伤寒基础知识课件

伤 寒 Typhoid Fever 伤寒（Typhoid Fever）又名肠伤 寒，是 由伤寒杆菌经消化道侵入而引起的急性 传染病。临床上以持续性发热 、神经 系统中毒症状、相对缓 脉、脾肿大、 玫瑰疹和白细胞减少等为特征。 1880年艾白氏（Eberth）首先发现伤 寒杆菌，以 后布瑞特因（Brion）、凯塞尔（Kayser）二氏相 继发现伤 寒甲、乙杆菌； 1896年肥达（Widal）发明了伤寒血清凝集试验 以协助诊断； 1897年瑞特（Wright）发现伤 寒疫苗预防伤寒； 1919年赫希裴特（Hirschfelder）发现丙种伤寒杆 菌； 1948年欧立区（Erlich）发现氯 霉素。 【病原学】 伤寒杆菌属于沙门氏菌属中的D族，Gram染色阴性短杆菌 ，有鞭毛，能活动，无芽胞及假膜，在普通培养基上能生 长，在含有胆汁的培养基上生长更好。 在自然环境中生活力较强，地面水中可存活23周，井水 中可存活7天左右，粪坑及污水中可存活12个月，在牛 奶、肉类食品中还可繁殖。-20度可长期存活，对光热、 干燥、一般消毒剂等敏感，强烈阳光照射数小时，加热 6015分钟或100即刻灭活。 伤寒杆菌含有菌体“O”抗原，鞭毛“H”抗原和体表“Vi”抗原 。均能刺激人体产生相应的抗体。O及H抗原的抗原性较 强，可用于血清凝集试验（肥达反应）来配合临床诊断 。 伤寒沙门菌的周身鞭毛（） 负染，22 500 伤寒杆菌 【流行病学】 一、传染源 病人和带菌者。 伤寒玛丽（Typhoid MARY）by name of MARY MALLON (b. 1870?d. Nov. 11, 1938, North Brother Island, New York City), famous typhoid carrier in the New York City area in the early 20th century. Fiftyone original cases of typhoid and three deaths were directly attributed to her (countless more were indirectly attributed), although she herself was immune to the typhoid . . . 二、传播途径 经粪 口途径传播，病菌常随被粪便 污染的食物和水进入体内，在发展中国 家的地方性流行中，水源污染常起关键 性作用。卫生条件差的地区还可经手、 苍蝇 或其它昆虫（如蟑螂）等传播。 散发流行多经日常生活接触传播。 三、人群易感性 发病以青壮年为主，病后可获得持久免 疫，很少再次得病。预防接种可获得一 定的免疫力，使发病机会减少，病情减 轻。 四、流行特征 全世界都有发病，以热带 和亚热带 多 见，我国发病率已明显减少。全年均有 散发，以夏秋季多见。 【发病原理和病理解剖】 一、发病机制 病菌由口入胃进入小肠，经肠粘膜侵入集合淋巴结、孤立 淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管入 血流，形成初期菌血症。如机体免疫力弱，则细菌扩散至 骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次 大量侵入血流形成第二次菌血症而开始出现发热 、皮疹及 肝脾肿大等全身征象。如此同时细菌随血循环扩散至全身 各器官及皮肤等处，或经胆道进入肠道随粪便排出，或经 肾脏随尿液排出。入侵小肠尤其是回肠末端集合淋巴结和 孤立淋巴滤泡的细菌可引起炎症反应和单核细胞侵润，继 而出血、坏死形成溃疡。病菌还可侵入其它组织引起病变 如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿 、脑膜炎、急性胆囊炎、心 包炎等。 入侵小肠尤其是回肠末端集合淋巴结和 孤立淋巴滤泡的细菌可引起炎症反应和 单核细胞侵润，继而出血、坏死形成 溃疡 。病菌还可侵入其它组织 引起病 变如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿 、脑 膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。 引起伤寒感染与细菌数量、毒力、肠道内环境等 因素有关。伤寒杆菌的Vi抗原对血清中的杀菌效 能和吞噬功能有明显的干扰作用，是决定伤寒杆 菌毒力的重要因素。肠道正常菌群有防止伤寒杆 菌入侵的作用，如口服链霉素后肠内的Ph值因肠 道正常菌群减少而升高，可使易感性增加万倍。 