心内科营养支持课件

重症病人的营养支持治疗 从心内科角度 -许朝祥 2012. 8.9 美国院内营养不良风险发生率 Nutrition Review 1996,54:111-121 院内发生营养不良风险的高低？ 我国调查结果堪忧 n营养不良是临床面临的严重问题。据报道住院病 人营养不良的发生率达10%-60%, 可导致机体组 织的形态和功能发生改变, 使病人机械通气和入 住监护病房的时间延长, 感染性并发症和病死率 等增加。 n据调查资料显示, 仅40%-60%的监护病人接受营 养支持, 实际提供的能量仅为需要量的60% 。因 此, 改进营养支持的管理和提高营养治疗效果仍 是目前面临的重要问题。 营养支持的重要意义 n 负平衡会导致 l重症患者死亡率增加 l多脏器衰竭发生率增高 l上机病人脱机困难 l干扰组织修复，降低伤口愈合能力 l降低免疫功能，抗感染能力下降 n 营养过剩 n加重循环及呼吸系统负担 n脂肪沉积、脂肪肝 n增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担 危重病人能量代谢的特点？ 免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6 神经介质 儿茶酚胺 内分泌介质 糖皮质激素、胰高血糖素 、肾上腺素 适应性代谢改变 营养物异常代谢 n葡萄糖代谢的改变： 胰高血糖素 骨骼肌释放生糖氨基酸 肾上腺素 皮质醇 儿茶酚胺 肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解糖原分解 肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解 胰岛素抵抗 糖原分解 肝糖异生，糖原合成受限 糖原分解 血糖升高， 葡萄糖利用 降低 n蛋白质和氨基酸代谢的变化 正常慢消耗快消耗 分解合成 健康者感染者 细胞内谷氨酰胺变化 ？ 应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡 脂肪细胞合成瘦素 应激 n脂肪代谢的改变 食欲降低 脂肪摄入减少分解激素释放 脂肪分解 脂肪酸 不务正业，去供能、合成炎性介质 必需脂肪酸的缺乏 尤其n-3脂肪酸 免疫功能减退；血小板减少；皮损； 神经系统症状；瘢痕形成 营养状态的评估 n人体测量学（anthrometry） n体重 n体重改变 n体重指数 n皮褶厚度 n上臂围和上臂肌围 n生化及实验室检查 n血清蛋白及前白蛋白 n肌酐身高指数 n肌酐身高比 n免疫功能 1、体重（body weigh） n 实际体重/理想体重 （%） 结结果 体重状况 80%消瘦 8090%偏轻轻 90110%正常 110 120% 超重 120%肥胖 2、体重改变 n体重改变（%）= (通常体重实际体 重) 通常体重100% 时间时间中度体 重丧丧失 重度体 重丧丧失 1周12%2% 1个月5%5% 3个月7.5%7.5% 6个月10%10% 3、体重质量指数 n体重质量指数 BMI （body mass index） 体重（kg）/身高2（ m2） 等级级BMI值值 正常值值18.5BMI25 营营养不 良级级 17.018.4 营营养不 良级级 16.016.9 营营养不 良级级 16 4、皮褶厚度（skinfold thickness） n反映皮下脂肪含量 n三头肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness n测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上 2cm，以皮褶厚度计测量 n参考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%为异常 5、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC） n反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相 关 n上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软 尺测量 n上臂肌围（arm muscle circumference） AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm) AMC参考值：男24.8cm, 女21.0cm, 90%为异 常 1、血浆蛋白 血浆浆蛋白合成部位生物半衰期 白蛋白肝脏脏1820天 转铁转铁 蛋白肝脏脏89天 前白蛋白肝脏脏23天 视视黄醇结结合蛋白肝脏脏12小时时 纤维结纤维结 合蛋白肝脏脏及其他组织组织424小时时 2、肌酐身高指数（CHI） nCreatinine height index：衡量机体蛋白质水 平 n测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均 值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所 得百分比即为CHI n例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs n正常值：CHI90% 3、肌酐身高比（CHR） nCreatinine height rate：衡量机体蛋白质水平 nCHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） n正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm 4、免疫功能评定 n总淋巴细胞计数（TLC） n皮肤迟发超敏反应（SDH） 多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相 关 性较差，目前临床已不多用 营养代谢的基础知识机体能量消耗 的估算 nHarris-Benedict公式 男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kal/d） =655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重；H：身高；A：年龄 1991年,HARRIS和BENEDICT使用间接测热法测量了239例健康人的基 础能量消耗，同时收集测试者的一般指标如性别、年龄、身高等参 数，并用多元回归方法得出了根据性别、年龄、体质量和身高推算 基础(静息)能量消耗的公式，称为HARRIS-BENEDICT公式，简称H-B 公式 营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（/kg.d） n休息状态 25-30Kcal n轻体力活动 30-35Kcal n中体力活动 35-40Kcal n重体力活动 40Kcal n重症病人能量需求 25-45Kcal n体重 按照理想体重和实际体重的均 值计算 重症患者能量需求多少？ Little nutrition is better than none. Little nutrition is better than none. Too much is lethalToo much is lethal！ 营养代谢的基础知识不同营养物质功 能特点 n每克营养物质氧化代谢产生的能量 n碳水化合物： 4.17kcal n蛋白质： 4.4kcal n脂肪： 9.3kcal n不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 n 蛋白质 RQ = 0.8 n 脂肪 RQ = 0.7 n 碳水化合物 RQ = 1.0 热氮比 1959年，Francis Morre提出，为保证输入的 氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即 6.25g蛋白质） ，需要同时提供628kJ（ 150kcal）的热量。 非蛋白热氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：1（g） 重症病人营养支持原则 n 每日能量需要量2545kcal/(kgd)。 n 营养物质产热比： n碳水化合物45%55% n脂肪55%45% n 蛋白质：1.2-1.8g/kg.d n 非蛋白热量/氮为120150kcal1gN 危重病人营养支持原则 n推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要 给予营养支持（C级） n推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） n延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良， 并难以为后期的营养治疗所纠正 n推荐意见：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官 的耐受能力（E级） n在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 n严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高 血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实 施 早期营养治疗缩短住院时间 Nutrition Review 1996,54:111-121 营养支持途径 n肠外营养支持（PN） n肠内营养营养支持（EN） 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN 为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空 肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（ EN） nPN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人 感染的风险比要接受PN者为低 n早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院 时间缩短 营养支持途径选择原则 n推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） n推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营 养（PN，PNEN）。 