人工气道管理高危因素分析课件

人工气道护理中的高危因素人工气道护理中的高危因素 及防范及防范 主要内容主要内容 高危因素有哪些高危因素有哪些 高危因素的原因高危因素的原因 高危因素的防范高危因素的防范 小结小结 人工气道是危重患者生命支持的重要手人工气道是危重患者生命支持的重要手 段之一。但在其应用管理中仍存在不统一、不段之一。但在其应用管理中仍存在不统一、不 规范之处。因此，人工气道的护理引起了临床规范之处。因此，人工气道的护理引起了临床 医护人员的关注并对其存在的问题进行分析和医护人员的关注并对其存在的问题进行分析和 预防。预防。 一、人工气道护理中的高危因素？一、人工气道护理中的高危因素？ 气道 损伤 肺 不 张 相关 性肺 炎 突发 缺氧 1 1、气道损伤？、气道损伤？ 插管过程中用力过猛、动作粗暴插管过程中用力过猛、动作粗暴 选择的导管过粗，型号不符合选择的导管过粗，型号不符合 吸痰方法不当或吸痰管过粗，吸痰压力吸痰方法不当或吸痰管过粗，吸痰压力 气囊压力过大、气囊压力过大、 导管固定不牢在气道内移动导管固定不牢在气道内移动 气体加热过程中温度过高气体加热过程中温度过高 气管插管气管插管7 7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率1 1 二、高危因素的原二、高危因素的原因分析因分析 2 2、突发缺氧？、突发缺氧？ uu气管导管的接头脱落或气囊破裂、充盈不足而发生漏气管导管的接头脱落或气囊破裂、充盈不足而发生漏 气。气。 uu气管导管移位，甚至脱出；气管导管移位，甚至脱出； uu导管阻塞导管阻塞 痰液黏稠形成痰痂、导管被病人咬扁，分痰液黏稠形成痰痂、导管被病人咬扁，分 泌物过多等。泌物过多等。 uu供氧压力不足或氧源故障；供氧压力不足或氧源故障； uu吸痰困难，致吸痰时间过长；吸痰困难，致吸痰时间过长； uu长期仰卧位或鼻饲不当引起食物反流，出现误吸；长期仰卧位或鼻饲不当引起食物反流，出现误吸； uu湿化过度，引起肺泡表面张力降低致严重缺氧；湿化过度，引起肺泡表面张力降低致严重缺氧； uu病情突然变化，出现休克、心律失常、心衰、酸碱平病情突然变化，出现休克、心律失常、心衰、酸碱平 衡紊乱等情况。衡紊乱等情况。 3 3、肺不张？、肺不张？ 气管导管插入过深气管导管插入过深 导管固定不稳妥，使其进入一侧支气管；导管固定不稳妥，使其进入一侧支气管； 吸痰负压过大吸痰负压过大 湿化过度，致肺泡表面张力减小湿化过度，致肺泡表面张力减小 4 4、相关性肺炎？、相关性肺炎？ 病人的免疫功能低下、病人的免疫功能低下、 侵入性操作、侵入性操作、 抗生素不合理的应用、抗生素不合理的应用、 无菌操作不严格无菌操作不严格 不良的环境不良的环境 手卫生不规范手卫生不规范 应该有针对性地重点防范，从而降低相关性肺炎的应该有针对性地重点防范，从而降低相关性肺炎的 发生率发生率. . 三、高危因素的防范三、高危因素的防范 1 1、置管时、置管时： 置管时要做到轻、准，动作轻柔。置管时要做到轻、准，动作轻柔。 选择的气管导管粗细合适，并掌握好导管插选择的气管导管粗细合适，并掌握好导管插 入的深度。入的深度。 结束插管前应认真检查导管的深度，采取双结束插管前应认真检查导管的深度，采取双 侧胸部听诊法，若双侧呼吸音不对称，提示侧胸部听诊法，若双侧呼吸音不对称，提示 导管插入过深，应拔出导管少许，给予及时导管插入过深，应拔出导管少许，给予及时 纠正。纠正。 2 2、置管留置时间、置管留置时间 预期保留人工气道预期保留人工气道1010天，推荐气管插管天，推荐气管插管 预期保留人工气道预期保留人工气道2121天，推荐气管切开天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识， 应根据患者病情变化决定应根据患者病情变化决定2 2 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 机械通气指南（机械通气指南（20062006）推荐意见）推荐意见2 2 3 3、气囊管理、气囊管理 高容、低压气囊高容、低压气囊 最小封闭量（最小封闭量（minimal occluding volume minimal occluding volume techniquetechnique，MOVMOV） 气囊压力气囊压力20-25 mmHg20-25 mmHg（24-30 cmH24-30 cmH 2 2 O O） 气囊压力的测气囊压力的测定定 手指捏感法手指捏感法 固定注气法固定注气法 专用测气囊压力装置专用测气囊压力装置 血压计床旁测定血压计床旁测定 电子气囊测压装置电子气囊测压装置 1）气囊的压力测定方法 气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死 而出现气道并发症。 