新生儿窒息复苏讲课课件

新生儿窒息复苏 北部儿科 徐莉敏 哪些新生儿需要复苏 大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能 开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏 手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活 过渡过程中可能出现哪些问题 新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩， 阻碍体循环血液的氧合。 新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导 致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。 窒息新生儿的表现 肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀 肌张力好伴 紫绀 肌张力差伴 紫绀 宫内或围产期缺氧 原发性呼吸暂停 当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼 吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率 下降，给予触觉刺激可改善。 原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停 原发性呼吸原发性呼吸 暂停暂停 继发性呼吸暂继发性呼吸暂 停停 Heart rate Respirations Blood pressure 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续，引 发继发性呼吸暂停 ，伴心率和血压下 降 继发性呼吸暂停不 能被触觉刺激逆转 ，必须给予辅助通 气 新生儿复苏流程图 2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新 生儿复苏指南对2005年制定的流程图进行 了修改 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) ，现将2010和2005年两个流程图进行比较 ： 2010美国新生儿复苏指南流程图的 主要修改 快速评估由4项变为3项，去掉了羊 水胎粪污染评估一项。 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅 有紫绀，不再常压给氧，如持续紫 绀或呼吸困难给清理气道，监测氧 饱和度，考虑给CPAP。 2010美国新生儿复苏指南流程图 的 主要修改 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸 ，或心率100 次/min？ 决定是否需要复苏 决定是否需要 气管内 吸引胎粪 1-14 初步复苏 保暖 摆正体位，清理气道* 擦干全身，给予刺激 * * 羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪 保持体温 防止体热丢失： 室温26以上 将新生儿放在辐射热 源下（3235） 其他因地制宜的方法 彻底擦干（吸引后） 拿开湿毛巾 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 清理气道: 无胎粪污染 用吸球或吸管（1214F）先口咽后鼻（M在 N之前）清理分泌物。 过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走 神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开 始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超 过100mmHg(13.3kPa)。 处理胎粪 2-17 保持体温 摆正体位，清理呼吸道 全身擦干 清理呼吸道在前，擦干在后 拿走湿毛巾 重新摆正体位 具有潜在危险性的刺激形式 拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动 常压给氧 持续中心性青紫时可应 用常压给氧，可用： 气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩 使用连接自动充 气式气囊的面罩 进行常压给氧不 可靠 进行常压给氧 加温湿化（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目 标值则停止给氧 1-22 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的自生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 正压通气-氧饱和度监测 初步复苏30秒，评价呼吸和心率， 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率3,000 38 准备喉镜 物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的吸引压力到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸 出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则 准备较小号的吸引管 气管插管：解剖标志 气管插管： 检查导管位置 导管位置正确的指征 生命体征改善（心率 . 颜色 . 氧饱和度 ） CO2 检测器检出 CO2 存在 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张 气管插管： 检查导管位置 呼气时，雾气凝结在管内壁 每次呼吸时胸廓都扩张 胸片最后确认导管是否留在气管里。 直接观察到导管由声门穿过 如管导已在正确位置，应观察到： 通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸 引管及吸引器。 堵住胎粪吸引管的手控 口用吸引器吸引气管导 管，边继续吸引在气管 内的胎粪，边慢慢撤出 导管。 必要时重复插管和吸引 直至不再发现胎粪或患 儿的心率显示需要正压 人工通气。 胎粪吸引管 气管插管的替代方法 喉罩气道喉罩气道 胸外按压 正压通气30秒，如心率60次/min，在 继续正压通气的同时给予胸外按压。 为保证正压通气与胸外按压的有效配 合，建议气管插管正压通气。 胸部按压： 需要两个人 一人按压胸部 另一人继续正压 通气 胸外按压：按压位置 l按压位置在两乳 头连线中点的下 方，即胸骨下三 分之一 l避开剑突 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 胸外按压的解剖标志 胸外按压：按压的力度与深度 按压胸骨的深度 为胸廓前后径的 三分之一 胸外按压和人工通气的比率 2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人 工通气的比率为3:1，因为通气障碍几 乎总是首要的原因，没有证据改变当前 应用的胸外按压与人工通气3:1的比 例。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起， 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比 例（15:2）。 4-51 胸外按压：与通气相配合 一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时 两秒。 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次， 这相当于每分钟有120个“动作”。 1-2-3-吸 药物 如果充分的正压通气和胸外按压后心 率仍 60次/分，在继续正压通气和胸 外按压的同时使用肾上腺素。 药物应用 在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通 常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建 立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按 压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺 素或扩容或二者皆给。 肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药：1：10000溶液 0.10.3ml/kg（ 0.010.03mg/kg）, 吸于1ml的注射器中给药 在静脉途径未建立前，可气管导管内给 药，但剂量加大： 1：10000溶液 0.51.0ml/kg（ 0.050.1mg/kg）, 吸于3ml5ml的注射器中给药 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途 径 3.5F 或 5F 端孔 导管 无菌操作 放置放置脐静脉导脐静脉导 管管 放置脐静脉导管 插入导管2-4cm 抽吸有回血 早产儿 插入导管浅 插入过深可损害肝脏 对复苏反应不良：低血容量 扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、 心率持续低，尽管有效的复苏努力 ，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出 血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输 血等） 扩充血容量：剂量和途径 推荐溶液 =生理盐水 推荐剂量= 10 mL/kg 推荐途径=脐静脉 推荐准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量 推荐速度 = 5到 10 分钟以上 6-60 预期的反应： 扩容剂 扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg) 7-61 复苏后无改善： 3种情况 通气失败 持续紫绀和心动过缓。 不能开始自主呼吸 对复苏后无改善的新生儿采取的措施取对复苏后无改善的新生儿采取的措施取 决于他们的表现：决于他们的表现： 7-62 正压人工呼吸不能产生充分通气 气道机械阻塞 胎粪或粘液拴塞 后鼻孔闭锁 气道畸形 (如, Robin 综合征) 其它少见情况 7-63 肺功能损伤： 先天性膈疝 怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸， 应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管 7-64 肺功能损伤： 气胸 紧急情况下，可用胸 部透照法检查气胸， 可用穿刺针治疗 点击图像演示录像点击图像演示录像 7-65 复苏后的问题 肺动脉高压 肺炎和肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压 液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题： 1-66 早产儿复苏有更多的危险 肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造 成自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 有感染的风险 容易出现低血容量 早产儿复苏需要做的额外准备 增加训练有素的人员，包括能熟练掌握气 管插管和和脐静脉插管的人员 额外的维持体温的措施 压缩空气气源 空氧混合仪 脉搏氧饱和度仪 8-67 早产儿复苏需关注的问题 体温维持 复苏用氧 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理 8-68 新生儿复苏流程图中的重点 新生儿复苏中最重要和有效的措施是正 压通气 ， 继发性呼吸暂停中有效的正压通气 常表 现在心率的迅速恢复， 如果心率无改善，可能是通气无效和/或 需要胸外按压和使用肾上腺素， 为确保正压通气的有效性，建议胸外 按压前气管内插管。 复苏准备：人员和设备 每个新生儿出生时，都必须有至少一名