全胃肠外营养（tpn）的临床应用课件

全胃肠外营养（TPN）的临床应用 潍医附院 静配中心 李健 2013.12 国家病人类型营养不良的发生率(%) 英国普外科病人24-40 美国普外科病人44 荷兰癌症病人40 荷兰普外科病人50 丹麦腹部外科病人28 数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：很大一部分的住院病人都处于营养不良状态或众多的临床经验告诉我们：很大一部分的住院病人都处于营养不良状态或 有营养风险有营养风险 老年住院病人中40%50%有营养不良（国内） 住院病人营养状况评定 营养不良的现状 临床营养不良导致的后果 1.重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病 程延长 2. 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，马上开始营养支持 临床营养不良导致的后果 3.免疫功能受损 l在营养不良早期免疫反应出现变化 l免疫反应变化病人预后差 l营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染 率高 l免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 4. 呼吸，消化及心血管功能受损 临床营养不良导致的后果 v 并发症增多 康复期延长 住院期延长 v 死亡率增高 医疗费用增加 l 营养不良还可以导致： ？ 外科营养支持的历史回顾 v1716年：william harvey建立血液循环系统学说 v1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖 v1940s ：成功合成蛋白质底物游离氨基酸 v1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 v1966年：Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌 置管术 v1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存. 全胃肠外营养 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人 ，载入吉尼斯世界纪录。 全胃肠外营养 20 世纪下半叶外科领域的5大里程碑 vTransplantation（移植术） vMedical Imagination（医学影像） vICU（重症加强护理病房） vKey-hole surgery（锁孔微创手术） vTPN 全胃肠外营养-概念 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN ） 又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经 胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供 应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳 水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸 、维生素、电解质及微量元素、水。 分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 营养支持治疗的目的 v维持或恢复营养状况 v耐受治疗的后果 v减少发生并发症的危险性 v加快恢复 v减少住院时间 v挽救生命 营养不足和营养过度对机体都是不利的 静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 TPNTPN输入途径输入途径 vv 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC) vv 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC) vv 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC） 肠外营养的基本适应症 v胃肠道功能障碍 v需家庭肠外营养支持者 在专业营养支持小组指导下,让某些需要长期依赖肠外营养支持的特殊病人在家中接受营养治疗 。 肠外营养疗效显著的强适应症： 1胃肠道梗阻。 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS（多器官功能障 碍综合征），待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法 完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功 能障碍，无法耐受肠内营养。 应应用TPN对治疗有益（中度适应症） 1 大手术、创伤 的围手术期 3 炎性肠道疾病 2 肠外瘘 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 应应用TPN对治疗有益（中度适应症） 4 妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者 6 重要脏器功能 不全 5 严重营养不良 的肿瘤病人 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 1 1 2 2 3 3 4 4 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌症 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 营养支持应用流程图 微量元素 脂溶性维生素 水溶性维生素 谷氨酰胺 氨基酸 脂肪 TPN 营 养 配 方 糖 TPN组成 葡萄糖： 1. pH3.5-5.5，肠外营养的主要能源物质，5070的非蛋白热量 。 2. 1g葡萄糖=4kcal， 用量50 mmolL时将 导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 1.7 mmol L、Mg2+ 3.4 mmolL时可引起脂肪乳立即 产生沉淀。 TPNTPN的稳定性的稳定性- -影响因素 葡萄糖浓度 v TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时 内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓 度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表 层受破坏，且颗粒间的空隙消失。 v 因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白 热卡，又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15% v 钙和肝素都会降低脂肪乳的稳定性，一旦配伍肝素会立刻提高脂肪 乳20%的粘度，并最终使其分离成两相，但配比低时(1:9)未见有影 响。 v 聚氯乙稀(PVC)袋存放营养制剂应在4保存，且24小时内输完；乙 稀乙酸酯(EVA)袋，则可在4环境下保存1周。胰岛素的使用应注 意3升袋材料对胰岛素的吸附作用会造成其浓度在输注结束时突然 升高。 v 一些药物(如氨茶碱、万古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受体拮 抗剂)可以加入PN中配伍使用，实验证明它们不会影响PN的稳定性 。 TPNTPN的稳定性的稳定性- -影响因素 TPN 每日推荐量 TPN临床应用合理性审核方法 v 一、热量 成年人一般每日需要18004000kcal v 二、液体需要量 成人每日需要水30ml/kg，儿童30120ml/kg，婴儿100150ml/kg v 三、糖与脂肪热量比值（糖脂比） 13:1，一般为2:1 v 四、非蛋白质热量与氮量比值（热氮比） 最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1 v 五、电解质用量 含有脂肪乳的PN中，要求： Na+100mmol/L（ 6支/L） K+50mmol/L （ 3支/L）Mg2+3.4mmol/L （ 0.3支/L） Ca2+1.7mmol/L（0.5支/L） TPN配制顺序 v重视静脉营养调配过程：加药顺序和原则 v若加药顺序混乱无规则，极易造成 1.全静脉营养液破乳 2.药物相互作用导致失效 3.各成分配伍禁忌导致出现浑浊沉淀 PN配制顺序 注意事项 v 严格按照调配规程进行调配操作 v 调配过程中观察（沉淀？变色？） v 脂肪乳剂应尽量最后加入营养液袋中 v 排出空气，夹住输液管夹，盖好安全帽 v 调配后尽量立即使用（24h内输注完毕） v 不能立即输注需要4条件下贮存（不推荐） v 禁止加入其它非营养治疗药物 配制肠外营养液的环境和