创伤与强迫性重复课件

创伤与强迫性重复 华中科技大学同济医学院附属 精神卫生中心 （武汉市心理医院 ） 童 俊 n一、概念： n心理创伤是种无力感的苦恼。在创伤的瞬间， 受害者被压倒性的力量推至无助的境地。这种 力量来自于自然时，我们说这是灾难；这种力 量来自于人类时，我们称其为暴行。创伤性事 件淹没了常规的让人体验到的诸如控制感、连 接和意义系统。 n1980年，当创伤后应激障碍（PTSD)首次被 引入到诊断手册当中时，美国精神病协会将 创伤性事件描述为“超出常规人类体验的范畴 之外”的事件。遗憾的是，这一定义被证实是 不精确的。强奸、殴打和其它形式的性和家 庭暴力在人类生活中是如此的常见，以至于 我们不能将之描述为是常规体验的范畴之外 。鉴于上世纪在战争中死去的人的数量，军 事创伤也必须被考虑为是人类经历的寻常部 分；只有幸运的人才会认为这是不寻常的。 n创伤性事件之所以是出乎意料之外的，不是因 为他们很少发生，而是因为他们颠覆了人类对 生活的常规适应。与寻常的不幸不同，创伤性 事件通常包含对生命或躯体完整性的威胁，或 者正面遭遇人与人之间的暴力和死亡，并引起 灾难性的反应。根据精神病学基础教程中 的讲述，心理创伤通常的背景是“强烈的恐惧 、无助、失控和被消灭的威胁”这样一类的感 受。 n二、人类的自卫系统： n人类对危险的常规反应是一套复杂而整合的 系统反应，包括躯体和心理。威胁最初是唤 起了交感神经系统，导致处于危险中的人感 到体内一股肾上腺素热，并且立即处于一种 警觉的状态。威胁也通常让人将注意力集中 在即刻的情景中。另外，威胁可能会改变通 常的感觉：处于危险中的人通常会漠视饥饿 、疲劳或痛苦。最后，威胁会引起对于恐惧 和愤怒的强烈感受。这些在唤起、注意力、 感觉和情绪上发生的变化都是正常的、适应 性的反应。它们促使受威胁的人采取必要的 行动，无论是战斗还是逃跑。 n当上述行为没有作用时就会出现创伤性反应 。如人既不能抵抗也不能逃跑，人的自卫系 统就会被颠覆，或产生混乱。应对危险的常 规反应中的每一个成分，如果失去了它的用 途，都会以一种变形的、夸张的形式在危险 过去后很长一段时间仍然长期存在。创伤性 事件在心理唤起、情感、认知和记忆方面会 引起深刻而持续的改变。 n另外，创伤性事件会切断这些正常的、整合的 功能之间的联系。受到创伤的人可能会体验到 强烈的情感，但对创伤性事件的记忆却可能很 模糊，或者也可能会记得事件的每一个细节， 但却没有任何情感。可能会发现自己总是处于 警觉、易激惹的状态中，却不知道为什么。创 伤性症状倾向于与它们的来源没有关系，并以 自己的方式保持下去。 n创伤将通常以整合的形式起作用的自我保护的复杂系 统撕开，这样的破碎我们可以在对创伤后应激障碍的 观察中清楚地看到。强烈的情感反应到创伤性事件都 可以切断记忆、知识和情感之间的正常连接。 n三、创伤后应激障碍的主要症状： n创伤后应激障碍的众多症状可以被分为三类。我们称 之为“高唤起”、“闯入性”和“压缩”。高唤起反映了对危 险持续地准备；闯入性反映了创伤时刻留下的永久的 印象；压缩反映了投降者麻木的反应。 、高唤起 n在创伤性经历之后，人类的自我保持系统 似乎进入到永久的警觉当中，就像危险随 时可能会回来。生理上的唤起持续不减。 在这样高唤起的状态中，这也是创伤后应 激障碍的首要症状，受创伤的人很容易受 惊，对微小的刺激也会出现激惹反应，睡 眠质量非常差。 n卡迪纳认为“创伤性神经症的核心是躯 体性神经症。”他相信在第一次世界大战后 的退伍军人中观察到的很多症状震惊 反应、高警觉、警戒危险随时可能回来、 噩梦和心身不适都可以被理解是自主 神经系统持续唤起所引起的。他也将受创 伤者的易激惹和暴发的攻击性行为解释为 被撕碎的对压倒性危险的“战斗或逃跑”反 应，这些碎片被杂乱地混在一起。 n很多相似的研究显示创伤后应激障碍的心 理生理改变是广泛而持久的。病人常常遭 受到广泛性焦虑症状和特定恐惧的联合折 磨。