严重创伤性休克病人容量治疗的合并症课件幻灯

严重创伤性休克病人容 量治疗的合并症 1 一.前言 2 创伤病人的严重程度有很大差别 ，和失血的量和速度有密切关系 。轻、中度创伤或失血量在 2000ml以下，治疗不复杂，合并 症也少。 3 如果创伤严重而失血量大且速度 快，短时间内失血在3000ml以上 ，需及时快速救治。 4 二.容量复苏原则 5 （一）止血 6 许多严重创伤失血的病人 ，抢救成功的关键在于及早止 血和清创。否则增加抢救难度 和后续的合并症。 7 （二）复苏的三大目标 8 严重创伤失血病人救治中要完成 三个目标： 迅速补充和维持循环血容量， 保持血小板数量和凝血功能， 纠正失血后贫血。 9 急性大出血如大血管破裂或实 质器官损伤，不立即止血是没 有救活或后送的希望。 10 如果仅是失血性休克，后送过程 应建立静脉通道，维持血压，不 可在未止血之前急于大量补液升 高血压，以免加重出血。在有条 件并开始止血时，可以大量输血 输液，维持正常循环。 11 1.选择什么样的液体？ 生理盐水（包括复方氯化钠 溶液）是补充细胞外液的基本 溶液。 究竟如何使用血浆代用品？ 12 小于1000ml的出血输入12瓶 血浆代用品，其它补充生理盐 水。 13 小于2000ml失血，血浆代用品可 增至10001500ml，其余补充生 理盐水。是否输入浓缩红细胞， 视术中测定的Hb或Hct而定。 Hb0.65，用于 血液稀释后贫血。 18 新鲜冰冻血浆，是在采血后6h 内将血浆分出，迅速在-30以 下冻结保存。目的是保存不稳 定的蛋白成分，特别是易变的 凝血因子FV和FV。它可提供 全部的血浆蛋白。全部凝血因 子可保存12个月。 19 浓缩血小板，抢救中必定会发 生稀释性血小板减少。低于 50109/L时必须输注浓缩血小板 ，保持血小板在50109/L以上。 1单位（450ml全血）的血小板 悬浮于50ml血浆中。在222 下保存。每10Kg体重输1个单位 ，1h后可使血小板升至 50109/L。存活期只有5天。 20 冷沉淀，由400ml全血分离的血 浆制备的冷沉淀为1袋。含有 FV和FX约100U，一定量的 vWF，还有FN250-500mg/L。还 包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白 原等。FV含量不太稳定。 21 使用冷沉淀是根据所需要提供的 成分而决定用量。例如治疗甲型 血友病，按每袋含FV100U计算 ，轻度者给10-15U/Kg，中度者给 20-30 U/Kg，重度者给40-50 U/Kg 。 22 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原 200mg，每Kg输入0.2-0.4袋，可 提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不 如输入提纯的纤维蛋白原。正常 最低的止血浓度为0.5-1.0g/L。 23 用冷沉淀补充FN，没有肯定 的结论，无法决定用量。 24 2.达到什么样的标准？ 严重创伤病人的有效循环血容 量受三方面的影响，即 血管床舒缩； 体内重新分布； 毛细血管渗漏。 25 在失血止住后， 血压应恢复至伤前水平； 心率减缓； 脉压差扩大； 尿量30ml/h。 此时补液速度可缓慢。切勿继续 用升压药物维持血压，以免误认 为血管内的容量正常。 26 3.注意的问题 （1）密切注意全身情况的变化， 特别是隐蔽的出血，对失血量作出 恰当的估计。 （2）在大量输液输血时，每隔1h 左右测定凝血功能和血相检查。特 别注意血小板数、纤维蛋白原含量 、红细胞比容或血红蛋白含量。 27 （3）应留置尿管，记录每小时 和24h尿量。 （4）深静脉置管，保证输液通 畅。 28 三.容量治疗后合并症 29 （一）凝血障碍 30 指创面广泛的渗血，用常规方 法不能止住。严重的创面渗血 伴随有失血性休克，绝大多数 是由于稀释性血小板减少所致 ，诊断DIC要慎重。 31 它和DIC的鉴别在于DIC有凝血 因子的大量消耗，同时存在继发 性纤溶。通过实验室检查，TEG 或Sonoclot检查很易区别。 32 为了止血的血小板数必须维持在 50109/L以上。低于10109/L是危 险的。 33 如果怀疑发生DIC，治疗目标有 二：一是快速补充消耗的凝血因 子，方法是补充新鲜冰冻血浆， 浓缩血小板以及冷沉淀。必要时 使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血 酶，DDAVP等药物。 34 另一个目标是对抗纤溶和防止新 的血栓形成。前者可用6-氨基己 酸、止血环酸等。后者可用低分 子量肝素，500-1000U/h。治疗目 标以升高纤维蛋白原浓度为准则 。切记需要同时使用抗纤溶药和 抗凝药。 35 （二）严重贫血 36 血液稀释之后血红蛋白浓度必 然降低。正常人红细胞比容， 男为40%-45%，女为38%-42% 。血液稀释时维持在35%较为 理想，但在抢救时很难控制， 有时低至10%以下。此时应大 量输入浓缩红细胞，使Hct升至 20%以上。 37 （三）毛细血管渗漏性 水肿 38 严重创伤病人大量输血输液超过 10000ml以上者，手术后发生全身性 水肿是难以避免的。创伤后产生的 全身炎症反应综合征，有多种炎症 介质和机理促使毛细血管渗漏。发 生渗漏的原因相当复杂，目前还没 有一种方法能够抑制和堵住渗漏。 39 毛细血管渗漏时，大量液体进 入组织间隙，造成血容量在体内 重新分布，其准确的量无法估计 ，循环也很难求得稳定。 40 特别是病人继续在渗血，又不 断在输注液体和成分血，此时 病人已经开始浮肿，无奈只得 依赖血管收缩药等维持血压。 病人开始意识不清，肺部出现 罗音，尿量也渐减少。 41 治疗处于迷惘的三叉路口，体 液过量，但血管内的血容量不 足，如果此时限制输液和利尿 ，企图改善脑、肺、肾功能， 血压愈来愈难维持，只有加大 升压药的剂量。后果是事与愿 违。 42 损伤的毛细血管修复的时间，文 献报道大约是在48至72小时左右 。核心问题是要维持循环血容量 ，又要渡过渗漏阶段的困境，脏 器的水肿并非是主要的矛盾方面 。 43 什么是循环稳定的标准？不 依赖升压药血压能自行维持 在正常范围，而且脉压差能 达到40mmHg，心率渐慢， 尿量渐增。 44 此时只需保留一个静脉通道， 减慢输液速度。取消含钠