2017年术中心脏骤停原因、预防及应急预案课件

广 西 壮 族 自 治 区 人民 医 院 朱 蔚 琳 术中心脏骤停的原因、预防及 应急预案 术中心脏骤停发生率 小概率事件 心脏骤 停率：5.6/10000； 相关死亡率：58.4%； 最严重的不良事件：手术间 及术后麻醉复苏室。 (2010-2013，芝加哥大学) Nunnallv et al. Anesth Analg. 2015 ,120(2):364-70 术中心脏骤 停发生率 另一组调查 ：非心脏手术的心跳骤停发生率 为3/万。 术中心脏骤 停原因-心脏为 什么会停下来？ 心肌氧供需平衡 心脏电节 律的改变 心脏神经调节 酸碱、电解质 心肌氧平衡影响因素：做起来需细心，术中维持一个动态 平衡：在心脏手术中，有些年轻医生不解，刚才还好好的，为什么突然 血流动力学变化-所以对于重病人，代偿能力有限时，要做到动态 平衡 。 心肌氧耗增加 心率增快: 1）容量不足，2） 贫血，3 ）低钾，4） 酸中毒，5） 二氧化碳储留，6 ）心肌收 缩功能抑制等 心室率张力增强： 前后负荷增加 心肌收缩性增加： 外周阻力增加，动脉压明显升高 心肌氧供减少 冠脉血流减少: 1）心动过速，2）动脉舒张压降低，3） 前负荷增加，4）二氧化碳分压过低，6） 冠状血管痉挛 氧供应减少： 1） 贫血，2）2,3-DPG减少，3）PO2降低 外周阻力降低，心率稳定，即使血压升高 或正常，不增加氧供 识别 高危心律失常 心律失常 多元性室性早搏 R-ON T 室性心动过 速 度房室传导 阻滞 心室率缓慢的度房室阻滞 在日常麻醉工作中应该 关注哪些方面？ 术中心脏骤 停相关因素分析 术中什么因素易引起患者心脏病理生理改变、 从而引起心脏骤 停？ 术中心脏骤 停相关因素分析 患者基础情况相关 外科相关 麻醉相关 部分麻醉相关 Nunes JC et al.Intraoperative and anesthesia-related cardiac arrest and its mortality in older patients: a 15-year survey in a tertiary teaching hospital. PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010-老年患者术中） 术中心脏骤 停相关因素分析：其中基础最重要 -总发生率：100/10000,死亡率68/10000。 基础情况相关： 43.5/10000； ASA分级：III无麻醉相关并发症； ASA 级+急诊外科是最重要的骤停预测 指标 老年患者发生率高。 Nunes JC et PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010-老年患者术中） 术中心脏骤 停相关因素分析 麻醉相关：3.26/10000； 完全相关1例；导管脱出； 部分相关5例；包括深静脉置管等； 死亡（3例）；主要与气道管理及麻醉药物有关； # 麻醉相关最近5年资料是0。说明我们麻醉可以做的更好更细一 些。 提醒我们：麻醉相关心脏骤停也许是可以避免的。 Nunes JC et PLoS One. 2014,12;9(8):e104041. （15年：1996-2010-老年患者术中） 心脏骤 停麻醉相关因素分析 椎管内麻醉：（特别蛛网膜下腔麻醉） Auroy等9万余例麻醉方法调查报 告 腰麻心跳骤停发生率为6.4/万。 另一组调查 心脏骤停报告： 硬膜外麻醉为1/万； 腰麻发生率则为 7/万；（是发生在ASA分级高的患者吗？） ASA1级年轻患者（特别运动员体质）：腰麻发生率高-迷 走神经亢进，主要危险是来源于对这类 患者的忽视。 心脏骤 停麻醉相关因素分析 腰麻所致心跳骤停特点： 发生率较高； 发生突然（有时可能防不胜防）； 病人一般情况较好（ASA评分I级）； 年轻人居多； 手术较 小。 心脏骤 停麻醉相关因素分析 腰麻所致心跳骤停特点： 心动过缓 ： 交感神经的阻滞； 回心血量的减少，引起迷走兴奋； 当平面高于T时，右心房压力下降53%。 心脏骤 停麻醉相关因素分析 腰麻引起心动过缓 /心跳骤停的危险因素： 术前基础心率T6； 年龄50岁； ECG示P-R间期延 长。 -术前有2项或更多的危险因素存在，腰麻时这类 病人属于高危人群 。 心脏骤 停麻醉相关因素分析 全身麻醉：主要为麻醉药及气道管理两方面 静脉药物：可能影响心肌细胞钙浓 度； 吸入麻醉药：多影响冠脉血流，糖酵解，ATP生成，但吸入中七氟醚 麻醉深度：心肌抑制！ 气道管理： Locations Operating room Recovery room Induction room Intensive care General ward In transit Imaging room No (%) 91 (71) 14 (11) 9 (6) 6 (5) 5 (4) 2 (2) 2 (2) Runciman W B et al.Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest.BMJ Qual. Saf, 2005; 14: e14. 