他们没有正常的警觉或放松“基线”水 平。相反，他们唤起的基线升高了：他们 的躯体总是警戒着危险。他们对意料之外 的刺激也会表现出极端的震惊反应，对与 创伤性事件相关的特定刺激也会表现出强 烈的反应。 n我们也看到受创伤的人似乎不能“不理会”重 复的刺激，而其他人对此只会感到厌烦；受 创伤的人对每一次重复都会表现得好像这又 是一次新的、危险的、令人震惊的刺激。唤 起升高在睡眠和醒觉的时候都同样存在，这 导致了各种各样的睡眠问题。有创伤后应激 障碍的人要更长的时间才能入睡，对噪音更 加敏感，夜间比普通人醒来的次数更多。因 此创伤性事件似乎会重新调理人类的神经系 统。 、闯入性 n在危险过去很长时间以后，受创伤的人会 重新体验此事件，就像它在现在仍然还在 持续发生。他们不能恢复他们正常的生活 过程，因为创伤会不断地打断他们的生活 。就像时间就停在了创伤那一刻。创伤的 时刻以一种异常的记忆形式被编码，以醒 觉时的闪回和睡眠时的噩梦两种形式自发 的进入到意识当中。 n微小的、似乎极不重要的残余物也会引起这 些回忆，而这些回忆会带着对原始事件的强 烈情感生动地重现。因此，即使是正常、安 全的环境也暗藏杀机，因为幸存者永远也不 能保证不会遇到创伤的任何残余物。 n病人固着在创伤当中. 创伤性噩梦可以数年 以来没有变化的重复出现，他描述将这样保 持不变的梦描述为“我们在这一疾病中所遭 遇到的最主要的特征之一，同时也是最难以 理解的现象之一。” n创伤性记忆有很多不寻常的本质。它们不像成 年人常规的记忆以一种语言化的、线条化叙述 的方式来编码，这样的记忆会融入到持续的生 活当中。让内解释了这其中的不同： n正常的记忆像所有的生理现象一样，是一个 行动；关键的它是讲述一个故事的行动一个 没有得到彻底清算的情景起到我们成功地达 到，不只是通过我们的行为来完成对外的反应， 还有对内的反应，通过我们对自己所使用的语言 ，通过对他人或自己的事件的组织，通过将这些 事件放到合适的位置上，作为我们个人生活一段 篇章那么严格地说，一个对所发生的事情有 着固定观念的人不能说他拥有一段“记忆” 我们只是为了方便才将之称为“创伤性记忆”。 n创伤性记忆缺乏语言的叙述和背景；或者它 们是以生动的感觉和形象的形式来编码。罗 伯特杰伊力富顿（Robert Jay Lifton）研究 了广岛、民间灾难和战争的幸存者，他将创 伤性记忆描述为“永久的形象”或“死亡铭记”。 通常一个特定的形象系列会让一段经历具体 化，以力富顿称为的“终极惊恐”的形式。对破 碎的感觉、没有背景的形象的强烈聚集给了 创伤性记忆一个加强的现实。创伤性记忆被 形象的、躯体的感觉所占据，没有语言的叙 述，这很像儿童的记忆。 n创伤性记忆的这些不寻常的特征可能是基于 中枢神经系统中发生的变化。一系列动物实 验显示当循环系统中出现较高水平的肾上腺 素和其它应激激素时，记忆的轨迹会被深深 地铬记。相同的创伤性记忆铬刻也可能在人 类身上发生。精神病学家贝塞尔凡德科尔 克（Bessel var der Kolk）推测在交感神经系 统被高度唤起的状态中，记忆的语言编码受 到抑制，中枢神经系统重新开始应用记忆的 感觉和符号形式，而这种记忆形式在生命的 早期是主要的。 v神经科学的研究表明，创伤记忆带着强烈 的负性情感片断，储留、堵滞在杏仁核内 （右侧脑岛），不能正常地上传到负责记 忆整合的海马，并进一步处理到皮质，因 而，它会如一个深藏在体内的发炎的脓肿 一样，不断地影响着机体。 n创伤性的梦和普通的梦也不一样。在形式上 ，这些梦和醒觉时所感到的创伤性记忆有很 多相似的、不寻常的特征。这通常包括创伤 性事件在形式上变得破碎，几乎或根本没有 想象的加工。受到创伤的人不仅在他们的思 想和梦中再现创伤的时刻，也同样会在行动 中再现。创伤性情景的再现在儿童重复的游 戏中最明显。 、闯入性与强迫性重复 n泰尔对正常的游戏和被创伤的孩子所做的“ 禁忌游戏”进行了区别：“儿童的日常游戏 是自由和容易的。