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 2）气囊的压力 3)3)气囊充气量气囊充气量 经验判断：经验判断：3-5ml3-5ml，硬度如：口唇、鼻尖硬度如：口唇、鼻尖 最小封闭压力（最小封闭压力（mopmop）：）：25cmH25cmH 2 2O O 最新技术最新技术 最小封闭容积（最小封闭容积（movmov）：）：1821cmH1821cmH 2 2 O O 将听诊器置于患 者气管处，听取 漏气声。向气囊 内缓慢注气直到 听不到漏气声为 止。然后从 0.1ml开始抽出 气体，直到吸气 时能听到少量漏 气声为止 方法:先打满气囊,至颈部听诊无漏气声,再从气囊往外抽 气，每次0.2-0.5ml,至刚出现漏气声,听到漏气 ,再往囊 内补注气体直至吸气时听不到漏气声，此时气囊对黏膜 的压力最小。 表 1可见，套囊容积与压力， A组 (手捏法)的实际注气量 明显高于 B组 (测压法)的注气量 A组囊内压明显高B组的囊内压 。 通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常 会出现估值偏低或偏高的情况会出现估值偏低或偏高的情况 3 3 。 对套囊内压力用测压表进行测量或者采用最小对套囊内压力用测压表进行测量或者采用最小 封闭压而不能通过触摸指示气囊判断压力。封闭压而不能通过触摸指示气囊判断压力。 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 机械通气指南（机械通气指南（20062006）推荐意见）推荐意见3 3 4 4、气道的固定、气道的固定 胶布固定法胶布固定法 寸带固定法寸带固定法 固定器固定法固定器固定法 弹力固定带固定法弹力固定带固定法 气道固定的方法 ETT的固定：胶布法、绳法、支架法 4 4、气道的固定、气道的固定 气道固定过紧气道固定过紧：鼻粘膜，鼻窦口唇出现红肿鼻粘膜，鼻窦口唇出现红肿 压迫性溃疡压迫性溃疡 气道固定过松：气道固定过松：意外脱管意外脱管 如何选择固定方法？如何选择固定方法？ 4 4、气道的固定、气道的固定 气管切开的固定应在病人颈部的侧面打死结，松紧以一气管切开的固定应在病人颈部的侧面打死结，松紧以一 手指的空隙为宜，过紧易压迫颈部，致血液回流不畅和手指的空隙为宜，过紧易压迫颈部，致血液回流不畅和 病人不适病人不适 黏性较好的胶布固定，通常将导管和牙垫同时固定于口黏性较好的胶布固定，通常将导管和牙垫同时固定于口 腔的一侧，防止导管被咬扁，并在每次口腔护理后将导腔的一侧，防止导管被咬扁，并在每次口腔护理后将导 管移至另一侧，以减少导管对口腔局部的长时间压迫，管移至另一侧，以减少导管对口腔局部的长时间压迫， 而形成口腔溃疡。而形成口腔溃疡。 使用呼吸机，则应采用支架支撑呼吸机接口的管道，防使用呼吸机，则应采用支架支撑呼吸机接口的管道，防 止压迫气管切开套管，引起气管受压，出现缺血性坏死止压迫气管切开套管，引起气管受压，出现缺血性坏死 5 5、提高吸痰质量，减小吸痰风险、提高吸痰质量，减小吸痰风险 1 1、吸痰压力：、吸痰压力： 成人：成人：100 mmHg 100 mmHg 150mmHg150mmHg 儿童：儿童：80 mmHg 80 mmHg 100 mmHg100 mmHg 婴儿：婴儿：60 mmHg 60 mmHg 80 mmHg80 mmHg 2 2、根据病人的需要吸痰，尽量减少吸痰次数、根据病人的需要吸痰，尽量减少吸痰次数 3 3、选择粗细合适的吸痰管、选择粗细合适的吸痰管 4 4、严格无菌操作、严格无菌操作 5 5、掌握安全的吸痰法、掌握安全的吸痰法 6 6、气道湿化问题、气道湿化问题 吸入气体的湿化是一个易忽视，吸入气体的湿化是一个易忽视， 然而很重要的问题。然而很重要的问题。 1 1）吸入气体湿化的意义）吸入气体湿化的意义 人工气道的建立：人工气道的建立： 呼吸道的正常解剖和功能被破坏呼吸道的正常解剖和功能被破坏 病人咳嗽反射减弱，自行咳痰能力降低，甚病人咳嗽反射减弱，自行咳痰能力降低，甚 至不能自行咳痰。至不能自行咳痰。 易使分泌物堵塞气道，引起或加重肺部感染易使分泌物堵塞气道，引起或加重肺部感染 2）气道湿化装置 间断气道内滴注间断气道内滴注 1.1.间断湿化法间断湿化法 雾化吸入法雾化吸入法 气道冲洗法气道冲洗法 一次性输液器持续湿化法一次性输液器持续湿化法 微量泵持续湿化法微量泵持续湿化法 2.2.