感染的菌量越大潜伏期越短，但感染的菌量与病情 经过无关。如胃酸过低，重度营养不良、贫血、 低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。 内毒素是是伤寒杆菌的重要组成部分，在菌体裂解 时释放出来。伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌 及其内毒素激活了伤寒病灶内的单核细胞和中性 粒细胞产生并释放致热源所致，内毒素还可诱发 DIC。病程第23周，经胆管进入肠道的伤寒杆菌 ，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠 壁淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、 坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血，若 溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第45周，人体 免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修 复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者少数病人由 于免疫功能不足等原因引起复发。 伤寒为胞内感染，细菌被吞噬后灭活，有的在细 胞内未能被杀灭反而被吞噬细胞保护起来，大量繁 殖，不断向血液中释放病菌。所以伤寒菌血症、毒 血症时间较长 ，治疗退热时间 需要5日或更长，个 别病人还可复发或再燃。 感染伤寒后可获终身免疫。机体对伤寒的免疫力 与血清中的“O”、“H”和“Vi”抗体的存在无关。细胞 免疫可能在机体抵御伤寒杆菌感染上起一定作用。 如再次感染大量伤寒杆菌也可能再次发病。 二、病理解剖 主要为全身单核吞噬细胞系统的炎性增生反应，以巨噬细 胞为主的细胞浸润，巨噬细胞有强大吞噬能力，可见胞质 内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎 屑“伤寒细胞” 。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结 节”。 病变部位主要在回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。 病程的第一周，病变部位高度肿胀，镜下见到大量巨噬细 胞侵润、增生；第二周病变组织 坏死；第三周坏死组织脱 落形成溃疡，此时可发生肠出血或肠穿孔；第四周后溃 疡组织 逐渐愈合不留疤痕或狭窄。 肠系膜淋巴结也有类似病变，脾脏充血肿大。肝脏肿大 ，肝细胞浊肿、变性和灶性坏死。全身单核吞噬细胞系统 增生，吞噬作用增加，及内毒素等的作用致血小板、白细 胞减少或贫血。 增生的巨噬细胞胞体增大，核小，被挤于一侧。胞浆内吞噬伤寒 杆菌，由于吞噬功能增强，常可见被吞噬的淋巴细胞、红血球 和细胞碎片（）。 伤寒病理 【临床表现】 潜伏期 ：342天，平均 1214天。 一、典型伤寒 （一）初期(侵袭期)（第1周） 多起病缓慢，以发热 、头痛、腹部不 适、肌肉酸痛、厌食作呕、畏寒或轻度 寒战。体温呈阶梯状上升，于57日达 39.5或以上，脉率与体温平行。部分 患者出现便秘或腹泻。第一周末肝脾可 以扪及。 （二）极期 （23周） 1、主要表现为 持续高热3940，呈稽留热型。 2、患者极度虚弱，呈特殊的中毒面容，患者表情淡漠、反应迟钝 、耳 鸣、听力减退。重者可有谵妄、抓空、昏迷。合并虚性脑膜炎时， 可出现脑 膜刺激症。 3、相对缓 脉，T40脉搏低于100次分。并发中毒性心肌炎时，相对 缓脉不明显。 4、1周前后脾脏肿 大，质软 ；部分患者肝脏亦肿大，且可伴ALT升高 ，个别病人出现黄疸。 5、部分病人于第710病日可见到玫瑰疹，散在分布于前胸和上腹部， 大小约25mm，色泽暗红，压之退色，略高于皮面，数目不多，2 4日后消退，但可以再发。 6、消化系统症状 厌食、腹胀、便秘或腹泻、腹部不适、腹痛，有的 便血。腹部压痛，以右下腹最显著等。 此期易并发肠 出血及肠穿孔。 （三）缓解期(第4周) 病情开始好转，体温呈弛张热 型下降， 各种症状减轻，但病人身体虚弱，仍需 警惕各种并发症如肠穿孔、肠出血等的 发生。 （四）恢复期(第5周) 体温已恢复正常，症状消失，食欲逐 渐好转，常有饥饿 感，全身状况的恢 复约需1个月左右。 二、不典型伤寒 1、轻型 患者一般症状较轻，体温多在38左右，病程短 ，12周即可痊愈。