抗组胺药物在儿童变应性鼻炎的应用课件

抗组胺药物在儿童变应性抗组胺药物在儿童变应性 鼻炎的应用鼻炎的应用 过敏性鼻炎 定义： 也称过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要 由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎症。 (200907） 发病率： 全球：1025 中国：67 儿童变应性鼻炎 过敏性鼻炎 应当归为慢性呼吸道疾病： 高发病率 影响患者的生活质量 影响患者的工作/学习效率 经济负担 与哮喘有关 与鼻窦炎及其它伴发病如结膜炎有关 过敏性鼻炎 症状： 流涕：大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 鼻塞：间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧鼻 腔交替性堵塞 鼻痒：轻者鼻有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时 揉摸鼻部 喷嚏：打喷嚏，常常连续数个或十数个 这些症状可自行或经治疗后消失 过敏性鼻炎的分类 接触过敏原的时间： 季节性 常年性 职业性 过敏性鼻炎的分类 新的分类方法 病程： 间歇性：症状3-7 重度 VAS 7-10 VAS5 意味着病人的QOL（生活质量）受损 Lim M，et al . The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. . Rhinology. 2007;in press 过敏性鼻炎的诊断依据 典型的过敏症状病史 过敏症状的主要表现是： “喷嚏型”和“流涕型” 诊断性检查： 速发型过敏反应的皮肤试验 血清过敏原特异性IgE测定 过敏原鼻激发试验 过敏性鼻炎的治疗 治疗原则： 对症治疗与治疗粘膜炎症反应相结合 阶梯式治疗方案 避免接触过敏原 药物治疗 特异性免疫治疗 外科手术 药物选择 分类： 口服及局部H1抗组胺药 鼻用糖皮质激素 口服及局部减充血剂 局部色酮 抗白三烯药 抗组胺药贯穿AR治疗的始终 过敏性疾病治疗干预点 APC Th2 B cell Mast cell Ec Allergen-specific immunotherapy Anti-cytokine therapies Anti-IgE therapies IL-5 Allergen Lymphocyte IL-4 IL-13 IgE Pharmacotherapy Mediator release (histamines, leukotrienes, IL-3, IL-4, IL-5) Allergen avoidence 组胺（histamine）是由L-组胺酸经组胺脱羧酶脱羧而产生 的一种小分子量生物活性物质，广泛分布于人体各部分组 织 在过敏性炎症反应中，组胺主要来源于表达高亲和力IgE受 体（FcRI）的细胞如肥大细胞和嗜碱性粒细胞 组 胺 组胺主要是通过结合H1-受体产生，引起毛细血管扩张 和血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增加、搔痒 等。 组胺能使炎症细胞产生细胞因子、增加黏附分子和 MHCII类抗原的表达，参与I型变态反应迟发相的形成。 组胺借H1、H2、H3、H4受体在过敏性炎症反应中发挥多 种免疫调节功能，包括促进树突状细胞成熟、调节 Th1/Th2平衡、诱导Th1细胞增殖和IFN-产生，以及促 进人巨噬细胞释放炎症因子和溶酶体酶等。 组胺在变应性鼻炎发病中的作用 组胺：变态性炎症的主要介质 抗组胺药的作用机制 抗组胺药物是重要的治疗药物 肥大细胞脱颗粒释放组胺以及其它炎症介质 是变应性鼻炎形成的关键 抗组胺药（H1受体阻断剂） 抑制肥大细胞释放组胺及炎性介质 阻断组胺与受体结合 新一代口服H1抗组胺药具有更好的疗效/安全性比值和 药代动力学 对于哮喘和变应性鼻炎患者而言都是重要的治疗药物 19702000+1990s1980s 氯雷他定1987 西替利嗪1987 地氯雷他定(适用 12岁以上) 左西替利(适用6 岁以上) 依巴斯汀 1992 非索非那定 1995 安他乐 苯海拉明 氯苯那敏 特非那定 1979 新型药物新型药物 第二代第二代 第一代第一代 全身抗组胺药发展历史 抗组胺药的分类 根据化学结构： 乙醇胺类、乙二胺类、烷基胺类、哌嗪类、哌啶类及吩 噻嗪类共六大类 根据其对中枢神经系统的作用： 第1代抗组胺药 第2代抗组胺药 “新型抗组胺药” 理想的抗组胺药 选择性H1受体阻断,高受体亲和力 附加的抗过敏作用(抗炎作用) 没有临床相关药物/食物/肠内转运蛋白相互作用 与P4503A（CYP3A）无相互作用(不通过肝脏代谢) 无中枢神经系统副反应:镇静作用 没有与疾病有关的毒性反应 无心脏不良反应 EAACI, ARIA药理学标准 第1代抗组胺药 传统抗组胺药或镇静类抗组胺药 多为亲脂性的小分子化合物 易透过血脑屏障作用于中枢H1-受体而产生明显的镇静 作用 23小时起效 其代表性药物有氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、羟嗪 、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等 第2代抗组胺药 非镇静类抗组胺药 由于其不易透过血脑屏障，嗜睡副作用较第1代明显减 弱或消失 起效快：1小时以内起效 代表性药物：氯雷他定、西替利嗪 “新型抗组胺药”/改良第二代抗组胺药 此类药物多为第2代抗组胺药的活性代谢产物 主要体现为中枢镇静作用进一步减弱，服药量减少，但疗效是近似 的 代表性药物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等 新型抗阻胺药在12岁以下儿童的安全性和有效性未得验证（可参考 地氯雷他定的说明书） 这类药物的价格往往过于高昂，其药物经济学评价可能并不乐观 第三代（抗组胺药）应当保留给具有新特性的H1受体阻滞剂。