129例麻醉相关心脏骤停分析 Table 1 Locations of reported cardiac arrests No(%) 25(19) 3(2) 101(78) Outcome death morbidity recovered 其中麻醉技术引起的心脏骤 停无一例死亡 Table 2 129例麻醉相关心脏骤 停分析 Outcome of cardiac arrest Anaesthetic technique 11/129anaesthetic technique incombination with other aetiological21/129 circuit disconnection（回路断开） hypoxia in transit to the recovery room Swan-Ganz catheter insertion endobronchial intubation（支气管） narcotic pump procedure erro（微 泵） subclavian catheter insertion endotracheal tube (ETT) cuff inadequate blood replacement(容量) intraoperative aspiration of vomit （误吸） oesophageal intubation（胃管） intravascular bupivacaine and adrenaline（静脉布比卡因，肾上腺素） during surgery under arm block, （上肢神经阻滞） pneumoperitoneum with head up （头高位气腹） Runciman W B et al.Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest.BMJ Qual. Saf, 2005; 14: e14. 129例麻醉相关心脏骤停分析 Table 3 Anaesthetic technique of reported cardiac arrests Drug related induction of anaesthesia 其中Suxamethonium(琥珀胆碱) neostigmine（新斯的明） Antibiotics（抗菌素） narcotic overdose（镇静剂过 量） 32 13 9 4 4 6 129例麻醉相关心脏骤 停分析 Table 4 Drug related of cardiac arrest 术中心脏骤 停的预防 窦缓是一个预警因素； 重视外科操作：分离食管、贲门、胆囊、腹膜、下腔 静脉压迫、气腹、松止血带、体位改变； 下肢骨科手术后，松解止血带导致心动过缓 的发生率为11%（42/373例），其 中4%（15例）心率降至10次/分。 重视麻醉操作：气管插管、双腔管插入、中心静脉置管、 胃管等； 蛛网膜下腔阻滞：容量与迷走兴奋； 上肢神经阻滞的呼吸管理； 全身麻醉的气道及麻醉深度。 术中心脏骤 停的预防 重视高危人群：（ASA I级、年轻人、小手术、迷走张力 过高等）。 前负荷下降：对迷走神经反射起着重要作用，维持前负 荷的正常是预防心跳骤停的先决条件。 血管收缩剂应 介入：当预先扩容仍不能维持前负荷的稳 定时。 心动过缓时 ：阿托品、麻黄素、肾上腺素等药物的应用 是可行的方法。 恶性心动过缓 和心跳骤停者，肾上腺素应早期介入。 小细节分享 迷走N尽可能的抑制了吗？ 除了看（监护仪 ），用心听了吗？ 外科医生手术进 展了解吗？ 体位改变注意容量变化了吗？ 充分寻求巡回护士的协助：特别一人看管房间， 又要进行穿刺、操作时。 必备的药物在手边吗 ？ 术中心脏骤 停预防 早干预非常重要：早干预1分钟，将可以预防心脏 骤停的发生：急救药物是否离你最近？当出现恶 性窦缓时 ，是否紧急叫停手术？是否让台上医生 紧急启动胸外按压？ 病例 剖宫产 取出婴儿后，突然心率下降至45次/分，下降速度快 ，来不及去取阿托品，紧急叫停手术，让台上产科医生迅速胸外 按压，心率很快升至75次/分。可见早期干预的重要性。 。 术中心脏骤 停预防 永远不要忘记呼吸管理及呼吸器！ 只要有麻醉就不要忘记呼吸管理及呼吸器 ； 椎管内及神经阻滞均需要，手边至少要有 呼吸球囊应急准备。 术中心脏骤 停应急预案流程 经过前面诸多小心与努力，它还是停下了,这时 我们唯一能做的就是尽快启动应急预案，提前介入，将大 大增加复苏成功率及减少复苏后并发症，改善生存质量。 术中心脏骤 停应急预案流程 主麻叫停手术术、紧紧急抢抢救、同时时呼救 1名高年资资麻醉医师师主持抢抢救 紧紧急胸外按压压-尽 早除颤颤（台上术术者） 多名麻醉医师师 协协助 插管、抢抢救、监监 测测 专专人记录记录麻醉 抢抢救单单 准备备除颤仪颤仪 ，抢抢救车车， （多名巡回护护士） 遵医嘱用药药、静 脉通路通畅畅 保留安瓿 药药瓶 据实记录实记录 立即抢救 胸外按压除颤 气管插管 遵医嘱用药 密切配合 对症处理 及时记录 如何提高复苏成功率？ 。 一、提高复苏成功率 复苏人员越多越好！ -快速反应，团队协 作； 缩短开始首次按压的时间； 胸外按压 通气 设置好除颤器同时进行 现场要有一名主要组织者！ 