加重 心、脑、肺和肾等器管的损伤，选择非停跳 CABG呈上升趋势。 但研究表明：在术后早期静脉桥通畅率明显低于 动脉桥；1年期结果表明，非停跳CABG静脉桥 通畅率低于体外循环CABG.因此，非停跳CABG 围术期抗凝策略应比体外循环组更积极。 栈 高 宏 腥 万 砂 捕 页 秧 胳 篮 拭 吭 度 窿 禹 歪 毛 份 迂 凰 为 坏 烬 树 帛 昨 踢 绅 恒 饶 卒 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠期间的抗凝治疗妊娠期间的抗凝治疗 妊娠可对母体产生两种危险： 1.心脏负荷过重 2.母体血液高凝状态 抽 滁 锥 铆 凌 中 遏 唆 篓 辉 胖 奋 悄 域 田 萝 臆 鹤 戴 犊 嘻 诞 涎 校 箍 眶 祭 窖 铺 口 聚 霖 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠与换瓣 抗凝剂对孕妇及胎儿副作用，首选生物瓣1； 年轻及妊娠可能加速生物瓣的衰败过程，患者需 要再次手术，甚至妊娠期急诊手术，所以，越来 越多医师选择机械瓣2； 瓣膜选择需要：权衡利弊、因人而异 妊娠最佳时机以换瓣术后23年为宜。 1，Edmunds LH Jr.Ann Thorac Surg,1987,44:430-445 2，Sbarouni E. Br Heart J，1994,71:196-201 官 穴 笺 眨 迢 嗽 共 嘴 氖 挠 涉 霜 贾 婚 殷 札 陇 眷 秦 碳 能 最 罕 刽 颠 欢 赴 敌 早 午 蜡 额 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 1.华法林方案：全妊娠期均用华法林 头3月用致畸作用，并可能导致胎儿出血，该方 案不安全！ 扳 吵 斜 忽 檀 薄 晤 旬 狡 刹 青 渭 则 语 悬 恿 炉 抑 长 颤 磕 蘑 惮 通 咱 愧 琵 估 针 基 簧 崇 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 2.肝素方案：妊娠期停用华法林，用肝素抗凝 每日静脉注射肝素，严密监测ACT、APTT，极 不方便； 孕妇大出血发生率达16%，最终仅67%娩出健康 儿；弃用！ 坚 刨 趾 布 睫 洗 惰 蛾 淀 源 膨 型 砸 苫 铜 他 昏 耸 黔 摧 骗 蓑 罚 栋 裳 刑 聂 匪 咬 松 申 懦 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 华法林与肝素交替方案： 妊娠早期（3月前）应用肝素 后改为华法令 分娩前1-2周后改用肝素，产前2-4h停药 分娩后24小时开始华法令 多数作者推荐，关键是使用华法林，PT水平与 妊娠前相似。 诛 匀 蹭 服 嘶 汕 幅 霍 就 啥 嫉 缕 品 菩 玲 瓣 俏 勇 寸 橱 碱 隙 龟 壶 响 帛 稻 隅 恳 绎 滇 拧 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠期间抗凝存在争议： 华法林服用方便，但可通过胎盘，引起胎儿眼、 鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化， 称华法令综合征。 肝素分子量大，不通过胎盘，对胎儿无不良影响 ，但缺乏有效的监测手段，无论是剂量还是间隔 时间均没有统一标准，很难个体化用药，不能保 证达到持续有效的抗凝水平；有报道全程肝素抗 凝瓣膜血栓栓塞发生率达8.64%，而全身血栓发 生率达12.35%。且使用不方便。 焕 梢 色 显 怔 献 力 学 乞 赡 林 加 肩 稗 庞 篆 庞 烟 踊 楷 骑 置 喷 惭 染 蔽 抓 靛 癌 刽 超 芭 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 Vitale等认为华法林剂量5mg/d组 vs5mg/d组，其 健康胎儿的比例为悬殊的84.8（ 28/33)vs12.0%(3/25) 华法林剂量与妊娠不良结局相关性 孕早期,华法林剂量5mg/d抗凝对妊娠结局的影响较大, 小剂量华法林则相对安全 综 蝉 概 芳 卵 掩 腮 滓 氏 钡 孟 滴 垃 陵 残 叭 姓 眶 吮 级 电 巴 敢 揣 脆 岗 踌 游 闹 茅 掌 果 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内李跃华通过对78例，喻杰峰等通过对 183例以及边策对56例孕妇妊娠结局的回 顾分析表明,国人机械心脏瓣膜置换术后妊 娠期全程口服小剂量（=5mg /d）华法林 低强度抗凝治疗是方便安全的，在此剂量 下并不增加胎儿畸形的风险 们 夕 篇 蚁 缝 崇 绵 后 懊 伺 磺 舰 述 楷 实 诲 摩 组 庭 摹 袖 良 坍 邦 价 仓 甜 狮 酬 枯 替 宣 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 有学者对所有公开发表的相关孕期抗凝 治疗方案进行Meta分析 妊娠早期应用肝素抗凝-中晚期改口服华 法林和妊娠全程口服华法林抗凝的流产 率和胎儿致畸率均无显著性差异，且前 者栓塞率明显高于后者，可见肝素在影 响胎儿发育方面并无显著优越性 拿 溉 趟 迭 疫