危重病人能量补充原则 n推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢 状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） n“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的 并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 n营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态 及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 n在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受 到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱 与脏器功能损害 肠外营养支持（PN） 肠外补充的主要营养素 n碳水化合物 n脂肪乳剂 n氨基酸/蛋白质 n水、电解质的补充 n微营养素的补充（维生素与微量元素） 史上最快最全的网络文档批量下载、上 传、处理，尽在： / 必需脂肪酸的缺乏 高血糖症（脂肪肝和免疫功能减低） 代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼 吸负荷/脂肪浸润） 低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 双能源系统的优点 ADVANTAGE OF DOUBLE POWER 高能低容 含水更少 与人体乳糜微粒PG/TG比值相似 与血浆等渗 临床应用范围更广 提供人体所需的必需脂肪酸 30年的临床经验 碳水化合物 n推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 ，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态 进行调整（C级） n降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水 平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 n胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢 紊乱的特点 nPN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及 脏器功能损害的危险 n过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2 的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生 等 脂肪乳剂 n推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根 据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓 慢输注。（B级） n关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南 指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速 输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12 小时 n长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（ MCT/LCT） n高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补 充量应减少 n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用 n研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时 ，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2 ）水平增加 氨基酸/蛋白质 n推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量 一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20- 0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B 级） n高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 氨基酸在营养支持中的应用 蛋白质代谢: n人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) n正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) n心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day 氨基酸在营养支持中的应用 肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激 (正常/基础氮需要) 中度应激 (中等氮增加需要) 严重应激 (高度的氮需要) 0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质 0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质 热氮比 150-190:1 热氮比 150:1 热氮比 120-150:1 水、电解质的补充 n对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡 为第一需要 n营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要 ，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定， 并根据需要予以调整 nCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测 血电解质 n每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯 、钙、镁、磷 维生素与微量元素 n推荐意见: 维生素与微量元素应作为重症病人 营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人 ，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充 量（B级） n可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物 质 n营养液渗透压： 葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L =1400mOsm/L 电解质150mEq/L nPPN可以耐受900mOsm/L渗透压 肠外营养支持途径 n推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨 下静脉置管途径（B级） n营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养 支持的病人，可采取经外周静脉途径 n荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施 行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBI ）和导管细菌定植的发生率明显降低 n导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI 最大的感染源 n穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布 中央和外周静脉营养 CPNPPN 用途全静脉营养静脉补充营养 葡萄糖含量15-25%5-10% 渗透压1300-1800mOsm/L200ml、呕吐 ）的病人，可促胃肠动力药物 n肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 n使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 n在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营 养的耐受 Eg：能全力主要营养参数 能量密度 （ 1kcal/ml） 蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮 制剂蛋白质热量大于20%（16%） 蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白 ） 组成：每 500 ml 溶液 蛋白质 Protein 20g, 脂 肪 Fat 19.5g, 碳水化合物 Carbohydrate 61.5g, 膳食纤维 Fibre 7.5g, 矿物质 Minerals 2.5g, 维生素 Vits 150mg 投给途径 