多见于儿童，或发病后早期接受抗 菌药物治疗，或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患 者的病情轻，症状颇不典型，目前又较多见，临床上易 至漏诊或误诊。 2、暴发型 起病急，中毒症状重，患者可出现超高热或体 温不升，血压降低，出现中毒性心肌炎、肠麻痹、休克 与出血倾向等。预后凶险。 3、迁延型 起病与典型伤寒相似，但由于人体免疫功能低 下，发热持续不退，热程可达5周以上，伴有慢性血吸虫 病患者，热程可长达数月之久。 4、逍遥型 起病时毒血症状较微，患者可照常工作。部分 患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。 5、顿挫型 起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1 周左右发热等症状迅速消退而痊愈。 三、复燃与复发 1、复燃 病程进入缓解期，体温接近正常时 又重新上升，伤寒其它临床表现可再度出现 。复燃一般持续时间约 57天。 2、复发 进入恢复期后（退热13周），临 床症状再度出现如同伤寒初发，但病程较短 （13周），症状较轻。 不论是复燃还是复发都是病灶内细菌 未被完全消灭，当机体免疫力不足时伤寒杆 菌再度繁殖，并再次侵入血流，此时血培养 可阳性。多见于氯霉素等治疗过短的患者。 四、慢性带菌者 可在随访伤 寒病人时发现 ，但也有无伤 寒病史者，估计当时症状较轻 ，未被注 意。儿童慢性带菌者少见，成人中女性比 男性多三倍。带菌者多为胆囊带菌，胆 囊造影可发现 胆石或胆囊功能障碍。带 菌者有时可发展为急性胆囊炎。慢性泌 尿道带菌者少见。 五、并发症 由于抗生素的应用，病变得到及时 控制，所以伤寒并发症已明显减少，但由于 表现不典型，延误诊断，致肠出血、肠穿孔 才确诊者也不少见。 （一）肠出血 （二）肠穿孔 （三）中毒性肝炎 （四）其它 如中毒性心肌炎、肺部感染、胆囊 炎、骨髓炎、肾盂肾炎等。 【实验室检查】 一、常规化验 （一）血常规 WBC偏低或正常，粒细 胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，尤 其是后者对诊 断及观察病情都有价值 ，其消长与病情相一致。血小板也可减 少。 二、病原学检查 细菌培养是确诊伤寒的主要手段。 （一）血培养 病程第一周阳性率最高（可达80%），以后 逐渐下降，病程的任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰 疹刮取物做也可获阳性结果，因玫瑰疹是伤寒杆菌菌栓 将毛细血管栓塞所致。对已用抗菌药物的患者可取血凝 块做培养。 （二）骨髓培养 其阳性率可达90%以上，受病程及使用抗 菌药物的影响较小，已开始使用氯霉素者骨髓培养仍可 阳性。 （三）粪便培养 整个病程中均可阳性，第34周阳性率 最高，达75%，但应排除胆道带菌而患其它疾病。 （四）尿培养 病程第14日后出现阳性，可达25%。 （五）胆汁培养 用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后 期的诊断和发现带 菌者有意义，但操作不便，病人痛苦 大，一般不作。 三、血清学检查 （一）肥达氏反应（伤寒血清凝集反应） 伤 寒血清凝集试验（肥达反应，Widal reaction ）所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭 毛（H）抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5 种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体 的凝集效价。对伤寒有辅助诊断价值，常在 病程第2周始出现阳性，第34周阳性率可达 90%，其效价随病程的演变而递增，第45 周达高峰，恢复期应有4倍以上升高。 “O”抗体出现早、消失快半年左右 转阴； “H”抗体出现迟、可持续数年。 肥达反应的临床意义 1、正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”的效价 在1:80以上，“H”效价在1:160以上，才有诊断价值。 2、必须多次重复检查 ，一般每周检查 1次，如凝集效价逐次递增 ，则其诊断意义更大。 3、发病早期可只有“O”抗体效价升高， “H”抗体效价不高；接受 伤寒、副伤寒菌苗预防接种后、在患其他发热 性疾病时，可出 现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高。 