伤寒教学ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 伤 寒 （typhoid fever） 重医附一医院感染科 邓邓蕙 概 述 伤伤寒（ Typhoid fever ） 伤寒杆菌引起 急性肠道传染病 持续发热 相对缓脉 神经系统中毒症状 概述 消化系统症状 玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少 并发症：肠出血、肠穿孔 一、病原学 伤寒杆菌： 沙门门菌属中的D群 革兰兰染色阴性杆菌 呈短杆状 有鞭毛，能运动动 不形成芽孢孢，无荚荚膜 需氧及兼性厌厌氧菌 菌体裂解释释放出内毒素（主要致病因素） 伤寒杆菌电镜照片 二、病原学 菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原 可诱诱生相应应的抗体 测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助 于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊 断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因 此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢 性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传 染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学 意义。 二、病原学二、病原学 二、流行病学 流行特征： 地区：热带和温带多见 季节：终年散发,夏秋多见 年龄：儿童及青壮年发病率最高 水体污染常引起爆发流行 二、流行病学 传染源：病人（以第2-4周传染性最大） 带菌者（尤以慢性带菌者，排菌时间3月）为主 传播途径：粪口途径 易感性：普遍易感，儿童及青壮年发病较多 病后免疫力持久 （伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力） 三、发病机制 伤寒杆菌 吞入并未被胃酸杀灭杀灭 者 进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖） 经经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖 胸导导管 血液循环（第一次菌血症，无症状，潜伏期） 血流 肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖 三、发病机制 再次入血引起第二次菌血症， 释放内毒素产生临床症状（病程1周，初期） 血流 继续播散全身各脏器及皮肤（病程第2-3周，极期） 经胆道进入肠道 再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变 细胞和体液免疫等增强 细胞内细菌渐被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第4周，恢复期 ） 四、病理解剖 病理特点：为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变： 病程第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起（炎症细胞侵润） “伤寒细胞” 病程第周：肿大淋巴结坏死 病程第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引起肠出血、肠穿孔 第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕 四、病理解剖 其他脏器的病理改变 n 脾脏： 肿大 充血、灶性坏死 网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿 n 肝脏： 肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润 五、临床表现 潜伏期7-23天，平均10-14天 典型的伤寒自然病程分为四期： 初期（病程第1周） 极期（病程第2-3周） 缓解期(病程第3-4周) 恢复期(病程第5周) 1. 1.初期初期( (病程第病程第1 1周周) )： 缓慢起病缓慢起病 发热，体温呈阶梯型上升达发热，体温呈阶梯型上升达39-4039-40 o oC C 伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒，伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒， 少有寒战少有寒战 五、临床表现五、临床表现 五、临床表现 2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现 高 热：多为稽留热，持续10-14d 消化系统症状：明显纳差、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等 神经系统症状：与疾病严重程度成正比。 表情淡漠、反应迟钝、听力减退 重者出现谵妄，昏迷或病理反射等 循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎，则 相对缓脉不明显 五、临床表现 肝 脾 肿 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，约 半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的 可以出现黄疸 玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分 批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在 10个以下，约2-4天消失。 可并发：肠出血 肠穿孔 五、临床表现 3.缓解期(病程第3-4周)： 体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失， 脾脏回缩 4.恢复期(病程第5周)： 体温恢复正常，食欲恢复，个月左右 完全恢复健康 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合 呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期： 1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复 热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。 上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。 39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右 畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。 伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。 战非伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出 2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发 欲减退、腹胀。 症。 3.全身不适、乏力 4.咽痛、咳嗽等。 五、临床表现 普通型：具有前述典型临床表现者。 轻 型：体温38左右，热程较短，全身 中毒症状轻，其他症状少见。多见于发 病初期已应用有效抗生素者或儿童。 迁延型：发热持久，病程长达数月之久， 肝脾肿大明显，见于血吸虫患者及免疫 低下者。 五、临床表现 逍遥型：病情轻微，能坚持日常工作，常因肠出 血或肠穿孔被发现。 暴发型：骤发高热，全身中毒症状重（重型）,见 于严重感染及免疫低下患者。 小儿伤寒：年龄越小，症状越不典型，病情越重 。 老年伤寒：体温多不高，症状不典型，易出现严 重并发症，病程迁延，病死率高。 五、临床表现 特殊表现： 复发：少数病人退热后（体温正常）1-3周再次出现临 床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞 内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次 侵入血流所致。 再燃：有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次 上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被 完全控制有关，再燃时症状要加剧。 六、并发症 1. 肠出血 ：最常见的并发症； 2. 肠穿孔 ：最严重的并发症； 3. 溶血尿毒综合症； 4. 中毒性肝炎； 5. 中毒性心肌炎 6. 支气管炎或支气管肺炎 六、并发症 肠出血：常见并发症，多见于病程2-3周。 肠穿孔：最严重并发症，常发生在回肠末段， 多见于病程第2-3周。 诱因:随意起床活动；进食固体或纤维渣滓多的食 物；过量饮食；用力排便；治疗性灌肠等。 六、并发症 中毒性心肌炎：第2-3周，发生率为 355 中毒性肝炎：第1-2周，发生率可达 50%，表现为肝大，压痛，ALT升高 。 六、并发症 溶血性尿毒综合征：第1-3周，表现为溶血性贫血和 肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减 少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小 球微血管内凝血有关。 其他：支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，DIC， 虚性脑膜炎等。 七、实验室检查 一般检查 1.血液检查：白细胞总数减少（30-4.0X109L） 中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 血小板一般正常或稍低 2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型。 3.粪便检查：在肠出血时有血便或隐血试验阳性。 4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞。 七、实验室检查 细菌学检查： 1.血培养：病程第1-2周的阳性率最高(80%-90%)。 2.骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦 较长，较少受抗菌药物的影响。 3.粪便培养：第3-4周达最高（80%）。 七、实验室检查 4.尿培养：病程第3-4周的阳性率较高，应避免污染。 5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果。 十二指肠引 流胆汁培养 用于带菌者的诊断与 治疗评价。 七、实验室检查 免疫学检查 1.肥达反应(伤寒血清凝集反应 Widal reaction)： 是通过凝集反应检测病人血清中的抗体 有辅助诊断价值 病后1周左右出现抗体 第3-4周的阳性率达70%以上，病愈后可维持数月 “O”抗体效价1:80以上 “H”抗体效价1:160以上 有诊断意义 “Vi”抗体效价1:32以上 肥达反应注意事项 抗原抗体的直接凝集反应 滴度：达到以下效价标准即为阳性。 “0”抗体凝集效价在1/80或以上 “H”抗体凝集效价在1/160或以上 “AH”抗体凝集效价在1/80或以上 “BH”抗体凝集效价在1/80或以上 “CH”抗体凝集效价在1/80或以上 “O”抗体 IgM 出现现 消失 特点 早 快 共同性 “H”抗体 IgG 晚 慢 特异性 “O”、“H”抗体的区 别 近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高（6月内）：“O”“H” “AH”“BH”。 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的“H”抗体再度出现。 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的 升高，对诊断更有帮助。 肥达反应假阴性 1.早期第一周，抗体尚未产生； 2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生； 3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高； 4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。 肥达反应假阳性 1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。 2.免疫学上的回忆反应。 *肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作 为确诊的唯一依据 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达 E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应 2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+） （-） （+） （+） （+） 3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 5.粪、尿培（ + ） 七、实验室检查 七、实验室检查 2.其他免疫学检查： 被动血凝试验（PHA） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 免疫荧光试验（IFT） 对流免疫电泳（CIE） 协同凝集试验（COA） 七、实验室检查 分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNAprobe) 特异性高而敏感性低，一般用于菌种 的鉴 定和分离。 