支气管肺泡灌洗在治疗中的应用课件

支气管肺泡灌洗 在治疗 中的应用 支气管肺泡灌洗术 w支气管肺泡灌洗（BAL）是利 用纤维支气管镜或双腔插管向 支气管肺泡注入生理盐水并进 行抽吸收集肺泡表面液体及清 除充填于肺泡内的物质，达到 明确诊断和治疗的一种方法。 肺支气管图 灌洗术的分类 1、支气管肺泡灌洗（BAL） 诊断性：均采用肺段灌洗 治疗性：肺段或肺叶灌洗：用于肺炎、肺脓 肿等；全肺灌洗：用于肺泡蛋白沉着症、 肺尘病等。 2、支气管灌洗（BL） 诊断性：主要诊断气道疾病 治疗性：用于肺不张等 BAL的适应症 w 1、肺泡蛋白沉着症 w 2、严重的支气管肺感染 w 3、肺脓肿 w 4、呼吸衰竭 w 5、严重哮喘 w 6、尘肺 w 7、清除肺内放射性物质 肺泡蛋白沉着症 w肺泡蛋白沉着症（PAP）为病因不 明的少见肺疾病，其特征是肺泡内 间歇性蓄积过碘酸雪夫染色阳性的 富含磷脂的蛋白样物质，从而影响 肺泡的气体交换，导致呼吸困难、 低氧血症。BAL是治疗PAP目前公 认的最有效方法。 治疗作用 w 1、以机械性冲洗方法除去肺泡内的磷 脂类物质，改善肺泡的换气功能，从而 缓解咳嗽、呼吸困难等症状，并减少或 避免肺内继发感染的机会。 w 2、由于抑制肺泡巨噬细胞功能的肺泡 内物质被清除，因此阻断了恶性循环， 使有功能的肺泡巨噬细胞重新出现，抑 制了肺泡内容物的重新积聚。 全肺灌洗术的具体方法 w术前准备 w操作步骤 w术中注意事项 w术后治疗 术前准备（一） w 1、抢救药品、器械、监护仪器、麻醉 药品，气管插管和吸引活瓣的接头，吸 痰机和吸引压力调节阀等。 w 2、准备0、9%生理盐水2000ML，置于 37C恒温箱预热，另准备无菌输液管、 输液泵、吸引管及灌洗液回收瓶于手术 室备用。 麻麻 醉醉 机机 双腔气管插管 双腔气管插管 术前准备（二） 3、准备纤维支气管镜2台（外径分 别为4、9MM、3、5MM）及相关 器械。 w4、术前常规给患者做血常规、血生 化、动脉血气、心电图等检查，送 手术室前建立静脉通道，停留尿管 。 纤维支气管镜 操作步骤（一） w1、患者在手术室麻醉下插双腔气管 插管，行机械通气，插管后应认真 检查插管的位置是否合理，两个气 囊是否充气足够，保证左右肺分隔 良好。 w2、建立深静脉插管监测CVP，可考 虑外周动脉穿刺留置导管，测动脉 血气分析。 气道密闭状态检查 操作步骤（二） w 3、患者取侧卧位，治疗侧位于下方， 非灌洗侧在上方，进行单侧肺通气。 w 4、在灌洗侧气管插管接头处安装一个 仅可通过吸引管的橡胶活瓣，经此活瓣 置入静脉输液管，在密封状态下滴注灌 洗用的37C生理盐水。常用的灌洗压力 为40cmH2O，每次灌注量为250400ML 。 单肺机械通气 肺灌洗装置 在双腔气管插管下行肺泡灌洗 纤支镜吸取灌洗液 操作步骤（三） w 4、灌洗液一般停留23分钟，以 100150cmH2O的负压将灌洗液吸出， 反复进行灌洗至回收的灌洗液转为清亮 。预计首次灌洗量为12万ML，灌洗液 回收率应达90%以上。 w 5、灌洗液仔细回收，计量并送检。 w 6、灌洗过程严密观察 EKG.SaO2.BP.CVP、动脉血气及尿量。 灌洗回收液 肺泡蛋白沉着症组织及肺泡灌洗液沉积物 术中注意事项（一） w1、由于患者的肺氧合功能差， 单肺通气时常需吸入氧浓度和 适量的PEEP来维持氧的供应。 w2、充分隔离左右肺很重要，否 则易导致灌洗液流向非灌洗侧 ，影响气体交换。 