它充满阳光，而有创 伤的孩子的游戏则是严酷而单调的如果 游戏是受到创伤的启发，那么游戏不旦开始 便无法轻易停下来，而且随着时间的推移也 不会有多少改变。与正常儿童的游戏相反， 有创伤的游戏总是强迫性重复创伤后游 戏是如此的忠实于原始事件，以至于你看了 后，不需要其它什么线索你就能够猜测创伤 的内容。” n无论是以忠于原始事件的方式还是以扭曲的方 式，成人和儿童常常感到被驱使着再创造恐怖 的时刻。有时人们会带着改变危险性结果的想 象来重现创作性时刻。在他们想要抹去创伤性 时刻的尝试中，幸存者可能会让自己处于可能 会受到进一步伤害的位置上。更常见的是，受 到创伤的人发现自己会在扭曲的形式重现创伤 情景的某个方面，而当时却完全没有意识到自 己在做什么。不是所有的重现都是危险的。事 实上，某一些是适应性的。幸存者可能会找到 一种方法将再现的体验以包容的，甚至是有社 交用途的方式整合到自己的生活中。 n重现有某些不寻常之处。即使是出自意识层 面的选择，重现仍让人有一种不由自主的感 觉。即使并不危险，它仍然有一种驱使的、 坚决的本质。弗洛伊德将之命名为创伤性体 验的重复闯入“强迫性重复”。他最初将之概 念化为尝试想要掌握创伤性事件。但是这一 解释并不能让他满意。在某种程度上，这没 有抓住他提出的重现的“邪恶的”本质。因为 强迫性重复似乎不服从所有意识层面的意图 ，而且如此坚决的拒绝改变。弗洛伊德非常 失望，没有找到一个适应的、肯定生活的解 释；但是他却受到启发提出了“死亡本能”的 概念。 n大多数理论家都会拒绝这种解释，对弗洛伊 德最初的阐述也是这样。他们推测创伤性体 验重复地再现必然代表了为痊愈所做出的自 发的、不成功的尝试。让内提出了人有“同化 ”和“清算”创伤性体验的需要，而当这件事完 成的时候，也会产生“胜利”的感觉。 n受到创伤的人“持续地面对着困难的情景，他 在这样的情景中没有起到令人满意的作用， 而他对这个情景的适应也并不完美，因此他 一直在努力适应。” n更近代的理论家将闯入现象包括再现概念化 为自发的、想要整合创伤性事件的尝试。精 神病学家玛迪霍洛维兹（Mardi Horowitz） 假定了一个“完结原则”，在其中“总结了人类 思想中处理新信息的本能，使得这些新信息 能够适应自体和世界的规划”。根据定义，创 伤毁坏了这些“内在规划”。 霍洛维兹认为未 被同化的创伤性体验被储存在一种特殊的“活 跃记忆”中，这种记忆有“一种本能的倾向要 重复所记忆的内容”。只有当幸存者为理解所 发生的事情发展出新的精神“规划”，创伤才 能得到解决。 闯入性与强迫性重复 n精神分析师保罗拉塞尔（Paul Russell）将创 伤的情感体验，而不是创伤的认知体验，概 念化为强迫性重复的驱使力量。被重现的是“ 人为了修复伤害而需要得到感受的内容”。他 将强迫性重复看作是再现和掌握创伤时刻压 倒性感受的尝试。主要的、未得到解决的感 受可能是恐怖、无助的愤怒、或者只是面对 生存危险时简单而未分化的“肾上腺素冲击” 。 n再现一段创伤可能提供了一个重新掌握的机 会，但大多数幸存者在意识层面并没有寻求 或期待这样的机会。他们在更多时候很恐惧 这一机会。无论以闯入性记忆的形式，还是 以梦或行动的形式来再现创伤性体验，幸存 者都会带有原始事件所引起强烈情感，幸存 者持续的受到恐怖和愤怒的袭击。这些情感 在本质上与最初的恐怖和愤怒不同，这些情 感在最初情感体验的范围之外，而且他们淹 没了承担感受的原始能力。 n因为再现创伤性体验引起了这样强烈的情感 痛苦，受到创伤的人要拼命地远离它。为了 避开闯入性症状所做的努力，虽然其意图是 为了自卫，但这也进一步恶化了创伤后的症 状，因为为避免创伤所做的尝试在太多时候 导致了意识缩窄，退缩，不与人接触，以及 贫穷的生活。 、压缩 n当一个人完全没有力量，而任何形式的抵抗 都无效的时候，会进入到投降的状态中。自 体防御系统完全关闭。