2.聚合酶链反应（PCR） 具有高度的敏感性和特异性，但易出现产物 污染。 八、诊断与鉴别诊断 诊断： 流行病学资料 典型临床表现：症状、体征 确诊：血、骨髓、尿、粪便、玫 瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。 肥大反应阳性不能作为确诊的依据。 血培养骨髓 培养 粪粪培养尿培养肥达 反应应 临临床 表现现 诊诊断 +确诊诊 +确诊诊 +慢性带带 菌者 + +确诊诊 +确诊诊 + + +临临床 诊诊断 确诊伤寒以检出致病菌为依据 八、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断（与发热伴肝脾肿大，WBC减少） 1.病毒感染：起病急，病程多在1-2周内，少 有神经症状， 肥达反应和血培养均阴性。 2.流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见与冬春季 ，起病急，多有结膜充血，明显头痛，第5- 6病日出现皮疹，数量多且为出血性。外斐 氏反应阳性。 八、诊断与鉴别诊断 3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒相 似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全身 酸痛，以腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿大 。血WBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。 4.恶性疟疾：起病急，不规则发热，伴寒战和出汗， 病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟 原虫。 八、诊断与鉴别诊断 5.粟粒性肺结核：有结核病史或接触史，痰涂片或培 养查见结核杆菌，胸片检查可提示。抗痨治疗有效 。 6.革兰阴性败血症：本病常有胆道、腹腔或泌尿系统 等原发病灶。起病急，热型为弛张热，全身中毒症 状明显，常有寒战易发生休克，DIC等。血培养可检 出致病菌。 鉴别诊断 7.恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规则热型。 进行性贫血，出血。 淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。 外周血象出现全血细胞减少。 抗感染治疗无效。 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。 九、治疗 1.一般治疗： 隔离:体温正常后15天或大便培养两次阴性 卧床休息 护理：皮肤、口腔护理，防止褥疮和肺部感染 。 饮食：高热量、高营养、易消化的食物。必要 时静脉输液。 退热后2周恢复正常饮食。 九、治疗 2. 对症处理 高热时物理降温。 便秘时开塞露，禁用泻药。 腹胀用松节油热敷及肛管排气，禁用新 斯的明类药物。 有严重毒血症状可在足量有效抗菌治 疗下使用激素。地塞米松2-4mg qd。 九、治疗九、治疗 3、病原治疗 1）喹诺酮类（首选）： 作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制。因影响 骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。 （1）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g po bid （2）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.5g,po bid 疗程：体温正常后继服用10-14d。 2）.头孢菌素类：在体外具有强大的抗菌作用， 毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和 耐氯霉素伤寒。 （1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）: 每次2g, iv、q12h 疗程10-14d. (2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每次2g, iv、q12h ，疗程10-14d。 （3）头孢曲松（Ceftriaxone）: 每次1-2g ， iv、q12h ，疗程10-14d. 由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。 九、治疗 其他：氯霉素、SMZ、氨苄西林等。 4.慢性带菌者的治疗 n1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗： n 氨苄西林 每日36g，分次口服； n 丙磺舒 每日11.5g，连用46周。 n.复方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片疗程13个月。 n3.氧氟沙星：300mg，Bid，疗程6周。 n4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手 术切除胆囊。 九、治疗 5.并发症治疗： 肠出血：禁食，密切观察生命体征，注 意水电解质 平衡，加用止血药， 必要时输血。内科治疗无效者考虑 手术治疗。 肠穿孔：禁食，胃肠减压，尽早手术治疗。 九、治疗 5.并发症治疗： 中毒性心肌炎：在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素 和改善心肌营养状态的药物。卧床休息，加用肾上腺皮质激 素，VitB1，ATP,高渗葡萄糖液。若出现心衰，应积极抢救。 溶血性尿毒综合征：按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发 感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要 时进行透析。 十、预防 控制传染源： 隔离患者至体温正常后15d。 切断传播途径： 加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭”，养成良好 卫生习惯。 提高人群免疫力 口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50- 96%，副作用较低 控制 切断 保护 传染源 传播途径 易感者 病人 水 、 食物 普遍 带菌者 蝇、蟑螂 治疗病人 三管：水、粪、饮食 预防注射 普查饮食从业 一灭：蝇 可用三联疫苗 人员隔离及治 注意卫生：公共、个人、饮食 疗带菌者 预防的重点：切断传播途径 出院标准：体温正常后15天，或体温正常后，粪培 养 5日一次 连续2次阴性 粪口 副伤寒 （Paratyphoid fever） 伤伤寒副伤伤寒 潜伏期较长较长 ，723d较较短，8-10d 起病大多缓缓起急起较较多 消化道症状轻轻：食欲减退、腹 胀胀、便秘等 重：呕吐、腹痛、腹泻多见见 和显显著 中毒症状全身中毒症状重， 自然病程45周 全身中毒症状较轻较轻 ，热热程 短，平均