术中注意事项（二） w 3、开始灌洗时，滞留在肺内的液体可 能会较多，经12次灌洗后回收率会增 高，在完成灌洗后，宜用支气管镜在每 一叶、段反复抽吸，尽可能回收灌洗液 。 w 4、肺内液体吸收较慢，通常不会因水 份吸收而导致水中毒或循环负荷增加， 故灌洗过程仍须按麻醉常规适量补液。 术后治疗（一） w1、灌洗术结束后按患者的情况判断 是否需要插管，如需则更换单腔气 管插管，送入监护室进行监护，必 要时作机械通气，一般10小时左右 可拔除气管插管。 w2、术后注意呼吸衰竭、急性肺水肿 、心衰及肺部感染等并发症的发生 。 术后治疗（二） w 3、经治疗患者病情稳定数天后，可进 行另一侧肺灌洗治疗。 w 4、患者经治疗后，应作血常规、动脉 血气分析、X光胸片、胸部CT等项目的 复查，如病情好转，可予以出院。 w 5、定期门诊随诊，每23个月复查上述 相关检查。 严重支气管肺感染 w 直接将抗生素灌注到患病支气管 及肺泡内，提高局部药物有效杀菌 浓度，同时通过灌洗液的冲洗，将 瀦留于支气管和肺泡内的炎性物质 和致病菌引流出来，以便迅速控制 支气管肺感染，加速疾病的痊愈。 冲洗气道并局部注射抗生素 治疗肺及气道感染 肺脓肿 w 用一般常规方法和抗生素治疗 肺脓肿效果不佳，而BAL治疗可有 效清除肺内脓性分泌物，改善通气 功能。另外，局部用药可以提高脓 腔内抗生素浓度，直接杀灭细菌， 促使坏死物质脱落和肉芽组织生长 修复，使肺脓肿患者免于手术。 呼吸衰竭 w 慢性阻塞性肺部疾病并发急性呼吸衰竭 ，其原因多为肺部感染，患者的支气管 粘膜充血水肿，分泌物增加，加上吸入 气湿化不足，使分泌物粘稠并瀦留于气 道和肺泡腔，导致患者的通气功能下降 和换气功能障碍，当全身治疗效果不佳 时，行BAL有利于迅速控制肺感染，改 善患者的呼吸功能。 BAL治疗肺部严重感染方法 w 经鼻插入纤支镜吸出气道内的痰液，然 后经叶或段支气管开口注入灌洗液，灌 洗液通常以生理盐水加对气道无刺激的 抗生素，酌情加入皮质激素，有助于解 除支气管痉挛和粘膜水肿，控制感染， 改善通气功能，阻断呼吸衰竭的发生和 发展。 严重哮喘 w 对于哮喘或其它疾病伴有气 道分泌物粘滞的患者进行BAL 治疗可清除深深滞留于肺支气 管树内，以常规办法不能去除 的粘性分泌物和管型等物质。 铸形血栓 严重哮喘应用BAL的指征 w 气道分泌物潴留并粘液栓形成，经常规 方法祛痰、物理治疗无效者。 w 胸部X线显示粘液栓阻塞征象：持续肺 不张，支气管阻力所致的肺过度膨胀。 w 对支气管舒张剂强化治疗无效者。 w 严重低氧血症、气压伤。 w 慢性呼吸衰竭的哮喘者。 尘肺 w 尘肺是我国法定职业病之一，因长 期吸入大量能引起肺纤维化病变的各种 粉尘所引起，常见于接触粉尘的某些职 业。通过灌洗确能清除矽肺患者肺内的 部分含尘巨噬细胞，从而除去粉尘，虽 不能逆转已发生的纤维化改变，但对阻 止病变继续发展，改善预后肯定有帮助 。 清除肺内放射性物质 w清除肺内相对不溶的放射性物 质，目前唯一可行的方法就是 BAL，而这方面的报道多来自 动物实验研究。 BAL治疗的禁忌症 w1心肺功能损害严重， PaO26.67Kpa. w2、新近大咯血者 w3、活动性肺结核未经治疗者 常见并发症 w 氧中毒：严重低氧血症患者灌洗时，单 侧肺通气不能维持有效的气体交换，长 时间吸入纯氧易对肺产生氧毒性。 w 低氧血症：肺脏充满灌洗液，有效气体 交换面积减少，所以易产生低氧血症。 w 肺部感染：由于操作及灌洗液等消毒不 严，导致肺部感染。