管饲或口服， 规格：500mL (0.75 kCal/mL) 瓶；500mL (1 kCal/mL) 瓶；500mL (1.5 kCal/mL) 瓶；1000mL 袋 第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 输输注速率（ml/h）20304040606080100125 输输注量（ml）50010001500150015001500 输输注时间时间（h）242424181512 休息间间隔（h）6912 瑞高 临床适应症和用法用量 n 预防和纠正低蛋白血症 n 烧伤、严重创伤等应激高代谢疾 病 n 术前和诊断前肠道准备 n 伴有脂肪吸收不良的营养不良病 人 n 伴有肝胆功能异常的内、外科病 人 n 老年病人 20-30 ml/kg/day 市售的肠内营养制剂比较 能量 kcal/1000ml 蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点 瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120 缓释 淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性 高血糖病人 瑞膳食纤维 瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养 瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量 受限的病人 百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸） 能全力 1000 4039123 整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml 能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂 益菲高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病 人 整蛋 益力佳100042.554.485 高纤维 、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血 糖病人 维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂 举例-体重60kg EN计算 nPN：30Kcal*60kg=1800Kcal n根据患者的入量要求、疾病特点、胃肠道 适应情况选择 n如：瑞高 1000ml+瑞能200ml 能全力 1500ml+瑞能200ml 联合营养支持方式 部分肠内和部 分肠外营养（ Partial parenteral nutrition，PPN） EN-PN联合治疗的优点 肠内营养 更经济 维持肠道功能 刺激 GALT 很难达到营养目标 肠外营养 昂贵 可能提高感染率 很容易达到营养目标 营养支持的相关问题 谷氨酰胺 n是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速 生长细胞的能量底物 n对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 n添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病 死率，降低住院费用 n另一些临床研究表明，0.35g/kgd的Gln摄入 可降低感染的发生率 nGln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则， 一般57天 （100ml本品应加入至少500ml载体溶液 ） n推荐意见： 接受肠外营养的重症病人应 早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） n推荐意见： 静脉补充谷氨酰胺有助于降 低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎 和外科大手术后感染性并发症的发生率。 （B级） n推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能 受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可 使其获益。 (C级) 精氨酸 n推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病 人有益。（C级） n参与蛋白质合成 n促进细胞免疫功能（T淋巴细胞）使机体对感染的 抵抗能力提高 n促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种 内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 n对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营 养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低 ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总 氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d n推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不 应添加精氨酸（B级） n多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养 并不能降低重症病人的病死率，而且也不能 降低感染的发生率 n研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精 氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率 n临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的 底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面 具有双刃剑的作用 鱼油 n下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞 噬功能，改善免疫机能 n影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞 因子的产生与释放，有助于维持危重疾病 状态下血流动力学稳定 n推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重 症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼 油。（B级） n添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有 助于改善腹部感染与创伤病人的预后 n但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性 休克等重症病人预后的有力证据。 血糖控制与强化胰岛素治疗 n推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化 胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl， 并应避免低血糖发生。（A级） n在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 n重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量 的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影 响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制 在200g/d n营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动 生长激素 n促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善 氮平衡 n提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间 n促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 nrhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障 功能 n严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死 亡率明显增加 nrhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态 度 n推荐意见：渡过急性应激期的创伤、大手 术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营 养物提供充足的前提下，可使用生长激素 。（C级） n推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严 重应激，不推荐应用生长激素。（B级） 心功能不全 n胃肠道淤血是营养不良的主要原因 n交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且 分解代谢明显大于合成代谢； n肝脏淤血导致白蛋白合成减少 n肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水 平的进一步降低，机体能量储备减少 n慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供