4、伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（），体内产生 相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤 寒类 疾病，而不能区别伤 寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、 丙4种的鞭毛抗原各不相同，所产生的“H”抗体也各异，故诊断 时需依鞭毛抗体凝集效价而定。 5、有少数伤寒患者肥达反应始终呈阳性，其原因可能有：感染 轻，特异性抗体产生少；早期应用有效抗菌药物或同时接受 皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；患者过于衰 弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性 抗体。因此，若患者肥达反应阴性，不能据此排除伤寒。 （二）其他免疫学检查 被动血凝试验（PHA ）、免疫荧光试验（IFT）或ELISA检测尿中 伤寒抗原或血中特异性抗原或抗体，作为伤 寒早期的诊断，近年正逐渐为临 床采用。 PCR检测伤 寒杆菌的DNA可早期快速诊断 。 四、其它检查 常有ALT升高，LDH、AKP等也可升高 ，黄疸少见。 【诊断及鉴别诊断】 一、诊断 原因不明的发热持续12周不退者都应想到本病的 可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相 对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸 性粒细胞消失等高度提示本病，如细菌培养阳性即 可确诊。早期以血培养为主，以后骨髓、粪便、尿 培养为主。曾用过抗菌药物的血培养阴性者应作骨 髓培养。如临床表现典型而血培养阴性者，应参考 肥达氏反应结果并结合流行病学资料、实验室检 查综合考虑。 二、鉴别诊断 1病毒感染 2斑疹伤寒 3钩端螺旋体病 4急性病毒性肝炎 5布氏杆菌病 6急性粟粒性肺结核 7败血症 8其它 疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以 及变应性亚败血症等 【治疗】 一、一般治疗 1、隔离与休息 给予消化道隔离，临床症状消 失后连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。 发热期病人必须卧床休息。 2、护理 注意皮肤及口腔的护理、注意观察 体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。 3、饮食 给予高热量、高维生素、易消化的 无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续 进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠 出血和 肠穿孔。注意维持水、电解质平衡。 二、对症治疗 1、高热 适当应用物理降温，慎用解热镇痛类 发汗退热药，以免虚脱。 2、便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁 用泻剂和高压灌肠。 3、腹泻 可用收剑药，忌用鸦片制剂。 4、腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁 用新斯的明类药物。 5、激素的应用 对毒血症症状明显和高热病人 如无禁忌可在足量有效的抗菌治疗下加用激素 ，如氢化考的松100200mg/日，静滴23天 。 三、病原治疗 1、氟喹诺酮类 第三代喹诺酮类药 物， 其抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌 DNA旋转酶，阻碍DNA复制，口服吸 收完全，体内分布广，胆囊浓度高，副 作用少，不易产生耐药，现用作首选 。诺氟沙星，1.2g/日，分34次口服， 连服2周。氧氟沙星，300mg，每日2 3次，或200mg每日2次静滴。 2头孢 菌素类 以第三代头孢 效果较好 ，如头孢哌酮 ，头孢 三嗪、头孢 塞肟 等，胆汁浓度高，复发者少，价格较 贵、使用较少，常用于耐药菌株的治 疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。头 孢塞肟成人1 2g每8 12小时1次，儿 童100 150mg/kg/次；头孢 三嗪1g每 12小时1次，儿童100mg/kg/日。疗程14 日。 3氯霉素 氯霉素目前仍可作为治疗非耐