参加人员须分工明确，坚守岗位。 二、心脏骤 停快速诊断 心电图：分为三种： 室颤：占80-90%； 心电机械分离； 心室停顿：心电图 呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。 窦缓比窦速更易停搏 动脉有创测压 SPO290% 持续心输出量测定、食道超声监测 窦性-室早-室速-室扑-室颤 窦性 室早 室速 室扑 室颤 心室停顿 三、 电击 除颤 宜早除颤：室颤后每延迟电 除颤一分钟， 其死亡率将增加710； 可以盲目除颤。 盲目除颤 主要意义:争取时间 ，以便及早复苏； 心脏骤 停患者80-90%为室颤； 一分钟内可连续 三次除颤。 早期血流动力学优化与目标导 向治疗 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2 内环境监测 与管理 血糖 原理：检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危 险。(Class) 目标血糖810 mmol/L。(Classb) 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 先电击 or 先按压 2010 年：应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 再除颤。 2015 最新版： 对于成人心脏骤停患者，尽快除颤； 不能立刻取得 AED，开始心肺复苏； 在设备提供后尽快尝试进 行除颤。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 别再使劲按了！ 2010 年胸外按压的下限： 频率 100 次 / 分 深度 5 厘米 2015新的指南：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟 幅度至少是 5 厘米、 不超过 6 厘米。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 瘾君子的福音 2015新的指南： 在判断患者为阿片类药 物过量引起， 可以给予纳洛酮拮抗。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 胸外按压需有效 2010年：施救者必须避免在按压间 隙倚靠在患 者胸上； 2015年新指南：减少按压中断，提出胸外按压 在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 加压素被除名 2010 年版： 认为 一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂 肾上腺素治疗心脏骤 停。 2015年新版： 联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治 疗心脏骤 停时没有优势 ； 给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势 ，因此，加压素已被新 版指南除名。 2015年美国心肺复苏（AHA）最新指南 2015：C-A-B 顺序仍需坚持 （C - A - B）； 减少首次按压的延时； 30 ：2 人工呼吸。 我院2015年术中心脏骤 停3例 例1 男，73岁，48kg,诊断：左上肺癌。 术前相关检查无特殊。手术名称：胸腔镜下左肺癌根治术 。 10:30 麻醉诱导平稳：力月西3mg,依托咪酯14mg,舒芬太 尼20ug,罗库溴铵50mg,支气管导管插入定位好。血流动力 学平稳。 10:40 外周动脉穿刺，未做深静脉穿刺置管/CVP监测。 10:40 开始应用抗菌素：头孢唑 林钠2g 10:55 发现躯体大面积皮疹，血压下降至50/30mmHg,心 率迅速下降，心跳骤停。紧急呼救，启动应急预案，胸外 按压、多次肾上腺素静注，除颤； 11:25 心脏复跳，转入ICU.稳定后未做手术出院。 我院2015年术中心脏骤 停3例 例2 骨科 男，73岁，术前主要诊断：胸腰椎压缩 性骨折并完全截瘫。 手术名称：T8-L2骨折后路减压、融合内固定术 。 术前检查 ：ECG :窦律，异常Q波， 、 、AVF、V1-V4 ST段改变，（ V2-V4 ）弓背抬高0.1-0.25mv. 麻醉：诱导 平稳，桡动 脉置管持续有创测压 ；术中出血2200ml,尿量 900ml,总入量4930ml(RBC6u,血浆600ml)。 由俯卧位改为平卧位：BP ：由101/67mmHg降至57/43mmHg,立即请示 上级医师，HR:由106降至48次/分，随后停跳。 紧急启动应 急抢救，胸外按压+肾上腺素分次静注，8min 复跳。急诊 ECG:急性心梗，多巴胺维持血压入ICU后续治疗。 经内科联合治疗稳 定后出院。 我院2015年术中心脏骤 停3例 例3 急诊手术，男，14岁，术前诊断：1 闭合性腹部损伤 2 失血性 休克 3肝及多脏器破裂。由急诊科带气管导管紧急入手术室。 入室时，BP70/20mmHg，很快心脏骤 停，紧急胸外按压，肾上腺 1mg,多次静注，10分钟后心跳恢复。瞳孔散大。予冰帽。 术中出