持续气道湿化法持续气道湿化法 输液泵持续湿化法输液泵持续湿化法 电热恒温湿化法电热恒温湿化法 温湿交换过滤器（人工鼻）温湿交换过滤器（人工鼻） 3 3）气道湿化的方法）气道湿化的方法 生理盐水生理盐水 蒸馏水、灭菌注射用水蒸馏水、灭菌注射用水 0.45%0.45%氯化钠氯化钠 湿化液湿化液 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 药物湿化液药物湿化液 4）湿化液的选择 蒸馏水蒸馏水 灭菌注射用水灭菌注射用水 生理盐水生理盐水 生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支 气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。 0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液 浓缩后浓度接近生理盐水，对气道刺激性比生理盐水小。浓缩后浓度接近生理盐水，对气道刺激性比生理盐水小。 1.25%1.25%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果 也明显优于生理盐水。也明显优于生理盐水。 碱性环境，抑制真菌生长。碱性环境，抑制真菌生长。 正常人每天从呼吸道丢失的水份约正常人每天从呼吸道丢失的水份约300-300- 500ml500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。，建立人工气道后，每天丢失量剧增。 成人以每天成人以每天200ml200ml为最低量，确切量应视临床为最低量，确切量应视临床 情况而定。情况而定。 对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。 美国国家标准湿化量为美国国家标准湿化量为30mg/L30mg/L 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不 足足 , ,即使气道进行湿化即使气道进行湿化, ,呼吸道的水分会进入到失水的组织中呼吸道的水分会进入到失水的组织中, , 呼吸道仍然处于失水状态。呼吸道仍然处于失水状态。 5）湿化液的量 7 7、防止误吸、防止误吸 减少仰卧位时间减少仰卧位时间 鼻饲时病人头部抬高鼻饲时病人头部抬高3030。 。一 一4545。 。或取半卧位，给流质 或取半卧位，给流质 前先抽胃液，观察消化情况，证实无消化不良后再前先抽胃液，观察消化情况，证实无消化不良后再 注入流质，注入的速度要慢，首次剂量为注入流质，注入的速度要慢，首次剂量为250300 250300 mlml。鼻饲后要注意观察病人的反应，。鼻饲后要注意观察病人的反应，3030分钟内禁吸分钟内禁吸 痰，防止因刺激引起胃内容物反流；痰，防止因刺激引起胃内容物反流； 加强口腔护理，及时清除口腔分泌物，防止口腔感加强口腔护理，及时清除口腔分泌物，防止口腔感 染和预防口腔分泌物流入气道。染和预防口腔分泌物流入气道。 带气囊的人工气道要检查气囊压力带气囊的人工气道要检查气囊压力 8 8、感染控制、感染控制 严格无菌操作严格无菌操作 加强口腔护理加强口腔护理 热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿 化用水应无菌化用水应无菌 更换呼吸机管道回路时不需要更换自动加水系统，但更换呼吸机管道回路时不需要更换自动加水系统，但 不能在病人间交叉使用不能在病人间交叉使用 呼吸机管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热呼吸机管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热 加湿器中加湿器中 四、小结四、小结 人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的 操作！护理过程是谨慎而细心的过程而非仅仅操作！护理过程是谨慎而细心的过程而非仅仅 是一个单纯的护理工作！是一个单纯的护理工作！ 掌握人工气道管理过程中的高危因素后，掌握人工气道管理过程中的高危因素后， 应坚持观察患者气道相关状况，加强导管检测应坚持观察患者气道相关状况，加强导管检测 ，及时发现异常情况，快速处理问题最大程度，及时发现异常情况，快速处理问题最大程度 地降低人工气道的风险！地降低人工气道的风险！ 相关参考文献相关参考文献 1 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged 1 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-2925-29 2 Consensus conference on artificial airways in patients receiving 2 Consensus conference on artificial airways in p