医学ppt气管支气管炎肺炎肺结核课件

呼吸系统疾病 呼吸系统组成 * 右主支气管右主支气管 左主支气管左主支气管 上叶上叶 下叶下叶 膈胸膜膈胸膜 肺叶、肺段的分布 * 上呼吸道感染 Upper respiratory tract infection 上呼吸道感染简称上感，系发生在鼻腔至咽喉 部呼吸道粘膜的感染，为临床上最常见的感染 性疾病。 多为急性起病，一般病情不重，常在一周左右 自愈。 本病常在机体抵抗力下降时，如受寒、淋雨、 过劳时发生。病毒所致者占90%以上，其余为 细菌及其他病原体。 主要通过飞沫或污染的用具传播。 * 急性气管支气管炎 Acute tracheo-bronchitis 本病常见致病菌为溶血性链球菌、肺炎链球菌 及流感嗜血杆菌，常见病毒有鼻病毒、呼吸道 合胞病毒、腺病毒，蛔虫的蚴虫移行到肺部时 亦可致病。 初期可有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、声嘶等上 感样症状，继之出现明显的呼吸道症状，主要 症状为咳嗽，初为刺激性咳嗽，无痰或少量粘 液痰，12天后转为粘液脓性或脓痰。 * 概述 肺炎：肺实质（包括终末气道、肺泡腔 及肺间质等）炎症。 病因：感染（最常见）、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物。 * 传播途径 空气吸入 血行播散 蔓延感染 定植误吸 解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性炎症 * 病因分类 感染性 理化性 免疫、变态反应性 以感染性病因常见，其中细菌性肺炎约 占80% * 细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血 链球菌 G菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、 变形杆菌 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。 30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺 炎球菌 按获得方式 社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia，CAP）：肺炎球菌（40%），金葡菌、流 感嗜血杆菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒 医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP ）：入院时无肺炎、非潜伏期，入院后发生的肺炎。 G杆菌50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿 假单胞菌、MRSA、卡氏肺孢子虫和真菌 重症肺炎的诊断标准 机械通气，休克 呼吸频率大于30bpm 氧合指数小于250 多肺叶浸润 氮质血症 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压 治疗 根据病原学结果或经验性选用抗感染药 物 尽早使用 必要时加强痰液引流或脓肿引流 * 肺结核 概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病， 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的 不完善导致全球结核病疫情明显上升 迟发型(型变态反应) 1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局 部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰 反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞， 使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T 细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴 因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症 反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体 抵抗力与对结核杆菌的过敏反应 （一）基本病理改变 n渗出 n增殖 渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒 细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗 出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸 染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、 腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎 增殖性病变 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨 大， 胞膜界限不清，胞质呈 嗜酸性，核有几十个之 多，位于胞质之边缘部 （二）病变进展改变 1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶 解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体 物质，故称干酪样坏死 干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排 出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌 液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心 、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 播 散 消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗 留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复 ，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶 失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 病变愈合改变 临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食 欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯 血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 （三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 （四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，10 19mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳 性 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核 肺结核分型 (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴 结共同构成一哑铃形的病灶 (二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支 气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变 双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 （三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球 ，纤维空洞性肺结核等 渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或 为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节， 沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗 和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶， 其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的 不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散 病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像 ，沿支气管血管束分布 特殊类型 结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 肺结核病自然过程示意图 病变部位及范围 痰菌检查：阳性（+），阴性（） 化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者 ；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者 ；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者 并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气 管扩张、继发感染及肺源性心脏病 并发病 手术 （一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物 治 疗 A 不断繁 殖 B 细胞内 菌 （酸性抑 制） C 偶然繁 殖 D 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢 快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） 抗结核药物 常用抗结结核药药物成人剂剂量和主要不良反应应 视视神经经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇 胃肠肠不适，肝功能损损害， 高尿酸血症，关节节痛 吡嗪嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰嗪酰 胺 听力障碍，眩晕晕，肾肾功能损损 害 蛋白合成0.751.0S，SM链链霉素 肝功能损损害，过过敏反应应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平 周围围神经经炎，偶有肝功能损损 害 DNA合成0.3H，INH 异烟肼肼 主要不良反应应制菌作用机制每日剂剂量（g ） 缩缩写药药名 初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 统一标准化学治疗方案 其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