产后出血_广东医学院 妇产科 教学课件

产后出血 P205 严 兆 华 一概 述 1. 定义： 胎儿娩出后24小时内出血量超 过 500ml。 首位死亡原因，发病率23% 。 2. 出血时期 胎儿娩出后至胎盘娩出前 多见 胎盘娩出后至产后2小时 多 见 产后2小时至24小时 3. 预后：失血性休克贫血、 感染、死亡、 脑垂体坏死 希恩综合征 二病 因 n1、子宫收缩 乏力 n2、胎盘因素 n3、软产道裂 伤 n4、 凝血功 能障碍 可共存或相 互影响 (一) 子宫收缩乏力 正常产后止血原理：宫缩血管 受压血窦关闭 常见因素 全身性：精神紧张对分娩恐惧 、体质虚弱 、 慢性全身性疾病等 。 产科因素：产程延长、产科并 发症及合并 症等子宫肌水 肿或及渗血 子宫因素 ：肌纤维过度伸展 、肌壁损伤、 子宫病变、发育不 良等 药物因素 : 产时镇静剂、麻醉 剂或宫缩抑制 剂过多使用 (二) 胎盘因素 胎盘滞留: 产后30分钟胎盘仍 不排出, 胎盘剥离面由于血窦不能 关闭而出血。 原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎 盘剥离不全 胎盘粘连或植入: 人流、感染、 蜕膜发育不良 胎盘粘连: 胎盘绒毛穿入宫 壁表层 胎盘植入: 胎盘绒毛穿入宫 壁肌层 部分性: 出血多 完全性: 出血少 胎盘和(或)胎膜部分残留： (三) 软产道裂伤 急产 产力过强 巨大儿分娩 软产道弹性差 接产时未保护好会 阴 阴道手术助产操作 不当 (四) 凝血功能障碍： 妊娠合并症：血小板减少症、白 血病、再障、 重症肝炎妊娠禁 忌症 妊娠并发症：重度妊高征、重型 胎盘早剥 羊水栓塞、死胎、 滞留过久 三诊断 临床表现: 出血多，伴休克 w 胎儿娩出后立即出血软产道裂伤 w 胎儿娩出数分钟后出血胎盘因素相关 w 胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力或胎盘 胎膜残留 w 持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍 w 阴道出血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛 隐性软产道损伤（阴道血肿） 根据阴道流血发生的时间、量与胎儿 、胎盘娩出之间的关系，初步判断引 起产后出血的原因 失血量的测定及评估 n称重法：产妇垫 n容积法： n面积法：10cm10cm=10ml（ 10cm2 = 1ml） n根据休克程度估计失血量： 休克指数 = 脉率 收缩压 休克指数 = 0.5，血容量正常 = 1，失血1030%（ 5001000ml） = 1.5, 失血 3050%(15002500ml) = 2, 失血 5070%(25003500ml) （一）子宫收缩乏力 分娩过程中宫缩乏力延续 出血特点： 与宫缩有关 , 间歇性, 色暗 红, 血凝块 隐性出血：宫腔积血变 硬 、出血 出血可多、快休克 查：宫底升高，质软如袋， 轮廓不清 注意：目测估计失血量远少于实 际失血量 按摩子宫按摩子宫/ /宫缩剂宫缩剂 （二）胎盘因素 出血特点：胎儿娩出后10分钟内阴 道大量流 血，胎盘娩出、宫缩改 善后血止 残留：多发生产后数小时, 血 量不定 完全粘连/植入：无出血 部分粘连/植入：阵发性出血, 暗红色 嵌顿：子宫下段可及狭窄环 剥离不全/滞留：出血量多 , 持续不停 兼略红，伴宫缩乏力 注意：产后应常规检查胎盘及胎膜 ，应与软产道裂伤出血鉴别 （三）软产道裂伤 出血特点： 发生在胎儿娩出后, 与宫缩无关, 持续, 色鲜红, 自凝 出血量与裂伤程度及是否累及血管 有关 查：子宫收缩好，产后检查可明确 裂伤 及出血部位 注意：产后仔细检查软产道，尤其 是宫颈3点、 9点处。 裂伤部位： 宫颈：两侧/花瓣状，重 者延及子 宫下段、阴道穹 隆 阴道：侧壁、后壁和会 阴部, 裂 伤不规则 会阴：分四度 会阴阴道裂伤分为四度 度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜 撕裂； 度：撕裂达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道 后壁粘膜，可由两侧向上延 伸撕裂， 不规则，原解剖结构难辨， 出血较多； 度：撕裂向会阴深部扩展，肛门 括约肌断 裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通 ，直肠肠 腔外露，组织损伤严重，出 血可不多。 （四）凝血功能障碍 出血特点： 孕前/妊娠期有易出血倾 向 全身多部位出血，以子宫 为甚 阴道流血持续、不凝、止 血 困难，大量出血/少量不 断 实验室检查：BPC计数、凝 血酶原 时间、纤维蛋白原 等 四处 理 原则： 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染。 （一） 子宫收缩乏力: 加强宫缩 按摩子宫：均 匀有节律 腹壁法腹壁法 腹阴法腹阴法 宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类 宫腔填塞法(不留死腔) 手术止血： 1.a. 经阴道结扎子宫动脉；无效，改经腹 结扎 2. 子宫动脉或髂内动脉； b. 子宫动脉或髂内动脉栓塞：股动脉穿刺 c. 子宫切除：次全宫、全宫 （二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查 滞留：导尿后按摩子宫使之收 缩，协助胎 盘娩出 剥离不全/粘连：人工徒手剥 离胎盘 植入：出血多子宫切除 出血少保守治疗：甲 氨喋呤/中药 残留：手取困难时钳刮术 嵌顿：静脉全麻后手取胎盘 （三）软产道裂伤 彻底止血，按解剖层次准确缝合裂 伤。 宫颈： 第一针应超过裂口顶端，间 断缝合 避免宫口狭窄出现 累及子宫下段，避免损伤膀 胱及输 尿管；经阴道难修补时，开 腹手术； 阴道：注意缝至底部，与血管走向垂 直，不 留死腔，不缝过直肠 会阴：按解剖层次缝合：肌粘皮 （四）凝血功能障碍 除外其它因素出血后，积极止 血 、病因治疗尽快输注新鲜全 血，补充血小板、FIB或凝血 酶原复合物、凝血因子。 如并发DIC，则按DIC处理。 抢救中应注意： n正确估计出血量，判断休克程 度；针对出血原因行止血同时 积极抢救休克； n建立有效静脉通道，作中心静 脉压测定，补充血容量，纠正 低血压； n其它：给氧，纠正酸中毒，升 压药，肾上腺皮质激素应用， 预防心肾功能衰竭 n广谱抗生素预防感染： 五预 防 1. 1. 重视产前保健：重视产前保健： 及早治疗相关疾患及早治疗相关疾患, , 适时终止妊娠适时终止妊娠 做好避孕工作，减少人流次数做好避孕工作，减少人流次数 对有产后出血危险的孕妇，加强产对有产后出血危险的孕妇，加强产 检，并到条件好的医院住院分娩检，并到条件好的医院住院分娩 2. 2. 正确处理产程正确处理产程 第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及 产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂 第二产程：注意保护会阴；操 作规范轻 柔；正确使用腹压 第三产程：(关键)正确娩出胎 盘并认真 检查；如出血多，应查明 原因并及 时处理；注意检查软产道 3. 加强产后观察 产房观察2 h，及时排空膀胱 ，早期哺 乳，助宫缩