二甲双胍2型糖尿病患者药物治疗的首选课件

二甲双胍 2型糖尿病患者药物治疗的首选 GLU-SL-0063-150511-160511 1 主要内容 二甲双胍中外指南权威推荐：初始首选，全程用药 二甲双胍综合优势决定其首选地位疗效 二甲双胍综合优势决定其首选地位心血管保护 35(6):1364-79 注：TZD：噻唑烷二酮类；SU：磺脲类；DPP-4：二肽基肽酶-4：GLP-1：胰高血糖素样肽-1 初始单药治疗 健康饮食、控制体重、增加体力活动 二甲双胍 强疗效（HbA1c） 双药联合治疗 低血糖 体重 副作用 花费 疗效（HbA1c） 低血糖 体重 严重副作用 花费 风险低 无影响或减轻 胃肠道反应、乳酸中毒 低 3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始双药联合治疗（以下药物顺序不代表选择的先后） 二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+ SUTZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂 胰岛素 (多为基础胰岛素) 强强中等强最强 风险中等风险低 风险低风险低风险高 增加增加 不影响减轻增加 低血糖水肿、心衰、骨折少见胃肠道反应低血糖 低高高高不定 二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+ SU+TZD+DPP-4抑制剂+GLP-1受体激动剂 胰岛素(通常为 基础胰岛素)+ TZDSUSUSU TZDTZD TZD 或 或 或 或 或 或 或 或 或 或 或 或 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 GLP-1受 体激动剂 GLP-1受 体激动剂GLP-1受 体激动剂 胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素 三药联合治疗 更复杂的胰岛素 治疗策略 3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始三药联合治疗（以下药物顺序不代表选择的先后） 36个月后如如包括基础胰岛素的联合治疗未达到个体化的HbA1c目标，则开始更复杂的胰岛 素治疗，通常联用1或2种非胰岛素制剂 胰岛素（每日多剂） GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.20154 2013年AACE糖尿病疾病管理路线图 二甲双胍是首选用药并贯穿治疗全程 生活方式调整 （包括采用医学手段辅助减轻体重） 基线A1c9.0% 二甲双胍 单药治疗* GLP-1受体激动剂 DPP-4抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖2型转运体抑制 剂* 噻唑烷二酮 磺脲类/格列奈类 若治疗3个月， A1c6.5%， 则加用第二种降糖药 （两联治疗方案） 两联治疗* GLP-1受体激动剂 DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮 *钠-葡萄糖2型 转运体抑制剂 基础胰岛素 考来维纶 溴隐亭速释制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类/格列奈类 若治疗3个月， 血糖控制仍未达标， 则擦用三联治疗方案 二甲 双胍 或其 他一 线药 物 + 三联治疗* GLP-1受体激动剂 DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮 基础胰岛素 考来维纶 溴隐亭速释制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类/格列奈类 若治疗3个月， 血糖控制仍未达标， 则启用胰岛素治疗， 或强化胰岛素治疗方案 + *钠-葡萄糖2型 转运体抑制剂 二甲 双胍 或其 他一 线药 物 加用另一种降糖药或 强化胰岛素治疗 疾病进展疾病进展 或 无症状有症状 两联治疗 三联治疗 胰岛素 其他降糖 药 LEGENDLEGEND 不良事件少或 可能产生获益 慎用 二 线 药 物 + *降糖药按应用的优先次序排列 *以3期临床试验数据为基础 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.20155 主要内容 二甲双胍中外指南权威推荐：初始首选，全程用药 二甲双胍综合优势决定其首选地位疗效 二甲双胍综合优势决定其首选地位心血管保护8(2):e56703 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.20157 二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者空腹 血糖，且不受BMI影响 Linong Ji, PloS one. 2013;8(2):e56703 基线4周8周12周16周 正常8.286.986.606.576.54 超重8.486.946.596.546.68 肥胖8.296.806.656.596.42 11.00 10.00 9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 平均FPG水平（mmol/L） 正常超重肥胖 在中国20家医院进行的不设盲、平行对照临床试验，依据BMI设置为三组，体重正常组（18.5kg/ BMI24kg/ ）、超重组（24kg/ BMI28kg/ ）和肥胖 组（BMI28kg/ ），分别纳入111例、111例、112例，共计334例新诊断的2型糖尿病患者，用二甲双胍单药治疗16周 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.20158 二甲双胍有效控制T2DM患者餐后血糖 基线 16周/最后一次随访 格列苯脲/二甲双胍 二甲双胍 格列苯脲 -70 -63 250 225 175 150 125 100 200 275 多中心、双盲试验，入组血糖控制不佳的2型糖尿病患者（n=486），随机分配接受格列本脲/二甲 双胍（1.25/250mg）、二甲双胍（500mg）或格列本脲（2.5mg）治疗。 