无助的人不是通过在 真实的世界采取实际行动来逃离自己的处境 ，而是通过改变自己的意识状态。在动物身 上也能看到相似的状态，当它们受到攻击的 时候，有时候他们会“冻结”。这是被猎食者 抓捕的猎物或在战斗中失败者的反应。 n这些意识的改变是压缩或麻木的核心，创伤 后应激障碍的第三主要症状。某些无法逃脱 的危险情景不仅会引起恐怖和愤怒，而且很 矛盾的是，也会引起疏离的平静状态，在这 种状态中恐怖、愤怒和痛苦结束了。事件在 意识中仍然存在，但是这些事件好像和它们 通常的意义失去了连接。感觉可能会是麻木 或扭曲的，部分感觉缺失或丧失了特定的感 觉。 n时间感可能会改变，通常还伴有慢动作的感 觉，而体验可能会丧失其通常的现实本质。 其中的人可能会感到事件不是对自己发生的 ，好像自己在自己的身体外面看着这些事情 ，好像所有的事情只是一场噩梦，而自己很 快会醒过来。这些感觉的改变伴随着冷漠、 情感疏离或深刻被动的感受，在这种状态下 人会放弃自己所有的主动性和斗争。这一意 识的改变可能会被认为是自然的恩赐之一， 作为在面对无法忍受的痛苦时的保护。 治疗: 急性灾难性事件的心理危机干预：危机干预者的角 色根据创伤发生后的时间，危机干预者所扮演的 角色不同 在创伤刚刚发生后: 细心的父母 在创伤发生12天后: 耐心的教师 在创伤发生12周后: 心理治疗师 在创伤发生12月后: 心理治疗师 n.第一阶段细心的父母 .当事人所处的状态：情绪惊恐不安； 生活混乱无序； 行为反应是本能的、原始的； 分离状态/麻木/迟钝。 .应该做的事情：提供简单而贴心的照顾； 将当事人带出混乱状态，进入有规律的稳定状态； 营造温暖、安全的氛围，如“我在这里，我可以帮 助你”； 交谈的语言要简单、清晰、温和的目光接触、； 提供实际的帮助，如食物、住房、保暖、给亲友打 电话、护送当事人回家、整理散失的财物。 n.最不该做的事情： n将事件大事化小； 责备当事人； 开愚蠢的玩笑； 打探内幕/内情； 不恰当的猜测； 遗忘或不重视此事。 .第一阶段的角色与任务：保护与支持当事人； 提供道义上的赞同； 积极有效的支持系统； 提供有关创伤反应的心理教育； 持续的重视此事； 协同警方、安全部门、保险机构、媒体帮助当事人 ； n告诉当事人所发生的事情； n 提供情感支持； n 处理可能发生的睡眠问题、闯入性回忆等 问题； n 计划下一步的干预与处理。 提供有关创伤后创伤反应的心理教育； n.第二阶段耐心的教师 .前期准备条件：相对稳定的情绪状态； 充足的食物、饮水； 安全的住所； 创伤复原水平相似的当事人。 .集体心理教育：创伤复原； 安静、没有打扰的环境里，有足够的时间，当事 人参加； 组成互相支持、有凝聚力的团体，分享创伤中的 体验； 团体成员共同完成整个创伤性故事，以达到互相 帮助； 利用团体故事进行心理教育； 准备应付来自家人、朋友、陌生人的反应：责备 当事人、 开愚蠢的玩笑、打探内幕、回避当事人 等等。 n.心理教育的主题： 人类对创伤的幸存反应： 战斗（fight）-个体处于强者地位 的反应； 逃跑（flight）-个体动作快； 冻结（freeze）-个体处于弱者地 位而采取完全静止状态； 投降（submission）-个体处于装 死状态，这是最后的保全策略； 创伤的复原过程： 惊 恐 fright 侵入性画面声音气味 intrusive images /sounds /smells 恶 梦 nightmares 睡眠障碍 sleeping problems 重复出现的思维recuming thoughts 注意力不集中 concentration problems 惊跳反应 startle responses 过度警觉 hyperviglance 不信任他人 distrust 焦 虑 anxiety 模仿行为 imitation 愤 怒 anger 罪恶感 feelings of guilt 自 责 self blame 脆 弱 vulnerabili