目前 没有药物具有可称之第三代抗组胺药的特性(57页，倒数第2段)。 ARIA，2008 The term third-generation should be reserved for an H1- antihistamine with novel properties. No drug has met these properties to date（Page 57）. ARIA，2008 药药物名称 已报报道的嗜睡 比安慰剂剂多 见见 潜在性药药物间间 相互作用 潜在性与食物 相互作用 地氯氯雷他定No NoNo 左西替利嗪嗪Yes NoNo 非索非那定No YesYes 氯氯雷他定No YesYes 西替利嗪Yes NoNo 依巴斯汀Yes YesNo 咪唑唑斯汀Yes YesNo 第2代与新型抗组胺药的药理学特性总结 氯雷他定与药物和食物的相互作用，可参考其说明书。 抗组胺药物在儿童过敏性疾病中的应用 大量多中心、随机双盲及安慰剂对照的临床研究证明: 第2代抗组胺药在治疗儿童常见过敏性疾病、缓解临床 症状方面具有确切的效果 安全性优于第1代抗组胺药 西替利嗪：第二代抗组胺药物的优秀代表 1987年由比利时UCB公司研发成功 长效、强效、不良反应及其轻微的口服抗变态 反应药，选择性拮抗组胺H1受体！ 目前有片剂、分散片、胶囊、口服液、滴剂（ 奥博达）等剂型 变应性鼻炎 ARIA（变应性鼻炎及其对哮喘的影响）2008 口服第二代抗组胺药物2-4周 西替利嗪、氯雷他定、依巴斯丁、左西替利嗪、非索非那定能有效 缓解不同年龄段过敏性鼻炎患儿鼻痒、打喷嚏和鼻溢症状，并改善 患儿生活质量 抗组胺药贯穿AR治疗的始终 ARIA 2008 update 口服H1抗组胺药对哮喘有一定疗效 A 鼻内糖皮质激素对哮喘有效 B 鼻内糖皮质激素减少哮喘发作 B EBM推荐力度 选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响 儿童用药特点 儿童患者的特点 用药要求 1、儿童自控能力差，对病痛耐受性比较 低 药物起效速度要求更快 2、儿童代谢系统发育不成熟。药物安全性要求更高 3、儿童生理机能不成熟，病情易变化 药物剂量调整要求更方便 4、儿童服药依从性差 药物适合儿童口味 抗组胺药副作用与儿童应用的安全性 中枢神经系统副作用 心脏毒性 其它：口干、视力模糊、水钠潴留等。赛庚啶尚可作用 于5-羟色胺受体，长期使用可因食欲增强而增加体重。 西替利嗪水溶性好，很难透过血脑屏障，对中枢神经系统 影响较小，不产生或仅有轻微嗜睡作用 对心脏的Q-T间期没有影响，心脏安全性很高！ 和扑尔敏、阿斯咪唑（息斯敏）等抗组胺药相比较有明显 优势！ 澳博达产品简介 商品名：澳博达 化学名：盐酸西替利嗪 剂型：滴剂 规格：20ml:200mg 适应症：季节性过敏性鼻炎、常年性过敏 性鼻炎、过敏性结膜炎以及过敏引起的瘙 痒和荨麻疹等 * (CMPMedica：美迪医讯) 一、儿童对疾病的耐受性差，澳博达起效更迅速 二、儿童生理功能发育不完善，澳博达使用更安全 2000年，FDA批准西替利嗪可用于6个月以 上患儿的抗过敏治疗；氯雷他定仅被批准 用于2岁以上患儿。 各类药物对鼻炎症状的效果 喷 嚏 流 涕 鼻 塞 鼻 痒 眼部症状 H1抗组胺药 口服 + + + + + 鼻内 + + + + - 糖皮质激素 鼻内 + + + + + 色酮 鼻内 + + + + - 眼内 + 抗白三烯药 + + + 抗胆碱药 + 减充血剂 鼻内 + 口服 + （van Cauwenberge P,et al. Allergy, 2005;55:2, 116-34van Cauwenberge P,et al. Allergy, 2005;55:2, 116-34） 儿童鼻窦炎的病因 多因急性鼻窦炎未能及时或有效的治疗，或反 复发作迁延所致。 腺样体肥大或感染 变态反应65的儿童鼻窦炎与变态反应有关。 下呼吸道感染及慢性炎症。 胃食管反流性疾病 遗传因素及全身性疾病 窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素 儿童鼻窦炎与变态反应的关联 比成人更重要的发病因素（22-80%）(Parsons1996) 鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕2000） 嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之 燕2000） 粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（ Pransky1996) 上下呼吸道变应性疾病的相关性