餐后血糖（mg/dl） Garber AJ, et al.J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(8):3598-3604. -82* *P0.001 相比格列本脲 +P=0.016 相比二甲双胍 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.20159 二甲双胍降糖效果不受BMI影响，且调节体重 BMI25 kg/m2 BMI25 kg/m2 一项回顾性研究，213例T2DM患者根据体重指数分为肥胖组(BMI25kg/m2)和非肥胖组(BMI25kg/m2)，接受二甲双胍治疗， 观察长期治疗对患者血糖控制及体重的影响 HbA1c(%)体重指数，BMI(kg/m2) -1.1% -0.9% -1.0% -1.2% -0.9% -0.8% BMI25 kg/m2 BMI25 kg/m2 2型糖尿病体重正常与超重、肥胖患者HbA1c值与BMI值3年期间变化情况 Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010; 7: 83 * P 0.05, * P 0.01(与开始二甲双胍治疗时观察指标的基线值相比)；$ P 0.01(与肥胖组观察指标的平均值相比) GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201510 二甲双胍显著改善中国新诊断T2DM患者 早相胰岛素分泌功能，且不受BMI影响 Bi Y, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(8):664-72 InsAUC30/GluAUC30变化值 (pmol/mmol) 体重偏瘦亚组 （n=31） 超重亚组 （n=37） = 2.50.6 = 2.60.8 P0.001 P=0.008 P=0.926 = 1.00.6 = 1.90.6 体重偏瘦亚组 （n=31） 超重亚组 （n=37） P=0.134 ISIM变化值 (IU/ml, mg/ml) P=0.007 一项24周、多中心、随机、开放、平行、对照研究，纳入138例空腹血糖7.0-13.0 mmol/L、BMI30 kg/m2、且未经治疗的的中国新诊断 T2DM患者，随机分为二甲双胍组(n=68)(亚组：体重偏瘦组和超重组)和格列吡嗪GITS组(n=70) 治疗后二甲双胍亚组ISIM和 InsAUC30/GluAUC30自基线的变化 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201511 主要内容 二甲双胍中外指南权威推荐：初始首选，全程用药 二甲双胍综合优势决定其首选地位疗效 二甲双胍综合优势决定其首选地位心血管保护170(21): 1892-9. 9.83 (8.4011.23) 6.33 (5.247.41) P0.001 累积死亡率(%) 24% HR*：0.76(0.650.89) 其它降糖药治疗组(n=12156） 二甲双胍治疗组(n=7397) 随访时间(月) 二甲双胍与较低的全因死亡率相关，HR, 0.76; 95% CI, 0.65-0.89; P0.001 二甲双胍与较低的心血管死亡率相关，HR, 0.79; 95% CI, 0.65-0.96; P=0.02 REACH注册研究，前瞻性观察性研究，跨越世界6大区域44个国家，共纳入68375例患者，平均随访20.8个月（使用二甲双胍组）和20.9个月（ 未使用二甲双胍组），评估二甲双胍对伴动脉粥样硬化的糖尿病患者死亡率影响。 * 经性别、年龄、用药倾向和其他影响因素校正后 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201514 二甲双胍可显著降低 心血管高危因素T2DM患者心血管风险 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。研究共入选304例既往有冠脉疾病的2型糖尿病患者，平均年龄为63.3岁（36-80岁）。所有试验 对象随机分为两组，分别服用二甲双胍片（每天1.5g）和格列吡嗪片（每天30mg），服药时间为3年。 风险比95%置信区间 药物治疗 格列吡嗪1.00 二甲双胍0.540.30-0.90 年龄1.031.00-1.06 糖尿病程0.980.86-1.08 CAD病程0.980.92-1.05 吸烟史1.070.81-1.40 多元回归分析显示，二甲双胍治疗是心血管风险的阴性预测因子 P = 0.026 Hong J, Ning G, et al; Diabetes Care. 2013;36(5):1304-11 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201515 COSMIC研究：二甲双胍不良事件发生率 与其他方案无差异 Cryer DR, et al. Diabetes Care. 2005 Mar; 28(3): 539-43 无乳酸酸中毒病例报告 二甲双胍(n=7227)其它降糖药(n=1505)P值 全因死亡率 所有患者(n=7227)1.1(0.9-1.4)1.3(0.8-2.0)0.596 年龄65岁的患者(n=5645)0.4(0.3-0.7)0.7(0.3-1.5)0.21 年龄 65岁的患者(n=3084)2.4(1.8-3.1)2.1(1.1-3.7)0.878 乳酸酸中毒相关死亡率 所有患者(n=7227)0(0.00-0.05)0(0.00-0.24)- 全因住院率 所有患者(n=7227)9.4(8.8-10.1)10.4(8.9-12.1)0.229 年龄65岁的患者(n=5645)7.3(6.6-8.1)7.4(5.8-9.3)0.945 年龄 65岁的患者(n=3084)13.3(12.0-14.7)15.5(12.6-18.7)0.178 乳酸酸中毒相关住院率 所有患者(n=7227)0(0.00-0.05)0(0.00-0.24)- 其它代谢性疾病相关的住院率 所有患者(n=7227)0.9(0.7-1.2)0.9(0.5-1.6)1.000 COSMIC研究，一项前瞻性、多中心、随机、不设盲、活性对照、平行实验，周期1年，分为二甲双胍治疗组（n=7200）与非二甲双胍治 疗组（n=1800，药物磺脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素或其他），评估两组安全性差异 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201516 格华止日均治疗费用低 发改委物价批文 药物（品牌降糖药）单日花费（元） 二甲双胍 （格华止 2000 mg/日） 5.84 糖苷酶抑制剂 （拜唐苹 300 mg/日） 14.82 瑞格列奈 （诺和龙 16 mg/日） 40.32 格列美脲 （亚莫利 6 mg/日） 18.32 格列齐特 （达美康 120 mg/日） 7.59 西格列汀 （捷诺维 100 mg/日） 9.99 吡格列酮 （艾可拓 45 mg/日） 23.18 GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201517 二甲双胍综合优势决定其首选地位 Metformin: diamonds are forever 二甲双胍：钻石恒久远 持续控制 体重 提高胰岛素 敏感性 提高胰岛素 敏感性 全面降糖 良好的 安全性 良好的 耐受性 更高的